První pacient

je starý pán s těžkou gonartrózou a osteochondrózou páteře s degenerací disku L4/5. Trpí hypertenzí, ICHS s arytmiemi, má kardiostimulátor. Žije s manželkou v domku s malým hospodářstvím. Bolesti ho omezují v denní činnosti, soběstačnosti, ve spánku, je depresivní. Léčen nepravidelnými dávkami NSA, tramadolu v injekcích, kompozitní léky. Bolest nebyla dostatečně tlumená, někdy byla krutá, jindy snesitelná (se zaťatými zuby). Deprese se bolestmi prohlubovala.

Terapie: Dlouhodobé slabé opioidy (DHC po 12 hodinách) a paracetamol 50–1 000 mg pp., lokálně gel NSA, iapridal večer. Upravil se spánek, pacient mohl lehce pracovat na zahrádce, je soběstačný, ještě pomůže manželce. Kromě občasné zácpy nemá žádné NÚ.

Druhý pacient

je žena středního věku, která od mládí trpí těžkou epilepsií s bohatou medikací, která je překážkou cílené terapie. Trpí bolestmi zad při skolióze, relativně těžkých degenerativních změnách, nespecifických příznacích, tj. bez kořenové symptomatologie. Pacientka byla velmi depresivní, psychicky labilní. Je bezdětná, žije s manželem a psem. Léčena hlavně NSA, což mělo za následek krvácení z gastrointestiálního traktu gastropatii.

Terapie: Tramadol po 12 hodinách kapky pro průlomové bolesti, paracetamol pro menší bolesti pp. Psychoterapie, rehabilitace, opakovaně.

Mladá žena

po opakovaných operacích obou kyčelních kloubů pro vrozenou dysplazii. Bolesti po poslední operaci se zvyšují, jsou denně, v noci jsou nesnesitelné a ortopedem je plánována totální náhrada obou kyčelních kloubů pro těžkou artrózu. Je rozvedená, žije s přítelem a synem, který chodí do školy a chce jít na střední školu, ale operace znamená, že pacientka bude alespoň rok mimo pracovní proces a s minimálním finančním zajištěním. Operaci je možné odložit– ale co bolesti?

Terapie: Po dohodě s ortopedem a informovaném souhlasu pacientky nasazeny silné opioidy (morfin po 12 hodinách) v pravidelné, nejnižší účinné dávce. Preferenční NSA nepravidelně, tramadol v kapkách při silnějších bolestech. Psychoterapie, akupunktura. Pravidelné ortopedické kontroly. Letos podstoupila první operaci – totální endoprotézu.

Pacient trpící 12 let PHN

v osmém hrudním segmentu, astenický, žije sám, nyní je mu 87 let. Před 4 lety přišel na naši ambulanci s krutými bolestmi, oblečení bylo pro něj utrpením, vycházel jen s největším sebezapřením. Léčen B12, potom nic, protože měl mnoho nežádoucích účinků. Chtěl cestovat za přáteli a nemohl, byl depresivní, špatně spal. Je léčen pro vysoký tlak.

Terapie: Lokální terapie obstřiky, NSA, mesokain v gelu, kapsaicin v náplasti. Postupně zvyšována dávka pregabalinu podle snášenlivosti a ústupu bolestí. Sedace a závratě nedovolily další navyšování, proto tramadol nejprve pp. Potom pravidelně v malé dávce (50 mg/12 hod.),
bolest ještě nedostatečně utlumená, přechodně hydromorfon v nejnižší dávce pravidelně po 12 hodinách. Před půl rokem mohl být hydromorfon opět zaměněn za tramadol v pravidelné dávce a jednou denně (před nákupem) kapky (25 mg). Paracetamol (750 mg) případně při dalších bolestech (většinou odpoledne). Je soběstačný, cestuje za přáteli do Rakouska, nemá vedlejší příznaky. Pokles TK vedl ke snížení potřebné terapie.

Muž středního věku

v plném pracovním výkonu, pro více etážový výhřez bederních plotének podstoupil 2 operace páteře. Bolesti, které byly hlavním důvodem operace, přetrvávají dále a byly tak kruté, že musel opustit zaměstnání a své záliby. Miluje divadlo a byl zvyklý chodit s manželkou do divadla několikrát za měsíc. Vnoučata ho rozčilují, nemůže se jim věnovat, je hádavý, popudlivý. Léčen NSA a tramadolem po-dle potřeby s nedostatečným efektem.

Terapie: Pravidelné dávky tramadolu nedostatečné, proto indikovány silné opioidy, antidepresiva (SSRI) a večer dosulepin pro poruchy spánku. 2 roky na stejné dávce oxykodonu, navštěvuje divadlo, hraje si s vnučkou. Je nadále v invalidním důchodu, ale žije plnohodnotný život, není náladový ani vznětlivý, doma pravidelně cvičí, jezdí do lázní i na dovolenou k moři.

Závěr

Nesystematická příležitostná terapie bolesti nevedla v uvedených případech k dostatečnému zvládnutí chronických bolestivých stavů. U většiny pacientů byly navíc překážky v konkomitantních chorobách a jejich terapii. Pravidelná analgetická terapie, doplněná adjuvantními prostředky farmakologickými i psychoterapií a rehabilitací vedly ke zlepšení funkcí a to umožnilo zlepšení kvality života natolik, že bolest nebyla dominantním problémem a náplň života pacienta se blížila životu zdravého člověka. Zdraví a nemoc jsou na opačných stranách rovnováhy, ale neznamená to, že člověk se zdravotním handicapem nemůže být „zdravý“.