28.3.2004 Záchvat panické poruchy obvykle přichází nenadále, není výsledkem námahy ani vystavení se nebezpečné situaci. Je provázen silnými vegetativními příznaky, které vedou k pocitu ohrožení integrity. Označujeme jej pojmem panická ataka.

Z ničeho nic se mi udělalo špatně. Cítila jsem silný nával horka, rozmazalo se mi před očima a zamotala hlava. Tělo mě přestalo poslouchat. Celá jsem ztuhla, přitom jsem měla pocit, že stojím na pohyblivém, houpajícím se terénu. Nemohla jsem polknout, v žaludku kámen, bylo mi na zvracení. Polil mě studený pot. Srdce bušilo hrozně silně a rychle, na hrudi mě bolelo a měla jsem pocit, že se dusím. Snažila jsem se dýchat víc, ale nešlo to. Začaly mě brnět rty a ruce, prsty jsem měla sevřené v křeči. Napadalo mě, že je to konec, že tohle nemohu přežít, že je to infarkt nebo mrtvice. Měla jsem šílený strach. Celé to trvalo asi půl hodiny, i když já jsem měla dojem, že to bylo mnohem déle. Když to přešlo, byla jsem velmi vyčerpaná.

Ve výše uvedeném textu pacientka popisuje masivní záchvat úzkosti, který se u panické poruchy vyskytuje opakovaně s různou intenzitou a frekvencí a který označujeme pojmem panická ataka. Takový záchvat obvykle přichází nenadále a není výsledkem velké námahy či vystavení se nebezpečné situaci. Je provázen silnými vegetativními příznaky, které vedou k pocitu ohrožení integrity či života jedince a ke strachu z možného opakování.

Klinické projevy

Opakující se panické ataky nejsou zpočátku omezeny na žádnou určitou situaci, a nelze je tedy předvídat. Postiženou osobu náhle zachvátí intenzivní strach, má dojem, že se něco hrozného přihodí, pocit ztráty kontroly, či neskutečnosti. V úzkostných myšlenkách se konkrétně objevuje strach ze smrti, z omdlení, ze ztráty sebeovládání nebo ze zešílení. Ataka je spojena s řadou silných tělesných (vegetativních) příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocity dušení, závratěmi apod. Navíc pacient začne zpravidla násilně překonávat pocity dušení usilovnou hyperventilací, čímž zvýší deficit CO2, dojde k rozvoji alkalózy a případné následné hyperventilační tetanii. Nakonec se však unaví, přestane se předýchávat, a tím se vegetativní příznaky uklidní.
Jednotlivé ataky obvykle trvají několik minut (zpravidla 5 - 20 minut). Pokud příznaky nejsou tak bouřlivé, může se trvání ataky protáhnout i na 2 - 3 hodiny. Po odeznění dochází k uvolnění a letargii, nebo po určitou dobu přetrvává třes, napětí a vyčerpání. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu.
Intenzivní panická ataka obvykle působí tak dramaticky, že je postižený odvezen na pohotovost, kde je vzápětí zjištěn normální somatický nález (snad kromě sinusové tachykardie a hyperventilace). Pacient může touto dobou již být klidnější, popřípadě dostane injekční diazepam (i.m. forma přitom není účinnější ani rychlejší než p.o. podání), uleví se mu a je odeslán domů. Situace se v následujících týdnech opakuje. Často se pak klient podrobí celé řadě nákladných somatických vyšetření. Skutečnost, že výsledky jsou opakovaně negativní, mu uleví jen na krátký čas.
Pokud dojde k silnému záchvatu např. v autobuse, v obchodě, v davu či o samotě, může se následně pacient ze strachu ze záchvatu této specifické situaci vyhýbat, to znamená, že vzniká agorafobie.

Diagnóza

Pro stanovení správné diagnózy musí být naplněna diagnostická kritéria uvedená v tab. 1 (přičemž panické ataky nesmějí být vyvolány tělesným onemocněním, organickou ani jinou duševní poruchou).

Tab. 1 Diagnostická kritéria panické poruchy

U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a jež často začínají spontánně. Ataky paniky nejsou průvodním jevem velké námahy ani vystavení se nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím.

Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky:

- Je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu.

- Začíná náhle.

- Dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň

několik minut.

- Musí být přítomny alespoň čtyři z následujících příznaků,

přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d):

Příznaky vegetativní aktivace:

(a) palpitace nebo bušení srdce, nebo zrychlený tep;

(b) pocení;

(c) třes nebo chvění;

(d) sucho v ústech (které není vyvoláno medikací ani dehydratací).

