31.1.2005
Navzdory účinným a široce rozšířeným možnostem farmakoterapeutické a psychoterapeutické léčby depresivních poruch jejich psychosociální a zdravotní následky celosvětově narůstají. Odborníci ze Světové zdravotnické organizace odhadují, že kolem roku 2020 bude depresivní porucha tvořit druhou nejčastější příčinu zneschopňujících zdravotních problémů, přičemž první místo zaujmou kardiovaskulární choroby.Nutno přiznat, že nevíme s jistotou, co je hlavní příčinou současného nárůstu prevalence depresivních poruch. Již dnes depresivní poruchy patří v lékařské praxi po hypertenzní chorobě mezi nejčastější chronická onemocnění. Šetření mezi ambulantními nemocnými v nepsychiatrických oborech potvrzuje, že minimálně jeden z deseti pacientů trpí depresivní poruchou, ale řada případů zůstává nerozpoznána nebo není adekvátně léčena, což vede ke ztrátě produktivity, snížení výkonnosti a zvýšení mortality postižených. Je potvrzeno, že odpovídající léčba depresivní poruchy vede k opětovnému zvýšení výkonu, nápravě sociálního fungování, ale i ke zlepšení celkového zdravotního stavu.
Z epidemiologických studií dále vyplývá, že poruchy nálady se mnohem častěji vyskytují u nemocných, kteří trpí chronickým somatickým onemocněním, než ve zdravé populaci, což vede řadu odborníků ke zvýšenému zájmu právě o tyto oblasti. Navíc nelze opominout, že ekonomické náklady na léčbu chronicky tělesně nemocných trpících současně depresí jsou až o 50 % vyšší, než kolik by stála léčba samotné tělesné choroby. Důvodů je mnoho, a jedním z těch, o kterých se hovoří stále častěji, je skutečnost, že depresivní nemocní porušují životosprávu tím, že kouří, nemají racionální jídelníček, žijí sedavým způsobem života a projevují nízkou vstřícnost k léčebným doporučením (např. kardiovaskulární rehabilitaci), včetně užívání farmakoterapie.
Situace se stává ještě složitější s rozvojem moderní psychiatrie, ve které se do popředí zájmu dostávají také chronické poruchy nálady mírnější intenzity, tzv. dysthymie, které svým dlouhým trváním závažně narušují kvalitu života, sociální fungování i celkový zdravotní stav nemocných. Tak jako v případě plně vyjádřených depresivních poruch, u dysthymie platí dvojnásob, že zůstává často nepovšimnuta. V případě, že dysthymie vznikne v souvislosti se somatickým onemocněním (jež představuje významný komplexně působící stresový faktor), bývá považována lékařem, ale často i samotným pacientem za neoddělitelnou součást základní choroby a není nikterak léčebně ovlivňována.
Předpokládaná etiopatogeneze depresivní poruchy doprovázející somatické choroby
Ačkoliv je o diagnostice a léčbě depresivních poruch známo mnoho, příčina i primárních poruch nálady zůstává stále nejasná a většina laboratorních nálezů je pozitivních pouze při akutní exacerbaci poruchy. Do současnosti byla předložena celá řada hypotéz vzniku těchto poruch. Z hlediska současného modelového pojetí (biopsychosociálního modelu) duševních poruch lze tyto přístupy rozdělit do dvou základních skupin: na faktory biologické a psychosociální. Psychosociální faktory tvoří významný rámec, který se může na vzniku depresivních stavů podílet a udržovat je nebo zhoršovat, není-li vhodně léčebně ovlivněn.
