8.12.2003
Počet seniorů nepřetržitě narůstá. Nejvíce patrný je tento trend ve vysoce rozvinutých zemích. Ale i v oblastech tzv. třetího světa se průměrný věk obyvatelstva prodlužuje. Můžeme jmenovat celu řadu důvodů, proč tomu tak je. Jedním z nejzákladnějších je ekonomicko-sociální hledisko. Ekonomický pokrok přináší zákonitě změnu v sociální sféře, v kulturních tradicích, způsobu zaměstnání a relaxace, v nutričních zvycích, umožňuje zlepšení preventivní i hygienické péče, a zvyšuje také kvalitu, ale i dosažitelnost zdravotních služeb. Jedním z důsledků těchto změn je stárnutí populace, a to nejen v dimenzi jednoho století, ale kupříkladu i v průběhu posledních pěti let. Zatímco v roce 1997 bylo na světě 6 % populace starší 65 let, v roce 2002 to bylo již 10 %, a v některých regionech dokonce až 30 %. Prodlužuje se i průměrná délka života. Na počátku 20. století byla 45 - 50 let, dnes činí v České republice 72 let pro muže a 78 let pro ženy, v některých vyspělých zemích ještě o 5 let více. Toto vše klade zvýšené nároky na celou řadu odvětví lidské činnosti včetně zdravotnictví. Uvedený trend je však provázen nárůstem množství tělesných onemocnění, vyšším výskytem celé řady neurodegenerativních a dalších psychických nemocí. Ve stáří se můžeme setkat s psychickými poruchami, které se vyskytují v jakémkoliv věku. Nacházíme také ty poruchy, jež se v souvislosti s věkem opětovně dekompenzují. Existují také specifické choroby typické pro starší osoby. Jedním z nejvýznamnějších je demence. Ta s sebou přináší celou řadu zdravotních komplikací, jež mohou být v určitém momentě dokonce závažnější a nemocného více ohrožující než původní primární diagnóza.
Klinický obraz
Demence je klinický syndrom, jehož hlavním příznakem je porucha intelektu. Je nezbytné si uvědomit, že úpadek duševních schopností je příznak základní, nikoliv však jediný. Demenci je nezbytné chápat jako soubor tří velkých skupin příznaků:
1. porucha intelektu;
2. poruchy chování a psychické poruchy ve stáří;
3. narušení aktivit denního života.
Uvedené klinické projevy jsou uvedeny dále. Podle našich dnešních znalostí jsou za jejich vznik a následný rozvoj zodpovědné z velké části změny mediátorové. Tyto biochemické změny uvádí v základním přehledu tab. 1. V tab. 2 jsou shrnuty nejčastější příčiny poruch chování z hlediska klinického.
| Tab. 1. Některé biochemické změny mediátorů ve vyšším věku |
| Úbytek řady mediátorů, zejména: |
| - acetylcholin |
| - NA/DA/5-HT |
| - GABA |
| - somatostatin |
| - vasopresin |
| - neuropeptidy |
| - substance P |
| NA = noradrenalin; DA = dopamin; 5-HT = serotonin; GABA = kyselina gama-aminomáselná |
| Tab. 2. Příčiny poruch chování ve stáří z klinického pohledu |
| - Demence |
| - Poruchy vědomí |
| - Psychotické stavy - deprese, paranoidní stavy |
| - Další psychiatrická onemocnění |
| - Tělesná onemocnění/dekompenzace |
| - Farmakologické interakce |
Porucha intelektu zahrnuje postupnou ztrátu rozumových, hodnotících, myšlenkových a dalších funkcí především šedé hmoty mozkové. Základním léčebným postupem je podání kognitiv. Druhý soubor příznaků zahrnuje poruchy chování a psychické poruchy ve stáří. K poruchám chování ve stáří dochází vždy, je-li alespoň minimálně postižen intelekt. Zdánlivě paradoxně mohou být tyto poruchy mnohem výraznější než vlastní zhoršení intelektu. Je tomu tak proto, že jsou nápadné a nemocnému mohou způsobovat daleko větší komunikativní a další problémy v jeho sociálním prostředí než poruchy intelektu samotné. Poruchy chování zahrnují neklid, agitovanost, nespavost, objevuje se noční i denní bloudění, patří k nim také výskyt psychotických stavů např. paranoidního myšlení i bludů, přítomnost halucinací, výskyt deprese a úzkosti. Může se vyskytnout agresivní, ale i autoagresivní (suicidální) jednání. Přehled pěti základních oblastí klinických projevů poruch chování uvádí tab. 3.
