25.9.2004 Dýchání je základní životní funkcí. Proto je pocit nedostatku vzduchu nebo pocit obtížné ventilace vnímán velmi intenzivně a má velký afektivní náboj - dušnost budí strach a obavu z konce vlastního života, proto se současně aktivuje sympatický systém a průvodní tachykardie, která situaci ještě zhoršuje.
Dušnost je subjektivně vnímaný diskomfort, který není přesně měřitelný a často je u starších lidí vnímán jako přirozený projev stárnutí, který je nenutí vyhledat lékařskou pomoc. Dále existuje tzv. přiměřená (fyziologická) zadýchanost, vyskytující se u zdravých jedinců po námaze.
Přesto, že dušnost je subjektivní fenomén, nikoliv objektivní příznak nemoci, musíme podrobným rozborem anamnézy dojít k určitým závěrům ohledně vyvolávajícího faktoru, frekvence a intenzity obtíží.
Dušnost je přitom jednou z nejobvyklejších obtíží, se kterou nemocný přichází do ordinace praktického lékaře. Statistiky uvádějí, že u 6 - 25 % případů, které lékař řeší v době ordinace, je vedoucím příznakem onemocnění dušnost. Na dušnost si častěji stěžují muži než ženy, protože choroby, které jsou nejčastější příčinou dušnosti, se u mužů vyskytují častěji (ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční plicní nemoc).

Patofyziologie dušnosti

Dušnost je komplexní pocit, v jehož genezi se nejčastěji kombinuje více dějů. Nejběžnějšími mechanismy jejího vzniku jsou obstrukce dýchacích cest nebo snížená plicní poddajnost, porucha výměny plynů na úrovni plicní membrány, snížená vazebná kapacita hemoglobinu pro kyslík, snížené absolutní množství hemoglobinu, abnormální stimuly centra respirace (snížené pH, zvýšení pCO2), nadměrná stimulace ventilace v oblasti CNS - kmenové léze, psychogenně podmíněná dušnost, poškození mechaniky dýchání při překážkách v dýchacím stromu, při onemocněních skeletu nebo slabosti dýchacích svalů.

Vyšetření nemocných s dušností

Příznaky, anamnéza
Vzhledem k tomu, že akutně vzniklá, klidová dušnost vede téměř vždy k přivolání rychlé lékařské pomoci - nejde o situaci, se kterou by nemocný mohl vyčkávat na pohotovostní službu, nebo dokonce čekat na ordinační hodiny svého lékaře - je mnohem běžnější, že vznik námahové dušnosti, popřípadě zhoršení chronické námahové dušnosti řeší praktický lékař (tab.1).

Tab. 1. Příčiny dušnosti na základě rychlosti jejího vzniku

Akutně vzniklá dušnost	Chronická dušnost
akutní obstrukce dýchacích cest	chronická obstrukční plicní nemoc
pneumonie	městnavá srdeční slabost
plicní embolizace	pleurální výpotek
akutní infarkt myokardu	intersticiální plicní procesy
ruptura šlašinek mitrální chopně	anémie, renální selhání
pneumothorax	primární, sekundární nádory plicní
defekt komorového septa	psychogenně podmíněná dušnost
syndrom akutní dechové tísně	neuromuskulární dysfunkce
(ARDS)

Akutně dušný pacient má obvykle jeden nebo více následujících projevů:

- hypotenzi,
- změnu psychiky,
- arytmii,
- stridor a poruchu výdechu,
- současně většinou tachypnoe,
- cyanózu a prokazatelně sníženou saturaci krve kyslíkem (projevy asfyxie).

U dětí je nejběžnější příčinou akutně vzniklé dušnosti obstrukce horních cest dýchacích (vdechnutí cizího tělesa) nebo edém v oblasti krku při akutních zánětlivých procesech, dále plicní infekce nebo astmatický záchvat.

