Migréna je druhým nejrozšířenějším typem primární bolesti hlavy. Postihuje podle různých statistik od 5 do 20 % populace, přitom dvakrát až třikrát častěji jsou postiženy ženy.

Méně je známo, že migrénou trpí i děti, v dětské populaci je však postiženo více chlapců než děvčat. Poměr se obrací v období puberty. Často je v jedné rodině postiženo více generací, například babička - matka - dcera. První migrenózní záchvat se objevuje nejčastěji ve věku od 18 do 35 let, největší počet postižených je ve věku od 25 do 40 let věku. Ve věku nad 50 let je výskyt prvního migrenózního záchvatu již zcela netypický a vždy je v tomto případě třeba vyloučit sekundaritu - to znamená, že bolest hlavy se jeví jako záchvat migrény, ale je způsobena jiným onemocněním, například aneurysmatem na některé mozkové tepně nebo cévní mozkovou příhodou či nádorem. V těchto případech je vždy třeba provést některé zobrazovací vyšetření, například vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou resonancí, které tyto možnosti vyloučí.
Podle současných poznatků soudíme, že se na vzniku záchvatu migrény podílí jak neurogenní, tak i cévní složka. Předpokládáme, že u migreniků existuje alterovaný systém kontroly bolesti, nejspíše daný geneticky. Je to vlastně vrozená dispozice pro zvýšenou citlivost center v oblasti mozkového kmene, která mohou reagovat přecitlivěle na změny ve vnějším nebo vnitřním prostředí. Z vnějšího prostředí to může být změna počasí, požití některého jídla či nápoje, působení chladu nebo horka. Zjednodušeně řečeno - podnět, který u osoby bez vrozené přecitlivělosti těchto center nezpůsobí žádnou obtíž, u migreniků vyvolá migrenózní záchvat.
Z vnitřního prostředí tak působí například hormonální změny během menstruačního cyklu, hlad, žízeň, hypoglykémie a podobně. Tento podnět pak vyvolá aktivaci migrénového centra v oblasti mozkového kmene, které dále aktivuje cestou trojklanného nervu nervová zakončení ve stěně drobných mozkových tepen. Zde se uvolní specifické látky, mediátory, které způsobí prosáknutí cévních stěn, jejich rozšíření a zpětné podráždění vláken trojklanného nervu. Ta vedou informaci o poškození tkáně a o bolesti opačným směrem zpět do oblasti mozkového kmene a dále do podkorových center bolesti (thalamus) a do korových center. Důležitou úlohu při zpracování bolestivých signálů zřejmě hraje i zhoršená činnost systému vnitřní kontroly bolesti. K mediátorům, které mají důležitou úlohu v rozvoji migrenózního záchvatu, patří serotonin (5-hydroxytryptamin, 5-HT), substance P, neurokinin A, CGRP (z angl. calcitonin gene-related peptide) a mnoho dalších.
Díky rozšiřujícím se poznatkům o účinku mediátorů byl objeven účinek triptanů, specifických antimigrenik. Jsou to agonisté podtypů serotoninových receptorů typu 1B a 1D se schopností receptory obsadit a blokovat tak další rozvoj kaskády změn při migrenózním záchvatu.

Fáze migrenózního záchvatu

Migrenózní záchvat je komplexní děj, nejedná se jen o bolest. Má také určité charakteristické fáze, které se však nemusejí vždy projevit.
Prodromální fáze je období 24 hodin před záchvatem, kdy se objevují u některých pacientů určité specifické pocity, které signalizují nadcházející záchvat, např. podrážděnost, pocity nevýkonnosti, spavosti, pocity žízně nebo hladu a různé jiné.
Další fází může být aura. Objevuje se asi u 20 % pacientů a předchází záchvat v době asi jedné hodiny či méně. Jedná se nejčastěji o zrakové projevy typu záblesků, objevují se i cik-cak zářící či barevné obrazce. Může nastat také výpadek zorného pole - skotom. Mohou se vyskytovat i jiné projevy aury - parestézie končetin, parézy, poruchy řeči i jiné neurologické ložiskové projevy. Pravidlem však zůstává, že u téhož pacienta se aura, pokud se objeví, projevuje vždy stejně, a většinou se ani během života výrazněji nemění. Aura mizí se začátkem bolesti nebo v průběhu jejího narůstání.
Vlastní bolest hlavy se objevuje v další fázi. Bolest je většinou narůstající intenzity, v rozvinuté fázi velmi silná, mívá pulsující charakter a postihuje často jednu polovinu hlavy. U většiny pacientů je častěji postižena jedna strana, ale občas bolí i strana druhá. Při silné bolesti je pak již bolest lokalizována v celé hlavě a u některých i v oblasti šíje. Pacientovi vadí hluk i silné světlo nebo některé vůně či pachy. Fyzická aktivita stav zhoršuje. Například vyjít rychle dvě patra nebo se proběhnout nepřipadá při záchvatu migrény v úvahu, vždy se bolest ještě dále vystupňuje. Pokud není charakteristika bolesti a průběhu záchvatu jednoznačná pro migrénu a chceme si ověřit, zda se o ni jedná, ptáme se často, zda lze bolest rozchodit nebo rozběhat. Pokud pacient odpoví kladně, migrénu velmi pravděpodobně nemá. Často je bolest provázena nauseou a zvracením. Někteří pacienti mají jen nauseu a zvracejí zcela výjimečně při velmi silné, déletrvající bolesti, někteří udávají časné zvracení již dost brzy po začátku záchvatu. Toto je třeba zohlednit při rozhodování o vhodné léčbě.
Fáze úlevy od bolesti je fází poslední. Přetrvává při ní pocit únavy a nevýkonnosti. Nedá se předpokládat, že s vymizením bolesti je osoba, která prodělala migrenózní záchvat, schopna plného výkonu nebo soustředění. Toto většinou nastane až druhý den, poté, když se pacient vyspí.

