29.12.2003 Je tu opět podzim, který mimo jiné představuje pro praktické lékaře období zvýšeného výskytu zejména chřipky a akutních respiračních infekcí. Není také pochopitelně možné vyloučit výskyt obávaných epidemií chřipky, tedy přeplněné čekárny, nárůst návštěv u pacientů, kteří se ke svému lékaři nemohou dostat, výskyt komplikací, časté pracovní neschopnosti atd. Pandemie nás - a tedy i velkou část světa - snad zatím ještě nepostihne.

Úvodem předkládám dekurs pacientky:

Paní D. K., nar. 1965, pracuje jako ošetřovatelka v Léčebně pro dlouhodobě nemocné.

Nynější onemocnění: 3. den se necítí dobře, celková nevůle, od večera bolesti hlavy, bolest svalů, teplota do 37,5 °C. Po ústupu prvních příznaků dnes ráno opět schvácená, zpocená, teplota 38,8 °C, začíná suše dráždivě pokašlávat, škrábání v nosohltanu a bolest trachey. Návštěva u lékaře, kde byla diagnostikována chřipka (dg. rovněž potvrzuje doba vyššího výskytu onemocnění v době návštěvy lékaře).

Objektivní nález: Hrdlo silně zarudlé, uzliny na krku nezvětšeny. Hlava výstupy trigeminu I. a II. větve nebolestivé. Plíce: poslechově nález fyziologický, Srdce: akce je pravidelná, Puls 90/min, ozvy ohraničené. Krevní tlak 110/70. Břicho: bez patologického nálezu. Dolní končetiny: zvýšená kresba žilní, oj. metličky, bez otoků, bez známek zánětu. Vzhledem ke zhoršení stavu ordinován klid na lůžku, dostatek teplých tekutin, sledovat teplotu. Paralen, při teplotě vyšší než 38,8 °C zábaly, expectorancia - Mucosolvan, na noc Prothazin, dekongesční kapky do nosu - magistraliter.

Diagnózu chřipky podporuje onemocnění v době chřipkové epidemie, zvýšení teploty a zhoršení stavu jsou podezřelé z komplikací. Kontrola za 5 dní, při zhoršení ihned.
Kontrola 4. den: Trvají zvýšené teploty, max. kolem 37,7 °C při užívání antipyretik, bolesti za očními bulby, bolest hlavy lokalizována do oblasti čela a do zátylku, nosní hlen hustý, zelené barvy, nitky krve. Bolest hlavy se horší předklonem, palpačně citlivé výstupy trigeminu I. a II. větev, maximálně však I. Druhá větev bolestivější vlevo. Otoskopicky zevní zvukovody bez patologického nálezu, bubínky šedé bez reflexů, oboustranně vpáčené.
Ostatní nález jako při prvním vyšetření.
FW: 25/40, CRP: 50,3 (norma do 10), KO + diff. v normě, moč klintec norma.

Diagnóza: Pansinusititis H. influenzae (očkována proti chřipce nebyla, nastoupila na uvedené pracoviště až po době očkování). Vzhledem k obtížím odebraná citlivost - výtěry z krku a nosu. Pro předpokládanou bakteriální komplikaci nasazen Zinnat 500 mg denně na 10 dní, pacientka odeslána na ORL vyšetření. Klinické vyšetření odpovídá naší diagnóze.

Po dobrání antibiotika, léčbě Pamyconem a magistraliter kapkami, po čištění dutiny maxilární čelní vlevo úleva. Normalizace nálezu.

Proč píše o chřipce praktický lékař? Je to logické - praktický lékař je první, s kým se pacient setkává, první stanovuje diagnózu, sleduje klinický obraz, léčí či léčení zahajuje, a také diagnostikuje komplikace základního onemocnění.
Provádí ale také patřičná preventivní a profylaktická opatření. Může podat obraz onemocnění tak, jak se s ním ve své praxi setkává, podělit se popřípadě o své diagnostické a léčebné zkušenosti, o zkušenosti s postupem a léčbou komplikací chřipky, dále o zkušenosti z ovlivňování zdravotního stavu obyvatelstva, o něž pečuje - tedy v oblasti edukace a prevence. Samozřejmě není možné tvrdit, že je to on, kdo je nejkompetentnější hovořit a psát o chřipce, resp. i o respiračních virózách, ale na druhé straně, jak již bylo poznamenáno, je první, kdo diagnostikuje, a první, kdo zahajuje léčbu těchto onemocnění a většinou ji i dovede k úspěšnému konci.
Chřipka je virové onemocnění, které způsobuje časté epidemie, bohužel i pandemie, známé z historie svým průběhem a vysokou úmrtností obyvatelstva.
Původcem je virus chřipky. Dva typy, A a B, jsou z rodu Influaenza virus, samostatným rodem je virus chřipky C. Řadí se všechny do čeledi virů Orthomyxoviridiae.
Než se objeví obvyklý zimní zvýšený výskyt onemocnění či epidemie, je čas na očkování. Od roku 1948 existuje tzv. surveillance (z angl. ?dozor?) WHO, kde se monitoruje původce posledního chřipkového výskytu v různých zemích. Dle zjištěných virů jsou vyráběny pro následující rok aktuální vakcíny. V dalším roce jsou viry chřipky u probíhajících chřipkových onemocnění sledovány znovu.