Příznaky vztahující se k hrudi či žaludku:

(e) potíže s dýcháním;

(f) pocity dušení;

(g) bolesti na hrudi nebo vnitřní neklid;

(h) nausea nebo břišní obtíže.

Příznaky vztahující se k duševnímu stavu:

(i) pocity vratkosti, závratě, na omdlení, točení hlavy;

(j) pocity, že věci nejsou skutečné (derealizace) nebo že vlastní osoba je vzdálená, nebo zde ve skutečnosti není (depersonalizace);

(k) strach ze ztráty kontroly, ze zbláznění se, ze ztráty vědomí;

(l) strach ze smrti.

Všeobecné příznaky:

(m) návaly horka nebo mrazení;

(n) snížená citlivost nebo palčivé pocity po kůži.

Epidemiologie

Celoživotní prevalence panické poruchy v populaci se pohybuje v rozmezí 1,5 - 3,5 %, roční prevalence je asi 1 %. Výskyt ojedinělých panických atak je mnohem vyšší, krátkodobě je někdy v průběhu života zažije asi 16 % lidí. Alespoň jeden masivní záchvat úzkosti si snad vyzkouší v životě každý. Pacienti s panickou poruchou tvoří až 12 % všech nemocných, kteří vyhledávají opakovaně lékařskou pomoc. U žen se vyskytuje dvakrát častěji než u mužů. Panická porucha se může objevit kdykoliv, typicky však v období mezi 15. a 24. rokem, druhý vrchol je pak mezi 45. a 54. rokem věku.

Diferenciální diagnóza a komorbidita

Je nutno vyloučit somatické onemocnění nebo organickou duševní poruchu, intoxikaci psychostimulancii i jinými drogami a jiné duševní poruchy, jako jsou schizofrenie, poruchy nálad nebo somatoformní poruchy. Často se diagnóza panické poruchy neobjeví izolovaně. Nejčastější společnou (komorbidní) poruchou je agorafobie (50 - 70 %). Dalšími poměrně častými komorbidními poruchami bývají sociální fobie, dysthymie, prostá fobie a deprese. Druhotně se může rozvinout závislost na alkoholu nebo drogách.

Průběh

Průběh neléčené panické poruchy bývá většinou dlouhodobý a asi 40 % případů přechází do stadia chronicity. Jsou však popsány i případy spontánního uzdravení, stejně jako recidivy obtíží po několikaleté remisi. Jednou z nejzávažnějších komplikací panické poruchy je suicidium. Kolem 7 % lidí trpících panickou poruchou se pokusí o sebevraždu (k porovnání - u samotné depresivní poruchy je to 7,5 %). Avšak při komorbiditě panické poruchy s depresí se sebevražednost zvyšuje až na 20 %.

Etiopatogeneze

Genetické aspekty

Porucha má svou zřetelnou genetickou složku. Riziko onemocnění u příbuzných prvního stupně se pohybuje mezi 15 a 18 %. U jednovaječných dvojčat je pozorován mnohem častěji společný výskyt poruchy u obou jedinců (na rozdíl od dvojčat dvojvaječných).

Biologické aspekty

Výzkum věnovaný biologickým aspektům panické poruchy dospěl k celé řadě nálezů, které naznačují, že příznaky panické ataky jsou výsledkem určitých biologických abnormalit ve struktuře a fungování mozku. Například autonomní nervový systém vykazuje zvýšený tonus sympatiku, který se navíc nedostatečně rychle adaptuje na opakované podněty a reaguje přehnaně i na podněty mírné. Z neuroendokrinologického pohledu se uvažuje především o významu porušené regulace systémů noradrenergního (oblast locus coeruleus), serotoninergního (nucleus raphe, hippocampus, amygdala) a dopaminergního (frontoorbitální kůra). Na tyto systémy ukazuje řada provokačních studií s látkami navozujími paniku, tzv. panikogeny, k jejichž nejtypičtějším představitelům patří například laktát a kofein. Dále je uváděna dysfunkce GABAergního neurotransmiterového systému, zvýšená citlivost cholecystokininových receptorů, poruchy v regulaci kortikotropního hormonu, neuropeptidu Y a další.
Podle jedné z biologických teorií jsou panické záchvaty spouštěny jako falešný poplach při hrozícím udušení, protože pacienti trpící panickou poruchou mají mimořádně nízký práh pro pocity dušení a reagují i na nevýznamné a málo nebezpečné podněty.
Další možností je, že například v důsledku vrozené dispozice reaguje část populace na signály ohrožení silněji než jiná (za tuto falešnou poplachovou reakci by mohla být zodpovědná nadměrná reaktivita mezencefalického jádra locus coeruleus). Cestou interoceptivního podmínění pak podněty vnitřního prostředí (například jakékoliv zrychlení srdeční frekvence, zvýšení krevního tlaku apod.) spouštějí záchvaty úzkosti.
Podle hyperventilační teorie vede protrahovaná hyperventilace spojená s těmito stavy úzkosti ke vzniku dalších tělesných příznaků (točení hlavy, křeče v končetinách), které úzkost a pocit ohrožení dále zesilují.