Nemáme dosud hlubší poznatky o specifické patogenezi poruch nálady doprovázející tělesná onemocnění, nicméně již existují propracovanější modely možného vzájemného vlivu například u kardiovaskulárních onemocnění. Lze však předpokládat, že obecně u somatických chorob bude část mechanismů společná a část specifická pro každou určitou tělesnou chorobu. Pohledem tzv. biopsychosociálního modelu duševních chorob lze uvažovat o vlivu samotné nemoci na procesy v organismu, které vedou k rozvoji deprese (např. poškození tkáně mozku při cévní mozkové příhodě, prudké zatížení volnými kyslíkovými radikály, excitotoxicita uvolněných aminokyselin, imobilizace organismu spojená s nižším průtokem krve apod.). Spolupůsobí jistě i faktory, které nalézáme u primárních depresí tj. alterace osy hypothalamus-hypofýza-kůra nadledvin nebo změny osy hypothalamus-hypofýza-štítná žláza. Charakteristická je hypersekrece kortisolu, jež je spojená se stresem a působí nepříznivým vlivem na řadu orgánů a mozkových struktur. O tom, že se jedinci liší v geneticky determinované schopnosti snášet stres, nás přesvědčuje jedna z novějších prací, která prokázala vztah mezi mírou výskytu depresivních poruch (i sebevražednosti) a množstvím prožitých stresových událostí v závislosti na funkčním polymorfismu genu pro serotoninový transportér (transmembránová bílkovina zajišťující zpětný transport serotoninu z oblasti synaptické štěrbiny do presynaptické části neuronu). Přímé potvrzení, že serotoninergní systém hraje významnou roli ve vulnerabilitě jedince při rozvoji depresivních poruch vznikajících v důsledku působení chronického onemocnění, přináší další práce, publikovaná velmi nedávno. Autoři ve shodě s předchozími také prokázali, že významnou roli v interakci prostředí a genů lze hledat v oblasti funkčního polymorfismu transportéru pro serotonin. Mezi zkoumané stresory byla tentokrát zařazena i přítomnost chronického tělesného onemocnění. Genetická informace určená krátkou alelou oblasti promotéru genu pro serotoninový transportér je spojena s vyšší citlivostí zkoumaných jedinců ke stresu, a tudíž i vyšší pravděpodobností, že prožité události vyvolají depresi nebo úzkosti. Za nezanedbatelnou formu stresu lze u chronicky nemocných považovat nutnost přizpůsobit se novému stavu organismu, bolesti, ztrátě schopnosti fungovat v běžných podmínkách, ale i ztrátě dosavadních sociálních vazeb (psychosociální aspekt). Vede-li somatické onemocnění navíc k invaliditě a ztrátě zaměstnání, je působení u kapacitně oslabeného nemocného stejné intenzity jako u zdravých jedinců. Dochází tedy k negativnímu ovlivnění hned několika zásadních sociálních determinant zdraví (nadměrně se zvyšuje míra stresu, vzrůstá sociální izolace, dochází ke ztrátě nebo přerušení práce a jedinec není v dané situaci schopen dosáhnout plného uplatnění).
Deprese u kardiovaskulárních onemocnění
Při bližším pohledu na vztah deprese a kardiovaskulárních onemocnění se zdá, že deprese může být obojím - jak příčinou, tak následkem tělesného onemocnění.
Je známo, že přítomnost depresivních symptomů (měřená psychometrickými stupnicemi) zvyšuje riziko kardiovaskulárních chorob v průběhu života 1,5krát až 2krát. Tato souvislost platí nejen pro nově vzniklá onemocnění, ale bylo opakovaně prokázáno, že depresivní porucha výrazně zhoršuje prognózu a další vývoj, zejména u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu. U těchto jedinců přítomnost deprese zvyšuje mortalitu do jednoho roku až 3,5krát. Ze studií s velkým počtem probandů vyplynulo, že závažnost kardiovaskulárního onemocnění neovlivňuje stupeň závažnosti deprese, avšak závažnost deprese naproti tomu ovlivňuje riziko mortality v důsledku onemocnění. Riziko mortality je dvojnásobné u těžší deprese oproti mírné depresi, bez ohledu na přítomnost kardiovaskulárního onemocnění na začátku sledování. Současně riziko mortality na kardiovaskulární onemocnění je třikrát vyšší při přítomnosti choroby při zahájení sledování než při její absenci. Předpokládaných mechanismů, jakými depresivní porucha ovlivňuje organismus, je několik.