Protiepidemická opatření

Očkování jako významné profylaktické opatření, bývá samo o sobě obsahem mnohých článků a publikací. Přesto si zaslouží zmínku i v tomto sdělení jako nezbytný profylaktický výkon, kterým by vlastně praktický lékař měl začínat u svých pacientů jako jedním z účinných protiepidemických opatření. Ze zkušeností víme, že u proočkovaných jedinců buď chřipka nepropukne vůbec, nebo má výrazně lehčí průběh, většinou zcela bez komplikací.

1. Vakcinace

Vakcinace se provádí nejlépe v kombinaci s chemoprofylaxí. Prvořadé je očkování občanů. Očkování není povinné, ale je doporučováno, a většinou si je hradí sám pacient. Z obyvatelstva jsou však vyčleněny některé skupiny, kde prevence výskytu chřipky, a tedy očkování, je nanejvýš potřebná.
Dle stupně ?potřebnosti? očkování proti chřipce je možno rozdělit občany do tří skupin.

Skupina I

- pacienti starší 65 let, u kterých je vhodné podávat současně i pneumokokovou vakcínu;
- zdravotničtí pracovníci v ambulancích s denním počtem pacientů s chřipkou vyšším než 30 (platí pro pandemie), dále pracovníci v domovech důchodců, v penzionech s pečovatelskou službou, léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN) a ve velkých nemocnicích;
- pacienti z LDN, domovů důchodců (DD), penzionů, jimž je současně aplikována pneumokoková vakcína - bez ohledu na věk pacienta a očekávání epidemie či pandemie;
- dospělí a dětští pacienti s postižením kardiovaskulárním a respiračním, s chronickým onemocněním kardiovaskulárním a plicním;
- dospělí a dětští pacienti s nefrologickými a metabolickými chorobami (diabetes mellitus!), s hemoglobinopatiemi a s imunologickými poruchami (imunodeficience);
- nemocní dlouhodobě léčení salicyláty - děti a dospívající - u nichž by mohl vzniknour Reyův syndrom.

Skupina II

- osoby, jež mohou snadno přenést chřipku na pacienty z rizikovéch skupin:
- lékaři a zdravotnický personál;
- ostatní zaměstnanci zejména LDN, DD či penzionů;
- domácí pečovatelky - sestry;
- členové rodin s pacienty, u nichž při nákaze hrozí rozvoj závažných komplikací.

Skupina III

- osoby, které z vakcinace mohou mít prospěch;
- osoby zaměstnané v důležitých občanských službách a profesích (soudy, policie, armáda);
- dospívající mládež (internáty, koleje, posluchárny, ale také zábavy - disco apod).

2. Chemoprofylaxe

- protivirové přípravky - jen pro vybrané skupiny!
- v případě pandemie, jestliže nebylo možné očkování;
- při epidemiích - za úhradu (u nás k použití jen amantadin, rimantadin).

3. Zamezení šíření chřipky

Je třeba zamezit šíření do rizikových skupin, resp. šíření v populaci vůbec:
- zákaz shromažďování (divadla, kina, zábavné podniky, sportovní utkání);
- zákaz návštěv v nemocnicích a jiných zdravotnických lůžkových zařízeních;
- omezení provozu škol;
- omezení provozu některých úřadů.

4. Identifikace ohniska chřipky (virologie)

- stanovení diagnózy a léčení chřipky na základě anamnézy, kliniky onemocnění, klasických laboratorních metod, včetně kultivací a epidemiologických kritérií.


Klinický obraz


- šíření chřipky kapénkovou infekcí (od nakažené osoby již za 24 hodin);
- jsou postiženy buňky sliznice dýchacího ústrojí - virus chřipky se váže na epitel od nosu přes nosohltan po plicní sklípky a tyto struktury poškozuje;
- dochází k lokální zánětlivé reakci (infekce horních cest dýchacích);
- rozvíjí se systémová reakce celého organismu (horečka, svalová bolest?).