Podstatou anamnézy je rozlišení, zda dušnost je navozena námahou, nebo je přítomna v klidu. Kvantifikaci námahové dušnosti provádíme specifikací počtu metrů nebo pater, jež je nemocný schopen ještě absolvovat, popřípadě při jakém typu činnosti je již zadýchán (chůze, osobní hygiena apod.). Kvantifikace dušnosti u kardiaků je běžně stanovována systémem NYHA (klasifikace I - IV vypracovaná společností New York Heart Association). Dále užíváme pojmů ortopnoe (dušnost přicházející po položení a zmírněná sedem, stojem nebo podložením hlavy a trupu), noční dušnost, záchvatovitá dušnost (vteřiny až minuty trvající) a ponámahová dušnost (s přerušením činnosti nikoliv ustupující, nýbrž narůstající). Při specifikaci typu a míry dušnosti jsou důležité tyto otázky, které nemocnému klademe:
Kdy, kde a za jakých okolností jste byl dušný?
Které okolnosti dušnost vyvolávají nebo zhoršují?
Souvisí vždy dušnost s tělesnou aktivitou?
Je dušnost maximální na vrcholu zátěže, nebo až po jejím ukončení (námahové astma)?
Je dušnost nezávislá na tělesném zatížení?
Jde o chvilkový stav, nebo jde o trvalý pocit dušnosti?
Jak se vám dýchá po ulehnutí na lůžko? Podkládáte si nově na noc více polštářů? Chodíte v noci vícekrát močit?

V anamnéze, kromě podrobností týkajících se vlastní dušnosti, vyhodnocujeme další průvodní příznaky, které se mohou s dušností pojit (subjektivní i objektivní):
- kašel (provází většinu plicních onemocnění, srdeční selhání);
- cyanóza (centrálního typu - modravé zbarvení kůže a viditelných sliznic vznikající při zvýšeném obsahu redukovaného hemoglobinu v arteriální krvi);
- horečka (svědčí pro akutní infekční etiologii, nicméně subfebrilie může být přítomna u maligních plicních onemocnění nebo plicní embolizace);
- bolesti na hrudníku (při pneumothoraxu, akutním infarktu myokardu, plicní embolii, nádorech), popřípadě se může jednat o bolest závislou na dýchacích pohybech (pleurální dráždění);
- tachykardie (průvodní jev srdečního selhání, trombembolické nemoci);
- zhoršení celkového stavu svědčí pro chronické procesy (nespecifické plicní záněty, tuberkulóza, pleurální výpotky, nádory)
- bledost pokožky při anémii (při anémii nevzniká cyanóza!);
- svalová slabost (pozdní příznak např. muskulární dystrofie);
- poruchy stavby hrudníku (Bechtěrevova nemoc, kyfoskolióza)
- extrémní obezita, těhotenství

Fyzikální nález
Ve fyzikálním nálezu (tab. 2) je důležitá poloha nemocného, jeho celkový stav, počet dechů v minutě, tepová frekvence, tělesná teplota, krevní tlak, přítomnost stridoru (charakteristický pro obstrukci horních cest dýchacích), cyanózy, velikost náplně krčních žil při sklonu hrudníku 45° (zvýšení u těžké CHOPN, městnavé srdeční slabosti a srdeční tamponády), tvar hrudníku (soudkovitý při chronické obstrukční plicní nemoci, kyfoskolióza a jiné abnormity hrudního koše a páteře), jednostranně hypersonorní poklep při pneumothoraxu, symetrie sklípkového dýchání a výskyt vedlejších plicních fenoménů (pískoty a vrzoty jako typické projevy obstrukce, lokalizované chrůpky při plicní infiltraci, bilaterální chropy při srdečním selhání), poklepové ztemnění v přítomnosti pleurálního výpotku. Na srdci si všímáme zvedavého úderu hrotu srdečního a jeho lateralizace, přítomnosti arytmií (brady-, tachyarytmie), paradoxního pulsu, trojdobého rytmu - cvalu při srdečním selhání, šelestů, oslabených srdečních ozev u perikardiálního výpotku, akcentace II. ozvy na srdeční bázi při plicní hypertenzi, dále hepatomegalie, hepatojugulárního refluxu (městnavá srdeční slabost) a otoků končetin (symetrických u srdečního selhání, jednostranného u flebotrombózy).