Psychologické aspekty

Podle psychologických teorií jsou však biologické faktory až druhotné, za důležitější je považován strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti ke druhé osobě. Proto mají klienti intenzivní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se samotě, nebo naopak nadměrné blízkosti. Jelikož vysoká míra kontroly v různých vztazích je nedosažitelná, trpí pacienti chronickým pocitem nekontrolovatelnosti, nejistoty. Tyto teorie podporuje i skutečnost, že u lidí trpících panickou poruchou byl v době před vznikem příznaků zaznamenán významně vyšší výskyt stresových situací (zejména ohrožení ztrátou blízké osoby nebo důležité životní hodnoty).
Z psychoanalytického pohledu je panická porucha spojena se ztrátou rodiče (úplnou nebo relativní) v dětství nebo s anamnézou separační úzkosti. Pocit samoty a nedosažitelnosti pomoci oživuje tuto dětskou úzkost z opuštění.

Pohled kognitivně-behaviorální
Z behaviorálního pohledu je věc snadněji pochopitelná u agorafobie, kde je hlavním tématem vyhýbavé chování. To je udržováno, protože při něm klesá úzkost původně velmi nepříjemná (vyhnutí se obávané situaci či útěk z ní okamžitě uleví). Jedná se tedy o naučené vyhýbání se, které sleduje principy tzv. operantního podmiňování a generalizace podnětu. Opakované posilování vyhýbání se vede k silné tendenci je uskutečnit i v budoucnu a rozšířit (generalizovat) toto chování i na situace a podněty příbuzné. Například člověk, který se začne vyhýbat supermarketu ze strachu před panikou, se později vyhýbá i jiným obchodům, a nakonec třeba i jen opuštění domova.
U čisté panické poruchy (bez agorafobie) nenajdeme zjevné vyhýbání se ve výše zmíněném smyslu, přesto v chování jedince existují určité prvky, které jeho obtíže posilují a udržují. Může se například jednat o zvýšenou sebekontrolu (zejména sledování fyzického stavu, vyšetření u praktických lékařů) nebo nenápadné zabezpečovací chování - ve smyslu předcházení obtížím (užívání léků, přítomnost důvěryhodné osoby, zmapování terénu apod.).

Z kognitivního pohledu je u panické poruchy nejdůležitější chybná interpretace toho, co se děje (zkratkovité a jinak nedostatečné uvažování). Téměř vždy jsou příznaky (zejména vegetativní) špatně interpretovány jako katastrofické, nebezpečné. Následující záchvaty paniky jsou již chápány jako potvrzení existence nebezpečí. Brzy klient také zjišťuje, že jeho úzkosti jsou menší, pokud je nablízku někdo důvěryhodný, nebo pokud má při sobě nějakou berličku, což nadále podkopává jeho sebevědomí.
Podle kognitivního modelu tedy postižený jedinec zažívá záchvaty paniky jako důsledek poměrně trvalého sklonu vysvětlovat si nejrůznější tělesné pocity (které jsou průvodním jevem normální stresové reakce) jako signály hrozící katastrofy. Tyto pocity jsou přehnaně interpretovány jako bezprostředně hrozící tělesné nebo psychické selhání (např. závrať může být vnímána jako znamení, že hrozí ztráta vědomí; bušení srdce jako známka nastávajícího infarktu; depersonalizace jako známka zešílení apod.). Pokud člověk vnímá takové ohrožení, vzniká stav napjatého očekávání a obav. Spouští se reakce boj nebo útěk, což znamená, že se původní pocity zesilují a dostaví se celá řada dalších tělesných příznaků stresové reakce.