Mnoho pozorování se zabývá poruchami rovnováhy autonomního nervového systému, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje poruch srdečního rytmu. Nálezy snížené variability srdečního rytmu u depresivních nemocných jsou podobné nálezům u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Další zkoumanou oblastí jsou změny agregability trombocytů, která je při depresi zvýšena v důsledku zvýšené denzity destičkových serotoninových receptorů, zvýšené koncentrace intracelulárního kalcia a snížení aktivity serotoninových transportérů. U depresivních nemocných jsou nacházeny také signifikantně vyšší plazmatické koncentrace prokoagulačních faktorů (destičkového faktoru-4 a beta-tromboglobulinu) oproti pacientům trpícím kardiovaskulárními chorobami, kteří depresi nemají.
Nabízí se otázka, jaký je skutečný klinický dopad uvedených skutečností. Včasná a adekvátní léčba přítomných duševních poruch, a zejména depresivní poruchy, je nezbytná při předcházení vzniku kardiovaskulárních chorob.
Druhým základním momentem se stává snaha o komplexní přístup při terapii nemocných trpících kardiovaskulárními chorobami. I zde se zcela jednoznačně ukazuje, že včasná identifikace depresivních nemocných a adekvátní léčba je možností, jak lze ve významném procentu případů předcházet komplikacím a popřípadě zpomalit progresi základního onemocnění.
Z farmakoterapeutického hlediska je nutné zdůraznit, že uvedená kritéria splňují především antidepresiva ze skupiny SSRI (selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu - selective serotonine reuptake inhibitors) a tato zjištění vycházejí z prvních kontrolovaných studií prováděných u nemocných po infarktu myokardu. Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou sice velmi levná a dostupná, ale u pacientů s kardiovaskulárními chorobami jsou kontraindikovaná. Prokazatelně zvyšují mortalitu nemocných trpících kardiovaskulárním onemocněním z řady důvodů, včetně toho, že působí podobně jako antiarytmika třídy 1A.
Prozatím největší publikovaná studie SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) průkazným způsobem dokumentuje, že je možné bezpečně a účinně léčit depresivní poruchy vznikající v souvislosti s nestabilní anginou pectoris nebo u postižených akutním infarktem myokardu. Jedná se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii kontrolovanou placebem. Pacientům byl podáván po dobu 24 týdnů sertralin v dávkách 50 - 200 mg/den, nebo dostávali placebo. Ze závěrů vyplývá, že léčba sertralinem nemá ve srovnání s placebem signifikantní vliv na ejekční frakci levé komory ani na ostatní kardiologické parametry hodnocené 12svodovým EKG a 24hodinovým monitorováním podle Holtera. Z hodnocení skóre psychiatrických posuzovacích stupnic bylo patrné signifikantní zmírnění depresivních symptomů u pacientů léčených sertralinem. V podstatně menších souborech byly prověřovány fluoxetin a paroxetin, a koncipovány jsou i další projekty (mirtazapin), jejichž výsledky očekáváme. V této souvislosti nesmíme opominout jeden z důležitých parametrů účinků SSRI a tím je schopnost ovlivňovat cytochromoxidázový systém P450, neboť lékové interakce tvoří významný rámec současné farmakoterapie. Některé práce udávají, že až 13 % všech hospitalizací starších pacientů je právě z důvodu lékových interakcí. Proto je vhodnější volit taková psychofarmaka, která vykazují minimální interakční potenciál. Skupina SSRI je z tohoto pohledu nehomogenní a před zahájením léčby je nutné pečlivě zvážit i tuto vlastnost.
Samostatnou kapitolou, kde opět hrají významnou roli výše zmíněná antidepresiva, je terapie depresivních poruch u nemocných po cévních mozkových příhodách. I zde lze snížit mortalitu nemocných, zmírnit afektivní následky onemocnění a tím zlepšit spolupráci a kvalitu života postižených jedinců. Jeden poznatek však v současnosti máme: z dostupných vědomostí prozatím vyplývá, že snížení mortality lze dosáhnout pouze farmakologicky a nedaří se to strukturovaným psychoterapeutickým způsobem (použití kognitivně-behaviorální terapie ve studii s názvem ENRICHD (ENhancing Recovery In Coronary Heart Disease).