Terapie

Migréna je léčitelná.
Nemedikamentózní léčba je velmi důležitá. Především je třeba se vyvarovat případných spouštěcích faktorů, upravit životosprávu, a někdy u žen i změnit přípravek hormonální antikoncepce. Většinou se každý pacient, který ví, jaký podnět mu záchvat vyvolá, snaží tomuto podnětu vyhnout spontánně, i bez rady lékaře. Mnohdy si však možné souvislosti záchvatu bolesti s některou situací uvědomí až po cíleném dotazu lékaře.
Změny v životosprávě by měly vést k zařazení vyvážené, přiměřené fyzické a psychické aktivity. Používá se i relaxační trénink, předmětem diskusí je aplikace fyzikální léčby.
Při medikamentózní léčbě rozlišujeme léčbu akutní bolesti při záchvatu a léčbu preventivní.
Preventivní léčbu doporučujeme v případě, že má pacient během měsíce více než tři záchvaty, nebo pokud je záchvatů méně, ale jsou déletrvající a těžce snášené. V každém případě respektujeme názor pacienta, zda dává přednost pravidelné a déletrvající medikaci s cílem omezit počet záchvatů i jejich intenzitu. Jako uspokojivou prevenci hodnotíme snížení počtu záchvatů na polovinu a zmírnění intenzity bolesti a doprovodných příznaků při záchvatu. Vždy je třeba podávat preventivní léčbu dostatečně dlouho a v dostatečné dávce, než léčbu zhodnotíme jako neúčinnou. Teprve pak doporučujeme léčbu měnit. Jako preventivní medikaci užíváme léky z několika lékových skupin. Patří sem:
- beta-blokátory (Betaloc, Vasocardin);
- blokátory kalciových kanálů (Cinarizin, Sibelium);
- léky ze skupiny antiepileptik - valproáty (Convulex, Orfiril long, Depakine chrono);
- nová antiepileptika (Topamax, Neurontin) u rezistentních migrén;
- tricyklická antidepresiva (Amitriptylin);
- léky ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu - SSRI (citalopram, fluoxetin a další).
Léčba akutního záchvatu musí být dostatečná a je nutná jak při preventivní léčbě, tak bez ní. V poslední době dáváme přednost tak zvané stratifikované léčbě, kdy volíme přípravek podle závažnosti migrenózního záchvatu. Nezáleží jen na intenzitě bolesti, ale i na dalších doprovodných příznacích a na tom, do jaké míry záchvat ovlivní běžnou denní aktivitu migrenika. Pokud je záchvat lehký a pomohou léky ze skupiny jednosložkových analgetik (Acylpyrin, Paralen, Panadol a mnohá další), není nic dalšího třeba. Na lehký a středně těžký záchvat je možné doporučit i nesteroidní antirevmatika nebo tyto léky v kombinaci s prokinetikem (metoclopramid). Kombinovaná vícesložková analgetika, která jsou v naší populaci velmi oblíbená, nedoporučujeme tam, kde je záchvatů více a vzniká riziko návyku na tyto léky.
U silných záchvatů je na místě léčba specifickými antimigreniky. Sem patří skupina ergotových přípravků (Dihydergot, čípky) a skupina triptanů. Jsou to léky, které dovedou na rozdíl od předchozích skupin nejen omezit bolest, ale i zastavit záchvat, protože působí přímo na receptory, jež rozvoj migrenózního záchvatu umožní. Všechny léky ze skupiny triptanů jsou účinná antimigrenika a mají podobné nežádoucí účinky. Někdy se po požití léku objeví pocity tlaku na prsou a na přední straně krku, pocity tepla v této oblasti, pocity malátnosti. Je třeba na to pacienty upozornit před prvním užitím léku, aby se nepolekali. Při dalším užití již vědí, že tyto pocity signalizují začátek účinku léku proti bolesti i nevolnosti, a nehodnotí je ve většině případů negativně. Triptany se nesmějí doporučovat pacientům s akutním kardiálním onemocněním, s anginou pectoris a s dekompenzovanou hypertenzí.
Do skupiny triptanů patří:
- sumatriptan (Imigran tbl., nosní sprej i injekce), první triptan, který je na trhu již více než deset let, zlatý standard léčby;
- naratriptan (Naramig tbl.) je charakteristický minimem nežádoucích účinků, pomalejším nástupem účinku a déletrvajícím působením;
- eletriptan (Relpax tbl.), triptan s razantním a rychlým účinkem;
- zolmitriptan (Zomig tbl., nosní sprej), který je dostupný i ve formě rychle rozpustných tablet.
Některým pacientům pomohou od bolesti všechny léky z této skupiny, u jiných zabere jen některý, a pokud se zváží i vedlejší projevy, může se stát, že bude vyhovovat jen jediný. Nosní sprej se užívá při léčbě pacientů s těžkou migrénou, při níž dochází k časnému zvracení. Injekce je určena pro léčbu déletrvajícího migrenózního záchvatu jako alternativa parenterální terapie za hospitalizace.
Vliv hormonální terapie na frekvenci a závažnost migrenózních záchvatů je u některých žen nesporný. Jedná se o vliv hormonální antikoncepce (HAK) i vliv hormonální substituční terapie v období přechodu. Někdy si žena všimne zhoršení migrény po nasazení HAK, někdy se objeví migrenózní záchvaty, které dosud nebyly. Je to velmi individuální, v některých případech postačí změna hormonálního přípravku, jindy obtíže přetrvávají i pak. V těchto případech doporučujeme vysazení hormonální terapie, a pokud po několika týdnech obtíže ustoupí, je souvislost s užitím HAK jasná. Některým ženám s migrénou však HAK nevadí, záchvaty nezhoršuje ani nevyvolává. Obecně rovněž většinou platí, že v období těhotenství migrenózní záchvaty zcela vymizí nebo se podstatně sníží jejich intenzita, a budoucí maminky migréna netrápí. Ovšem po šestinedělí se záchvaty většinou opět vracejí v původní intenzitě.
Dostupnost triptanů obecně podstatně zlepšila možnosti léčby akutního migrenózního záchvatu. Pacientům radíme, aby měli svůj přípravek vždy při sobě a mohli tabletu užít včas, aby zabránili rozvoji silné bolesti s vegetativními průvodními příznaky. Někdy již vědomí, že pacient má účinný lék u sebe, zmírní stres a obavy a způsobí, že se záchvat neobjeví ani v situaci, která jej dříve vyvolala.