Inkubační doba


Inkubační doba je obvykle 1 - 3 dny. Za tuto dobu dochází několikrát k replikaci viru (po 4 hodinách), napadená buňka odumírá a virus přechází do dalších buněk v okolí. Tak vzniká horečka, bolesti kloubů, svalů, bolesti hlavy, celková nevůle, malátnost, slabost, jak všichni dobře známe od svých pacientů. Lokální reakce se tedy projevuje zánětem cest dýchacích - bolestí na prsou, suchým kašlem, jenž pak často přechází v kašel vlhký, a dále bolestí svalů i kloubů. Při hojení dochází k rychlé regeneraci epiteliálních buněk.
Naopak u zemřelých je patrná (při těžkém průběhu chřipky) spolu s primární chřipkovou pneumonií také nekrotizující skvamózní treacheobronchitida s ulceracemi a olupováním sliznice dýchacích cest, hemoragie a formování hyalinních membrán.
Toto odbočení do patologie je nutné, abychom si dokázali představit, jak vypadají dýchací cesty při těžkém průběhu chřipky a při primární chřipkové pneumonii, s níž jsem se (zatím) nesetkala, přestože moje praxe rozhodně není krátká.

Komplikace

Komplikacemi chřipky jsou bronchopneumonie, bronchitida, zánět vedlejších nosních dutin, Eustachovy trubice, zánět středouší, myositidy, vzácně myokarditidy.
Nejčastějšími komplikacemi jsou hnisavé záněty nosohltanu, záněty paranasálních dutin, bronchitidy, bronchopneumonie a záněty středouší.


Léčba


Nemocní s chřipkou, kteří netrpí žádným z chronických onemocnění (kardiovaskulární, pneumologická, imunodeficience, nádorová onemocnění, anémie, revmatoidní artritida, systémové choroby a další):
- antipyretika (nejlépe paracetamol, ibuprofen, kyselina acetylsalicylová - pozor na krvácení, zejména u kyseliny acetylsalicylové);
- analgetika (v podstatě shodná s výše uvedenou skupinou);
- antitusika a expectorancia (mucosolvan, bromhexin, pro děti jitrocelový sirup, pro nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí popř. ?stará? osvědčená mixtura solvens - tedy i kalium iodatum a mnoho dalších, hojně vyráběných přípravků magistraliter, jež se vzhledem k výběru na trhu již používají zřídka);
- nosní kapky (se složkou dekongesční, antibiotickou zklidňující, zvlhčující);
- léčba etiopatogenetická - antivirotika.
Antivirotickou léčbu je nutno zahájit do 48 hodin. Jde o léčbu celkovou, zejména u osob se zvýšeným rizikem, ale také v případě pandemií. Antivirotika se používají v profylaktické terapii, a tedy dále v léčbě. Nejlepší jsou tzv. antivirotika II. generace - zanamivir, oseltamivir; k antivirotikům I. generace patří amantadin či rimantadin. Pro profylaktické podání v ČR nejsou uvolněna, v indikovaných případech je spíše podává odborník infekcionista, proto zde podrobnosti neuvádíme. Nejsou zatím lékem volby, resp. lze je doporučit při propuknutí onemocnění, je však třeba dodržet patřičný časový interval - podat je do 48 hodin od propuknutí prvních příznaků. Je nutno upozornit, že zanamivir pro léčbu chřipky není hrazen z pojištění. Samozřejmě jako u všech léků je třeba sledovat kontraindikace a lékové interakce.
Antibiotika podáváme při superinfekcích (komplikacích). Nejčastěji jde (jak již bylo uvedeno) o bakteriální záněty nosohltanu, paranasálních dutin, záněty středouší, zvláště u dětí, laryngotracheitidy, akutní bronchitidy a akutní bronchopneumonie, a další komplikace chřipkového zánětu. Jde nejčastěji o komplikace bakteriální - Haemophilus influaenzae, Streptococcus pneumoniae a daší. Antibiotika se podávají dle kultivace, což bývá, alespoň v počátku v primární péči, obtížné. Obvykle zahajujeme i ponecháváme léčbu dle empirie.

!!! Začínat antibiotickou léčbou je zásadní chyba - nejsou-li bakteriální komplikace, je neúčinná !!!
Dalším opatřením je dostatečný přísun tekutin, minerálů a vitaminů - nejlépe v přírodní formě.
Nutný je klid na lůžku v době vysokých teplot, ale i při subfebiliích, přetrvávají-li celkové projevy (bolest hlavy, kloubů, svalů). Není radno podceňovat rekonvalescenci.

Chřipkou mohou onemocnět všechny skupiny obyvatel. Třemi rizikovými skupinami, k nimž směřujeme profylaktické očkování, jsou:

- děti, a především děti s chronickými chorobami;
- chronicky nemocní dospělí (kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, choroby ledvin, imunodeficience, nádorová onemocnění);
- senioři, zejména v ústavech sociální péče, LDN, nemocnicích, kde se právě šíří závažné onemocnění.

Další prevenci chřipky, bezpečnou ochranu proti onemocnění, zabránění komplikacím a případným úmrtím při chřipkové epidemii lze rozvíjet jedině cílenou výchovou pacientů v ordinacích. A tu může ovlivnit bezesporu především praktický lékař.
Literatura u autorky.