Léčba

V léčbě panické poruchy v ideálním případě kombinujeme farmakoterapeutické strategie s psychoterapeutickými, především s kognitivně-behaviorální terapií. Od 60. let minulého století se vědělo, že při zvládání úzkostných záchvatů jsou účinné expoziční léčba nebo imipramin. V současné době již existuje řada dvojitě slepých studií, které potvrzují účinnost farmakoterapie a kognitivně-behaviorální terapie. Kognitivně-behaviorální terapie je při úzkostných příznacích stejně účinná jako léčba farmaky, v léčbě agorafobického vyhýbavého chování je výhodnější.

Farmakoterapie

Ve farmakoterapii panické poruchy jsou nejúčelnější antidepresiva, i když při jejich podávání může zpočátku úzkost přechodně zesílit (z důvodů prvotních nežádoucích účinků či aktivace ze zvýšení serotoninergní neurotransmise). Na rozdíl od benzodiazepinů sice nepomohou hned, ale zato to pak není služba medvědí - dlouhodobě stabilizují úzkost a nevedou k závislosti. Nejčastěji podáváme SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. V ČR jsou k dispozici tato SSRI: citalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin a od roku 2003 escitalopram (který má nejvyšší serotoninovou selektivitu z této skupiny).
Pokud používáme v léčbě benzodiazepiny, musíme si uvědomit s nimi spojená rizika a omezovat jejich preskripci, byť si je pacienti pochvalují. Velmi často se totiž rozvíjí závislost, takže kromě vracejících se úzkostných obtíží musíme pak s těmito klienty na psychiatrii složitě řešit i abstinenční stavy (chceme-li jim prospět). Z benzodiazepinů využíváme (jen krátkodobě - například do počátku účinku antidepresiv) například alprazolam či clonazepam.
Procento relapsů po předčasném vysazení medikace je vysoké, proto by měla terapie antidepresivy trvat 6 - 18 měsíců. Rozhodně by klient neměl vysazovat lék okamžitě, jakmile se mu uleví !!!

Kognitivně-behaviorální terapie

Kontrolované studie účinnosti kognitivně-behaviorální terapie (KBT) u panické poruchy prokázaly, že je účinná u více než 70 % klientů, kteří dokončí celý léčebný program, a že dosažené výsledky přetrvávají po dobu následujících dvou let. Problémem je, že ji 10 - 15 % pacientů odmítá pro její náročnost, a že dobře vycvičených terapeutů je velmi málo.
Specifickými cíli KBT rozumíme postupné zvládání problémových stavů a situací, zmenšení obavných představ, autonomního vybuzení, změnu způsobu dýchání, vytvoření realističtějších závěrů o vnitřních pocitech, snížení stresové odpovědi na každodenní problémy. Nakonec pomůžeme pacientovi odstranit zabezpečovací chování. Úspěšná léčba může představovat 5 až 20 sezení. Strategie KBT zahrnují (kromě jiného) především expozice a kognitivní intervence.
Za zvláštní zmínku určitě stojí tzv. interoceptivní expozice. Vzhledem k tomu, že panické záchvaty jsou často spouštěny podněty z vnitřního prostředí, je třeba, aby se klient naučil na tyto podněty reagovat jinak než vznikem panického záchvatu a aby se naučil rozvíjející se panický záchvat účinně zvládnout. Jakmile klient zvládá zklidňující dýchání, případně svalovou relaxaci, můžeme začít s nácvikem interoceptivní expozice. Při ní si klient úmyslně (například hyperventilací) vyvolá tělesné příznaky podobné těm, které zažívá při panickém záchvatu, a učí se pomocí zklidňujícího dýchání, svalové relaxace nebo zklidňující samomluvy dostat tyto příznaky pod kontrolu.
Nejrychlejší a neúčinnější léčbou je KBT kombinovaná s farmakoterapií. Zdá se, že výrazně zvyšuje spolupráci pacienta, vede rychle k symptomové úpravě a její účinnost je poměrně trvalá. Je však finančně i personálně nejnáročnější.

Literatura

Praško J, Kosová J. Kognitivně-behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí. Praha: Triton, 1998.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kritéria pro výzkum. (Přeloženo z anglického originálu). Praha: Psychiatrické centrum, 1996:179. Zprávy č. 134.
Praško J. Agorafobie. In: Houdek L (Ed). Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče [Edice Standardy]. Praha: Galén, 1999:41-55.
Možný P, Praško J. Kognitivně-behaviorální terapie - úvod do teorie a praxe. Praha: Triton, 1999.
Leahy RL, Holland SJ. Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: The Guilford Press, 2000.