Prevalence epilepsie v populaci činí 0,5-1 %, incidence je ve vyspělých zemích přibližně 24-53/100 000 nových případů za rok. Jedná se tedy o onemocnění relativně časté. Ojedinělý epileptický záchvat se v populaci objeví asi u 9 % jedinců, přičemž ve většině těchto případů k rekurenci záchvatů nedochází.

Indikacemi k léčbě antiepileptiky jsou obecně dva a více záchvatů, přičemž je nutno zvážit celou řadu individuálních faktorů, na základě kterých je v určitých případech vhodné zahájit antiepileptickou léčbu již po prvním záchvatu, a jindy naopak až po třech záchvatech. Po prvním epileptickém záchvatu stoupá riziko rekurence v případě přítomnosti neurologické abnormity, pozitivního nálezu na zobrazovacích metodách či na EEG. V takových situacích může být léčba antiepileptiky indikována již po prvním záchvatu. U některých pacientů bývají antiepileptika nasazována až po třech záchvatech - např. v případě některých benigních epileptických syndromů u dětí (benigní epilepsie s centrotemporálními hroty) nebo u tzv. oligoepilepsie, která je definována jako maximálně 3 záchvaty, které se objeví s odstupem 6 měsíců. Chronická léčba antiepileptiky by rovněž neměla být nasazována v případě tzv. časných záchvatů, které se objeví do 1-2 týdnů po vzniku akutní mozkové léze.
Samozřejmostí by mělo být diferenciálně diagnostické vyloučení jiných stavů, které mohou epilepsii imitovat - důležité je, abychom si v momentě zahájení antiepileptické léčby byli jisti, že se skutečně jedná o epilepsii. V současnosti je při nasazování antiepileptik doporučován zdrženlivější přístup, tzn. pokud si nejsme diagnózou epilepsie jisti, je vhodné se započetím léčby raději vyčkat, dokud nebudeme mít větší diagnostickou jistotou, neboť v naprosté většině případů zpoždění v zahájení antiepileptické léčby u pacienta s epilepsií nevede k poškození pacienta, ale naopak neopodstatněná antiepileptická léčba u pacienta, který epilepsií netrpí, může vést k jeho někdy i zásadnímu poškození.
Pokud je u epileptika nasazena chronická antiepileptická medikace, měla by být tato léčba podávána obvykle 2 roky. Je-li pacient po celou dobu antiepileptické léčby bez záchvatů, mělo by se po této době zvážit ukončení podávání antiepileptik. Mimo dvouletou dobu remise záchvatů je nutno před vysazením antiepileptik zohlednit další faktory, které mohou zvyšovat pravděpodobnost relapsu záchvatů, jakými jsou především daný epileptický syndrom (např. u tzv. juvenilní myoklonické epilepsie je riziko relapsu velmi vysoké a léčba musí být obvykle podávána doživotně), výskyt epileptiformních projevů v EEG před zamýšleným ukončením léčby či přítomnost morfologické mozkové léze.
V současné době je k dispozici široký výběr antiepileptik a stále častěji jsou v léčbě využívána moderní antiepileptika 3. generace. Volba antiepileptika je ovlivněna jednak daným epileptickým syndromem a jednak celou řadou individuálních faktorů, jako je věk, pohlaví pacienta, u žen pak je nutné brát ohled na případnou plánovanou graviditu. Při výběru antiepileptika je rovněž třeba zohlednit eventuální komorbiditu, a to jak z důvodu ovlivnění současně přítomných nemocí použitým antiepileptikem (platí však i obrácený vztah - tedy je nutné brát v úvahu i možný vliv medikace používané v léčbě komorbidity na záchvatový práh), tak i ovlivnění farmakokinetiky antiepileptik interkurentním onemocněním, a v mnoha případech mohou být důležité rovněž interakce antiepileptika s dalšími chronicky podávanými léky.