| Tab. 3. Projevy poruch chování ve stáří |
| - Narušení kognitivní |
| - Změny afektivní |
| - Agrese/apatie/bloudění |
| - Psychotické poruchy |
| - Poruchy vědomí |
Třetí skupinou příznaků je narušení aktivit denního života. Sem náleží potíže s vykonáváním běžných činností a úkolů v rodině, v domácnosti, v případném zaměstnání, problémy s péčí o sebe sama, včetně potíží s jídlem, příjmem tekutin, zachováním hygieny. Extrémem je pak neschopnost pohybu, neschopnost komunikovat s okolím a plná závislost na druhých.
Důsledky neléčených poruch chování ve stáří jsou velice závažné. Znamenají významnou zátěž a s tím související snížení kvality života nejen nemocného, ale i jeho příbuzných nebo pečovatelů. Jsou rovněž zátěží pro společnost zvýšenými nároky na ošetřovatelské a pečovatelské služby a řadu dalších nezdravotnických institucí. Přitom u poruch chování jde o stav, který je ve většině případů terapeuticky zvládnutelný, nebo jej lze alespoň výrazně upravit. Platí zde pradávné pravidlo: čím dříve budeme poruchy chování diagnostikovat, tím dříve a účinněji je budeme moci léčit. Pokud budeme takto postupovat, budeme mít naději, že zlepšíme životní podmínky nejen nemocného, ale i těch, kdo s ním žijí nebo o něho pečují. Důsledky neléčených poruch chování shrnuje tab. 4.
| Tab. 4. Důsledky neléčených poruch chování ve stáří |
| - Snížení kvality života pacienta |
| - Snížení kvality života pečovatele/příbuzného |
| - Vyšší nemocnost pečovatelů/příbuzných |
| - Brzká institucionalizace |
| - Vyšší náklady na zdravotní péči |
| - Horší průběh onemocnění |
| - Vyšší úmrtnost nemocných |
Léčba
Léčba změn chování ve stáří se skládá v podstatě ze dvou kroků, které v přehledu ilustruje tab. 5. Její nedílnou součástí jsou behaviorální postupy (tab. 6).
| Tab. 5. Léčba poruch chování ve stáří | |
| Farmakogenní | Behaviorální |
| - nekognitivní léčba | - kognitivní léčba |
| Tab. 6. Behaviorální postupy v léčbě poruch chování |
| Životní styl - podpora, edukace, péče, rodina, sociální funkce |
| Fyzická aktivita |
| Psychická aktivita - orientace, učení |
| Optimalizace senzorických funkcí |
| Nutrice |
Můžeme mít sebelepší lék, ale pokud nebudeme mít o nemocného zájem, nebudeme ho povzbuzovat, motivovat a komunikovat s ním, nebudeme úspěšní ani v léčbě poruch chování, ani v léčbě demence. V tab. 6 jsou heslovitě uvedeny hlavní body, kterých se týká behaviorální léčba. Každý má svůj význam, nicméně je třeba zdůraznit poslední dva. A to ne proto, že by byly nejdůležitější, ale z toho důvodu, že jde o záležitosti často opomíjené. Musíme aktivně pečovat o výživu, musíme kontrolovat a korigovat stravovací návyky nemocného. Víme, že senioři se v této sféře často zanedbávají. Tím se uzavírá bludný kruh inaktivity: nedostatek energie - nedostatek pohybu - úbytek kosterního svalstva - inaktivita. Velmi často bývá rovněž opomenuto alespoň orientační vyšetření sluchu a zraku. Nemocný s námi může špatně spolupracovat také proto, že neslyší nebo dostatečně nevidí.