Tab. 2. Fyzikální nálezy v diagnostice příčin akutní dušnosti

Fyzikální nálezy	Možná diagnóza
pískoty, pulsus paradoxus, zapojení pomocných dýchacích svalů	asthma bronchiale, CHOPN
soudkovitý hrudník, pískoty-vrzoty, prodloužené exspirium, oslabené dýchání	exacerbace CHOPN
horečka, chrůpky, zvýšený fremitus pectoralis	pneumonie
edémy, zvýšená náplň krčních žil, přídatné ozvy (S3 nebo S4), hepatojugulární reflux, šelesty, chrůpky, event. pískoty	městnavá srdeční slabost, plicní edém
pleurální třecí šelest, edém dolní končetiny, hypotenze, tachykardie	plicní embolizace
neslyšné dýchání, zvýšená rezonance	pneumothorax
stridor, pískoty, horečka	epiglottitis

Laboratorní vyšetření
Základem laboratorního vyšetření je vyšetření krevních plynů v klidu (oxymetrie), případně po zátěži, stanovení hodnot srdečních enzymů, sedimentace erytrocytů, příp. C-reaktivního proteinu, vyšetření krevního obrazu, stanovení D-dimerů, parametrů acidobazické rovnováhy. Perspektivně bude rutinním vyšetřením pro potvrzení kardiální etiologie dušnosti stanovení natriuretického peptidu typu B - BNP (negativní výsledek vylučuje v etiologii dušnosti srdeční selhání, podobně jako negativní test na D-dimery vylučuje možnost trombembolické příhody).

Pomocné metody
Z pomocných vyšetřovacích metod se při pátrání po příčině dušnosti neobejdeme bez stanovení PEF (peak expiratory flow) - nejrychleji pomocí tzv. bedside flowmetru, rtg hrudníku (pátráme po kardiomegalii, infiltrátech, hyperinflaci plic, výpotcích, venostáze), EKG (zejména jde o arytmie, tvar vlny P, nově vzniklé blokády ramének, deprese či elevace úseku ST), v případě nejasností doplňujeme ventilačně-perfúzní scan a duplexní sonografii žil dolních končetin (kompresní sonografie - nemožnost komprese dilatované vény vyplněné trombem), spirometrie s určením typu poruchy (obstrukční, restrikční). Při podezření na kardiální původ nemoci jsou vhodné další informace získané provedením echokardiografie (zvětšení srdečních oddílů, lokalizované nebo difúzní poruchy kinetiky levé komory, chlopenní vady, septální defekty, perikardiální výpotek), zátěžové elektrokardiografie (pozitivita testu s EKG depresemi úseku ST, kdy námahová dušnost může být ekvivalentem stenokardie). U plicních abnormit doplňujeme nejčastěji bronchoskopii. Často se neobejdeme bez CT hrudníku, event. magnetické rezonance.

Diferenciální diagnostika dušnosti
Nejčastějšími příčinami dušnosti jsou:
- chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN),
- srdeční nedostatečnost,
- asthma bronchiale,
- plicní embolizace,
- intersticiální plicní nemoc.
Náhlá dušnost vzniká u plicní embolizace a pneumothoraxu. Postupně se horšící dušnost je typická pro srdeční insuficienci nebo bronchiální astma. Platí dále, že u chronických plicních nemocí je dušnost relativně pozdním příznakem, naopak u srdečních onemocnění je námahová dušnost příznakem časným. Dušnost může vznikat i na podkladě acidózy, anémie nebo otravy. U dětí je nejčastější příčinou dušnosti edém v oblasti krku při akutních zánětlivých procesech a vdechnutí cizího tělesa.

Na základě jednotlivých systémů a etáží lze rozdělit příčiny dušnosti takto:
Onemocnění horních cest dýchacích
- aspirace,
- útlak zvětšenou štítnou žlázou,
- obrna n. recurrens,
- edém glottis,
- stenóza trachey.

Plicní onemocnění
- asthma bronchiale,
- chronická obstrukční plicní nemoc,
- emfyzém,
- plicní zánět (pneumonie, pleuropneumonie),
- plicní fibróza,
- karcinom plic,
- pneumothorax, atelektáza.

Onemocnění plicních cév
- akutní plicní embolizace/sukcesivní plicní embolizace,
- plicní hypertenze (primární, sekundární).

Onemocnění pleury
- pleurální výpotek (etiologie zánětlivé, nádorové, hemothorax).

Srdeční onemocnění
- levostranná srdeční nedostatečnost při pokročilé chlopenní vadě, při dysfunkci levé komory srdeční nejčastěji na podkladě ischemické choroby srdeční, myokarditidy, kardiomyopatie,
- perikardiální výpotek (zánětlivé etiologie, postperikardiotomický syndrom, nádorové etiologie, hypothyreóza).