Antiepileptika

Volba antiepileptika podle určitého epileptického syndromu se může v doporučeních různých autorů mírně lišit. Navíc v současné době jsou k dispozici některá tzv. širokospektrá antiepileptika, která lze použít u většiny epileptických syndromů. V každém případě je však nutné při výběru antiepileptika k danému epileptickému syndromu přihlédnout, neboť v některých případech může být nevhodná volba antiepileptika příčinou nejen nedostatečné kompenzace, ale dokonce i zvýšení četnosti záchvatů.
Mezi antiepileptika 1. generace patří fenytoin, jehož hlavním mechanismem účinku je blokáda sodíkových kanálů. Vzhledem k řadě nežádoucích účinků při jeho dlouhodobém podávání a s ohledem na nelineární farmakokinetiku je v současnosti v chronické léčbě lékem druhé volby. Ethosuximid, který je blokátorem kalciových kanálů, je používán v léčbě záchvatů dětských absencí. Phenobarbital a primidon, které modulují inhibiční GABA-receptor, jsou antiepileptika, která se v současnosti používají spíše omezeně.
Antiepileptika 2. generace jsou v současné době využívána nejčastěji. Patří mezi ně valproát, který je širokospektrým antiepileptikem a jehož mechanismus účinku spočívá v ovlivnění gabaergní neurotransmise (pravděpodobně modulací GABA-receptorů a stimulací syntézy inhibičního mediátoru GABA), dále blokuje sodíkové a kalciové kanály. Dalším antiepileptikem 2. generace je karbamazepin, který je především blokátorem sodíkových kanálů.
V posledních letech se v léčbě epilepsie stále více uplatňují antiepileptika 3. generace. Jejich účinnost je obecně srovnatelná s antiepileptiky předchozích generací, nicméně mají menší frekvenci nežádoucích účinků a tím lepší bezpečnostní profil. Jedním z nejdéle používaných antiepileptik 3. generace je lamotrigin, který je blokátorem sodíkových a vápníkových kanálů. Jeho výhodou je dobrá tolerance, absence interakcí s jinými léky, a především minimální riziko vzniku vrozených vývojových vad při jeho podávání během těhotenství. Navíc má pozitivní psychotropní účinek, což je žádoucí v případě deprese, která je častou komorbiditou epilepsie. Určitou nevýhodou je nutnost jeho pomalé titrace a riziko vzniku exantému, především při jeho rychlém nasazení. Před více než 10 lety byl do terapie epilepsie zaveden též gabapentin, který stimuluje tvorbu GABA. Jeho výhodou je opět dobrá snášenlivost, absence lékových interakcí a možnost rychlé titrace. V současné době je však používán méně často vzhledem k tomu, že k dosažení dostatečné účinnosti je třeba použít vysoké dávky, navíc s nutností lék podávat ve třech denních dávkách. Topiramát je širokospektré antiepileptikum, jehož mechanismus účinku spočívá v blokádě sodíkových a vápníkových kanálů, ovlivnění gabaergní transmise (modulace GABA-receptoru) a inhibici karboanhydrázy. Určitou nevýhodou je jeho negativní vliv na kognitivní funkce a nutnost pomalé titrace. Tiagabin je v našich podmínkách méně používané antiepileptikum, které ovlivňuje gabaergní transmisi (snižuje zpětné vychytávání GABA). Levetiracetam je antiepileptikum používané v léčbě epilepsie teprve od roku 1999, nicméně je stále více oblíbené pro možnost velmi rychlého nasazení (je možné nasadit rovnou terapeutickou dávku), absenci interakcí s jinými léky a velmi nízkou frekvenci nežádoucích účinků. Jeho mechanismus účinku je zcela odlišný od dosud používaných antiepileptik - váže se na synaptické vezikuly a zasahuje tak do exocytózy neurotransmiterů. Od roku 2005 je v České republice registrováno též zatím nejnovější antiepileptikum pregabalin, které působí na presynaptické napětím řízené kalciové kanály a ovlivňuje uvolňování neurotransmiterů do synaptické štěrbiny. Zatím jsou zkušenosti s pregabalinem malé, nicméně se zdá, že se jedná o účinné a dobře tolerované antiepileptikum s minimem farmakokinetických interakcí a s možností relativně rychlého nasazení.
Volba z uvedené palety antiepileptik je, jak již bylo řečeno, ovlivněna nejen řadou individuálních dispozic pacienta, interkurentními onemocněními apod., ale i daným epileptickým syndromem a typem záchvatů. Cílem tohoto sdělení není přehled všech indikací a kontraindikací jednotlivých antiepileptik u řady různých epileptických syndromů, pouze velmi obecně platí, že u parciálních (ložiskových) záchvatů - ať již bez sekundárně generalizovaných záchvatů, nebo s nimi - jsou léky první volby karbamazepin nebo valproát, lékem druhé volby pak gabapentin, lamotrigin, topiramát, levetiracetam, pregabalin či phenytoin. V případě léčby primárně generalizovaných tonicko-klonických záchvatů je lékem první volby valproát nebo lamotrigin, lékem druhé volby topiramát a levetiracetam, u absencí je jako lék první volby doporučován valproát či ethosuximid, ve druhé volbě pak lamotrigin a u myoklonických záchvatů je na prvním místě vhodný lamotrigin a valproát, ve druhé volbě pak ethosuximid, levetiracetam, topiramát nebo benzodiazepiny. Je důležité zdůraznit, že vždy upřednostňujeme monoterapii před polyterapií. Je vhodné snažit se najít co nejnižší účinnou dávku, nicméně na druhé straně není vhodné používané antiepileptikum poddávkovat, neboť to může být příčinou domnělé farmakorezistence - nejsou vzácné případy, kdy je pacient chybně léčen kombinací různých antiepileptik, z nichž žádné není podáváno v dostatečných dávkách.