Kasuistika

Žena ve věku 40 let přišla před dvěma lety do poradny pro opakující se velmi silné bolesti hlavy. Pracuje u počítače v administrativě. V rodině se obdobné obtíže vyskytovaly u její matky. Její obtíže se začaly objevovat kolem 25 let věku, po prvním těhotenství. Je alergická na některé potraviny (papriky, olivy, některé sýry), nesnáší Acylpyrin. Domnívá se, že záchvat bolesti může být vyvolán uvedenými potravinami, proto je raději přestala jíst. Před bolestí předchází pocit zhoršeného vidění, pak se objeví jiskřivé obrazce před očima a těsně poté se dostavuje bolest jedné poloviny hlavy. Bolest pulsuje, s jejím narůstáním se přidává pocit nevolnosti od žaludku, a pokud si nevezme včas lék, opakovaně pak zvrací. Při bolesti jí vadí světlo, hluk i některé pachy, musí být zcela v klidu, pokud možno i v temnu. Při silné bolesti není schopna pokračovat ani v práci, musí si lehnout. Je-li doma a podaří se jí usnout, většinou je stav po probuzení lepší, i když se již několikrát stalo, že se stejný stav objevil i druhý den. To pak snáší mnohem hůře. Z opakování bolestí má již strach, dosavadní léky vždy nepůsobí. Žádá léčbu, jež by omezila počet záchvatů, které jí působí obtíže. Obává se, aby pro opakovanou absenci pro záchvat bolesti hlavy nepřišla o místo.
Po podrobném rozboru obtíží i toho, co pacientka od léčby žádá, jsme doporučili preventivní léčbu menší dávkou valproátu (Depakine chrono), jako lék akutní bolesti jsme zvolili přípravek ze skupiny triptanů (Imigran tbl.). Při kontrole jsme zvýšili dávku preventivní léčby a pro časné zvracení, kdy tableta nestačila včas působit, jsme doporučili Imigran ve formě nosního spreje. Nyní je pacientka velmi spokojená, mívá v průměru jeden záchvat za 6 týdnů, který uspokojivě zvládne doporučeným lékem. Přestala mít obavy z bolesti i ze ztráty zaměstnání a cítí se mnohem lépe.

Literatura

1. Kotas R, Záhlava J, Kastner J. Migrena - patofyziologie a léčba. Praha: Maxdorf, 2001.
2. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, et al. Stratified Care vs. Step Care Strategies for Migraine (DISC Study). JAMA 2000;284:2599-2605.
3. Marková J. Bolesti hlavy. Praha: Triton, 2004.
4. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical Practise. 1st ed. Oxford: ISIS Medical Media, 1998.
5. Waberžinek G. Bolesti hlavy. Praha: Triton, 2000.
6. Welch KMA, Barkley GL, Tepley N. Central neurogenic mechanisms of migraine. Neurology 1993;43(Suppl 3):21-25.