Farmakologická léčba poruch chování ve vyšším věku se dělí na léčbu kognitivních poruch a léčbu poruch nekognitivních. Kognitivní léčba znamená podání kognitiv, která jsou základem při úpravě poruch intelektu (rivastigmin, donepezil, galantamin). Toto sdělení se zabývá nekognitivní léčbou. Ta zahrnuje několik možností (tab. 7), z nichž nejdůležitější jsou antipsychotika. Stručný přehled těch nejběžnějších uvádí tab. 8.
| Tab. 7. Nekognitivní léčba poruch chování |
| - Antipsychotika |
| - Antidepresiva |
| - Benzodiazepiny |
| - Hypnotika |
| Tab. 8. Nejběžnější antipsychotika | |
| Klasická | chlorpromazin |
| thioridazin | |
| levopromazin | |
| Incisivní | haloperidol |
| melperon | |
| Atypická | olanzapin |
| risperidon | |
| tiaprid |
Jestliže jsme uvedli, že v léčbě poruch intelektu jsou základním krokem kognitiva, pak u poruch chování musíme být připraveni na to, že kognitiva sama na jejich korekci vždy stačit nebudou. Zde je místo pro užití antipsychotik, u nichž využijeme jednak jejich přímý terapeutický účinek na poruchy myšlení, vnímání i emocí, a za druhé i sekundární vliv na motorické zklidnění. Léčba antipsychotiky je při léčbě poruch chování z velké části kauzální. Jejich mechanismus účinku shrnuje zjednodušeně tab. 9, a to i v kontextu s očekávaným ovlivněním daného mediátorového systému.
| Tab. 9. Mechanismus účinku antipsychotik a jeho význam | |
| Blokáda receptorů D2 (mezolimbická, mezokortikální, nigrostriatální, tuberoinfundibulární) | antipsychotický účinek |
| endokrinní účinky, dyskineze | |
| Blokáda receptorů S2 | Spánek, nálada, chování |
| Blokáda receptorů H1, M, alfa1, alfa2 | ovlivnění hmotnosti, sedace, TK, kardiovaskulární, anticholinergní |
Z toho také vyplývá, že základní otázkou je vhodnost a snášenlivost léku, a to s ohledem především na nežádoucí účinky v souvislosti s vyšším věkem a případnými dalšími tělesnými onemocněními. V tomto okamžiku se dostáváme do situace, kdy celou řadu klasických léků, oblíbených zvláště v minulosti, dnes vzdělaný lékař nepoužívá a z hlediska medicínského jsou prakticky kontraindikovány. V gerontopsychiatrii a geriatrii máme proto na antipsychotika specifické požadavky, které shrnuje tab. 10.
| Tab. 10. Požadavky na antipsychotikum podané seniorům | |
| Účinné | |
| Dobře tolerované | vedlejší účinky tělesné (extrapyramidové, endokrinní, CNS) |
| Bezpečné | akutně |
| dlouhodobě | |
| s ohledem na souběžnou medikaci | |
| s ohledem na přítomné nemoci | |
| Jednoduché dávkování |
Za zcela nevhodné pro léčbu nemocných vyššího věku lze považovat chlorpromazin, thioridazin, tisercin, tedy klasická neuroleptika. Při jejich podávání hrozí nejen rozvoj nekontrolované hypotenze a s tím související tachykardie, ale i pádů, dále však zejména výrazný výskyt příznaků anticholinegních a antihistaminergních. Ty pak vedou k rozvoji celkové sedace, kdy nemocný je v útlumu po celý den a noc, a tudíž nemáme nejmenší možnost smysluplné rehabilitace. Spolupráce pacienta je pak na nulové úrovni. Anticholinergní účinky léků vedou ovšem také k akceleraci, tedy zhoršení demence. Můžeme dokonce říci, že anticholinergní působení těchto léků podporuje změny, které samy o sobě jsou základním patogenetickým faktorem demence, jímž je úbytek acetylcholinu v mozku. Jinými slovy, touto léčbou nemocnému ještě ublížíme. Opatrní bychom měli být rovněž při podání haloperidolu, který sice není anticholinergní, ale může vést k rozvoji extrapyramidového syndromu. Ten potom bude komplikovat somatickou léčbu a může rovněž simulovat příznaky jiných neurologických poruch, na něž se pak nesprávně zaměří naše pozornost. Největší rizika nesprávně podaného antipsychotika uvádí tab. 11.
| Tab. 11. Největší rizika podání nesprávného antipsychotika | |
| Anticholinergní účinek | tělesné poškození |
| postižení CNS | |
| Hypotenzní účinek | |
| Neúměrná sedace | pacient spící 23 hodin denně není ideální pacient |
| Motorické poruchy | parkinsonismus |
| extrapyramidový syndrom | |
| tardivní dyskineze |
Přehled často používaných antipsychotik u nemocných vyššího věku je uveden výše v tab. 8. Z toho, co již bylo řečeno, vyplývá, že dnes by měla být podávána pouze antipsychotika atypická. Účinky, jež očekáváme od této léčby, je shrnuto v tab. 12.