Neuromuskulární onemocnění
- výrazná kyfoskolióza,
- ankylozující spondylitis (Bechtěrevova nemoc),
- trauma hrudníku.

Metabolicky podmíněná dušnost
- metabolická acidóza (diabetická ketoacidóza, acidóza u renálního selhání).

Psychogenně podmíněná dušnost (panické stavy, hyperventilace, bolest, úzkost) má typický obraz vzdychavého dýchání, často se vyskytujícího u emočně labilních jedinců. Při hyperventilaci nastává respirační alkalóza (hypokapnie) s tetanií a cerebrální ischémií. Diagnózu psychogenní dušnosti lze však stanovit až po vyloučení organických příčin (takto by mohly být nesprávně diagnostikovány např. mladší ženy s plicní fibrózou).

Léčba

Akutní dušnost vyžaduje emergentní přístup: podání kyslíku, zvážení intubace, zavedení nitrožilní kanyly, podání tekutin, při podezření na tenzní pneumothorax thorakocentézu jehlou, podání bronchodilatancií v případě pravděpodobné obstrukční plicní nemoci, aplikaci furosemidu v případě suspektního plicního edému, při podezření na infarkt myokardu podáme kyselinu acetylsalicylovou venózně, rychle působící nitrát, analgetika při bolesti, popř. beta-blokátor při tachyarytmii. Při výrazném podezření na plicní embolizaci (bolest a edém končetiny) podáváme nitrožilně bolus heparinu.

Dušnost je nejobvyklejším symptomem řady chorob, zejména ve stáří. Nelze ji přičítat pouze procesu stárnutí jako takovému. Může mít řadu příčin, po kterých je nutno pátrat, přičemž nejobvyklejšími jsou dušnost respirační a kardiální. V tomto článku se proto zaměřujeme hlavně na diferenciální diagnostiku dyspnoe; nelze podrobně rozebrat veškeré modality léčby jednotlivých typů dušnosti. Mezi obecné strategie patří snížení tělesné námahy, podání kyslíku, v případě akutní těžké dušnosti uvážené podání morfinu a jiných opioidů (zejména u kardiaků s plicním edémem a onkologických nemocných v terminální fázi choroby). Jinak léčíme dle odhalené příčiny nedostatku dechu - bronchospasmus ovlivňujeme kortikoidy a beta2-adrenergními agonisty, exacerbaci CHOPN léčíme antibiotiky, mukolytiky, beta2-adrenergními agonisty a xantiny (teofyliny, aminofyliny), diuretiky zasahujeme v případě plicní kongesce a navazujeme dalšími postupy obvyklými v léčbě srdečního selhání (např. inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu apod.), dušnost při pleurálních nebo perikardiálních výpotcích korigujeme punkcí, při plicní embolizaci hemodynamicky nealterující léčíme antikoagulancii, psychogenně podmíněnou dušnost ovlivňujeme anxiolytiky atd.


Závěr


Dušnost je natolik subjektivně nepříjemně vnímaný a závažný symptom, že lékař musí vždy provést základní škálu vyšetření, která vede k diagnóze a adekvátní léčbě. Někdy je to záležitost snadná, jindy jde o dlouhý proces hledání.


Literatura


1. Scano G, Ambrosino N. Pathophysiology of dyspnea. Lung 2002;180:131-148.
2. Rao AB, Gray D. Breathlessness in hospitalised adult patients. Postgrad Med J 2003;79:681-685.
3. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. American Family Pphysician 2003;68:1803 -1808.
4. Malas O, Caglayan B, Fidan A, et al. Cardiac or pulmonary dyspnea in patients admitted to the emergency department. Respir Med 2003;97:1277-1281.
5. Thomas JR, von Gunten CF. Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 2002;3:223-228.
6. Yernault JC. Dyspnoea in the elderly: a clinical approach to diagnosis. Drugs Aging 2001;18:177-187.
6. Klabusay L. Vybrané kapitoly z diferenciální diagnostiky vnitřních chorob. Praha: Avicenum, 1990:50-57.
6. Vondra V. Možnosti terapie chronické obstrukční plicní nemoci. MediNews 2004;1:34-37.