Farmakorezistence a epileptochirurgická léčba

Udává se, že asi 30 % pacientů nedosáhne při léčbě antiepileptiky uspokojivé kontroly záchvatů, přičemž asi 50 % pacientů je dobře kompenzováno již při nasazení antiepileptika 1. volby. Při použití antiepileptika 2. volby je již šance k uspokojivé kompenzaci jen kolem 11-14 %, a při polyterapii pak jen 3 %. Jako farmakorezistentní epilepsie je označován případ, kdy nebylo dosaženo uspokojivé kontroly záchvatů v průběhu dvou let při použití dvou antiepileptik v monoterapii a jedné dvojkombinace v maximálních účinných dávkách. Farmakorezistence je podmíněna řadou faktorů, přičemž nejvýznamněji se uplatňuje charakter epileptogenní léze a některé změny na buněčných membránách neuronů.
V případě farmakorezistence je vždy na místě zvážení epileptochirurgické léčby, přičemž volba epileptochirurgického postupu se řídí především lokalizací epileptogenní léze, ale závisí i na mnoha dalších faktorech, které není možno v tomto příspěvku podrobně probírat. Epileptochirurgické postupy lze v zásadě rozdělit na výkony resekční, dyskonekční a stimulační.
Mezi resekční výkony patří především výkony na temporálním laloku (temporální lobektomie či její modifikace - anteromesiální temporální resekce, selektivní amygdalohippocampektomie), ale i resekce prováděné extratemporálně (topektomie, což je odstranění určité oblasti kortexu a částečně i subkortikální vrstvy, která sice při zobrazovacím vyšetření nevykazuje žádné změny, kde se však předpokládá lokalizace epileptogenní zóny; lesionektomie je odstranění morfologicky prokázané léze; v určitých případech může být indikována též hemisferektomie). Resekční výkony mají v případě průkazu operabilní morfologické léze a v případě výkonů na temporálním laloku poměrně vysokou úspěšnost - uvádí se, že 60-70 % pacientů je zcela bez záchvatů. Horší výsledky jsou naopak u pacientů, u nichž morfologická léze prokázána nebyla a kde byl epileptochirurgický výkon prováděn mimo temporální lalok - jen 20-30 % pacientů je bez záchvatů, ale u dalších 25-30 % dochází k významnému zlepšení. Mezi dyskonekční výkony řadíme mnohočetné subpiální transsekce, což je řada paralelních řezů 4-5 mm hlubokých, které přerušují horizontální kortikální vlákna a provádějí se tehdy, je-li epileptogenní zóna lokalizována v oblasti, která je pro pacienta funkčně významná, a nemůže být proto resekována. Dyskonekčním výkonem je rovněž tzv. kalozotomie, což je přetětí corpus callosum, většinou v jeho přední části. Provádí se v případě refrakterních generalizovaných záchvatů (hlavně tonických a atonických, které jsou spojeny s četnými náhlými pády), kdy nelze lokalizovat epileptogenní zónu nebo se jedná o epilepsii multifokální. Jako stimulační výkon se od druhé poloviny 90. let stále častěji používá vagová stimulace. Generátor o velikosti asi 10 mm a hmotnosti 38 g je implantován subkutánně do levé podklíčkové krajiny a v určitých pulsech stimuluje levý n. vagus. Jednorázové zvýšení stimulace např. v období aury může pacient provádět sám pomocí magnetu. Tato metoda je indikována u farmakorezistentních pacientů, u nichž není možné provést resekční epileptochirurgický výkon. Významné zlepšení je možno pozorovat přibližně u poloviny pacientů.

Závěr

Léčba epilepsie má četná úskalí a je komplikována především tím, že je při výběru optimálního postupu nutno zohlednit celou řadu faktorů - od správné diagnózy přes výběr vhodného antiepileptika s ohledem na daný epileptický syndrom a individuální charakteristiky pacienta až k posouzení farmakorezistence s indikací epileptochirurgického výkonu. V současné době je díky zavedení nových a lépe tolerovaných antiepileptik a díky zdokonalení epileptochirurgických postupů mnohem více možností, jak zlepšit kvalitu života pacientů s epilepsií. Při zvažování antiepileptické léčby je nutné mít na paměti, že kvalita života je ovlivněna nejen samotným onemocněním a postojem společnosti k nemocnému, ale že dopad na kvalitu života může mít právě námi zvolený terapeutický postup. V rukou lékaře je především možnost nabídnout pacientovi adekvátní léčbu odpovídající jeho individuální situaci. Současně je třeba stále zvažovat, zda není dlouhodobá farmakoterapie v některých případech neopodstatněná a zda pacient neužívá léky, které by užívat vůbec nemusel. Je ovšem také třeba dbát na to, aby v případech, kdy farmakoterapie indikována je, byla tato léčba racionální a v dostatečných dávkách, a popřípadě i včas myslet na epileptochirurgický výkon.

Literatura
1. Arroyo S, de la Morena A. Life-threatening adverse events of antiepileptic drugs. Epilepsy Res 2001;47:155-174.
2. Brázdil M, Hadač J, Marusič P, et al. Farmakorezistentní epilepsie. Praha: Triton, 2004.
3. Harden CL. Therapeutic safety monitoring: what to look for and when to look for it. Epilepsia 2000;41(Suppl 8):S37-S44.
4. Nadkarni S, LaJoie J, Devinski O. Current treatment of epilepsy. Neurology 2005;64(Suppl 3):S2-S11.
5. Perucca E. Overtreatment in epilepsy: adverse consequences and mechanisms. Epilepsy Res 2002;52: 25-33.
5. Vojtěch Z. EEG v epileptologii dospělých. Praha: Grada-Avicenum, 2005.