| Tab. 12. Klinické účinky antipsychotik |
| Upravují poruchy myšlení - bludy |
| Upravují poruchy vnímání - halucinace |
| Zklidňující/sociabilizující |
| Antimanické |
| Antidepresivní/anxiolytické |
U poruch chování je klasickým léčivem tiaprid. Jsou s ním nejdelší zkušenosti, je dobře snášen, a při léčbě poruch chování má dobrý účinek. Nevykazuje anticholinergní ani antihistaminergní působení, nezpůsobuje hypotenzi. Je tudíž účinný i bezpečný. Skutečností je, že nepokrývá celou paletu poruch chování, méně účinný je v léčbě psychotických příznaků. Jeho antipsychotické účinky - schopnost potlačovat bludy, halucinace, vztahovačnost - jsou nižší. Proto je vhodné hledat i další alternativy k tomuto osvědčenému léku. Zde se nabízejí další moderní antipsychotika, jako je risperidon nebo olanzapin.
Velmi opatrní bychom měli být při podání benzodiazepinů starým lidem. Hrozí paradoxní reakce, kumulace, výrazný útlum, poruchy vědomí. To se týká pochopitelně i benzodiazepinových hypnotik. Místo zde mají hypnotika III. generace (zolpidem, zopiclon). Stejně tak klasická antidepresiva typu amitriptylinu jsou v gerontomedicíně jednoznačně nevhodná, a to především pro významné anticholinergní účinky. Ty s sebou nesou všechny důsledky, které jsme uvedli výše. Pro seniory jsou vhodná selektivní antidepresiva serotoninergní (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - SSRI) nebo některá ještě novější (milnacipran, bupropion).
Závěr
Psychotické poruchy ve stáří jsou nepříjemnou a závažnou komplikací, která může nejen výrazně zhoršit duševní stav nemocného, ale i narušit léčbu dalších onemocnění, například interních či neurologických. Vedou totiž ke zhoršení spolupráce a náhledu, často k odmítání, podezíravosti i agresivitě. Je proto třeba po nich aktivně pátrat a náležitě je léčit. Včasná a správná léčba vede ke zlepšení stavu a pohodlí nemocného i příbuzných a pečovatelů, přináší naději pro smysluplnou a cílenou péči o starého člověka.
Literatura
Alexopoulos GS, Katz,IR, Reynolds CF, Carpenter D, Docherty JP. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. New York: Comprehensive NeuroScience Inc, 2001:76.
Basire S. Psychotropic drug directory 2002. Jesses Farm: Mark Alen Publishing Ltd, 2001:340.
Bednar MM, Harrigan EP, Anziano RJ, Camm AJ, Ruskin JN. The QT interval. Progr Cardiovasc Dis 2001;43 (5) Suppl 1:1-45.
Bennett JC, Plumm F. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: Saunders, 1996:2234.
Braunwald E. Harisson?s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:2918.
Henn F, Sartorius N, Helmchen H, Lauter H. Contemporary psychiatry. Berlin: Springer, 2001:2258.
Jacobson SA, Preis RW, Greenblatt DJ. Handbook of geriatric psychopharmacology. Washington: Am Psychiatric Publishing Inc DC, 2002:496.
Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cambridge: Harvard University Press, 1996.
Pidrman V. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. Praha: Maxdorf, 2002:48.
Pidrman V, Bouček J, Kryl K. Deprese v interní medicíně. Praha: PCP, 2003:48.
Raboch J, Zvolský P a kol. Psychiatrie. Praha: Galén a Univerzita Karlova, Karolinum, 2001:622.
Reuben DB, Herr KA, Pacala JT, Pollock BG, Potter JF, Selma TP. Geriatics at your fingertips. 5th ed. Madlen: Blackwell Publishing Inc, 2003:240.
Spar EJ, La Rue A. Concise guide to geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2002:372.
Stahl MS. Essential psychopharmacology. Neurocsientific basis and practical applications. Cambridge: Cambridge University Press, 2002:602.