Je pochopitelné, že po publikování pozitivně vyznívajících výsledků některých studií se objevila otázka, zda mohou mít SSRI kardioprotektivní, mortalitu snižující účinek i u jedinců, kteří depresi nemají. Prozatím nebyla publikována práce, která by na tuto otázku jednoznačně odpověděla, máme však k dispozici studii, ve které autoři prokázali snížení rizika vzniku ischemické choroby srdeční u kuřáků léčených SSRI. Účinek nebyl dílem pouhého zmírnění anxiety u kuřáků, neboť v kontrolní skupině léčené benzodiazepiny zůstalo riziko zvýšené. Je otázkou, nakolik s kardioprotektivním účinkem souvisí ovlivnění funkce krevních destiček a nakolik samotné odstranění příznaků a následků depresivní poruchy.
Závěr
Přibývá důkazů, že depresivní porucha není jen duševní trýzní, ale je i nezanedbatelným rizikovým faktorem ovlivňujícím vznik a průběh tělesných chorob. Zcela evidentně je tento vzájemný vztah patrný v případě kardiovaskulárních chorob. Léčba afektivních symptomů doprovázejících kardiovaskulární onemocnění by měla být účinná, současně by neměla ovlivňovat kardiovaskulární funkce a měla by být zatížena minimem lékových interakcí, což umožní její podávání společně s jinými farmaky. Ze současných poznatků vyplývá, že v případě deprese u kardiovaskulárních chorob jsou léky volby antidepresiva typu SSRI. Tato skupina je však nehomogenní a je nezbytné zohlednit u konkrétního léčiva zejména specifický interakční potenciál, včetně možné toxicity při předávkování.
Tabulka pravidel výměny antidepresiv. Při změně jednoho antidepresiva pro jeho nežádoucí účinky nebo neúčinnost za druhé je nezbytné dodržet vymývací periody. Tabulka uvádí jejich délku, případně další komentář k převodu jednotlivých antidepresiv.
| Převod z | Převod na | |||
| SSRI | Nové skupiny antidepresiv (DNRI, NaSSA, SNRI, SARI) | TCA | RIMA | |
| SSRI | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | 1 týden (u fluoxetinu až po dobu 5 týdnů!) |
| Citalopram | Pozor na riziko aditivního serotonergního působení až po dobu 1 týdne po ukončení léčby SSRI (u fluoxetinu až po dobu 5 týdnů!) | Pozor na riziko aditivního serotonergního působení až po dobu 1 týdne po ukončení léčby SSRI (u fluoxetinu až po dobu 5 týdnů!) | Pozor na možnost zvýšení plazmatických koncentrací TCA až po dobu 1 týdne po ukončení léčby SSRI (u fluoxetinu až po dobu 5 týdnů!) | |
| Fluoxetin | ||||
| Fluvoxamin | ||||
| Paroxetin | ||||
| Sertralin | ||||
| Nové skupiny | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | 3 - 5 dní |
| antidepresiv | Pozor na riziko aditivního noradrenergního působení při užití venlafaxinu nebo bupropionu - iniciální dávky by měly být nízké! | Pozor na riziko aditivního noradrenergního působení při užití TCA - iniciální dávky by měly být nízké! | Bez vymývací periody pro bupropion | |
| Bupropion | ||||
| Mirtazapin | ||||
| Trazodon | ||||
| Venlafaxin | ||||
| Milnacipran | ||||
| TCA | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody | Bez vymývací periody |
| Amitriptylin | Pozor na možnost zvýšení plazmatických koncentrací TCA při podání SSRI až po dobu 1 týdne po ukončení léčby TCA | Pozor na riziko aditivního noradrenergního působení při užití venlafaxinu nebo bupropionu - iniciální dávky by měly být nízké! | Pozor na riziko aditivního serotonergního působení při převodu léčby z clomipraminu na SSRI | |
| Imipramin | ||||
| Nortriptylin | ||||
| a další | ||||
| RIMA | ||||
| Moklobemid | 3 dny | 3 dny | 3 dny | - |
