Článek je zaměřen na infekční aseptické encefalitidy z hlediska jejich možné etiologie, průběhu a způsobu léčby. U řady z nich může být průběh provázen závažnými komplikacemi, proto je pozornost věnována i možné prevenci proti některým z nich.

Infekční záněty nervové soustavy patří k poměrně častým onemocněním v rámci infekčních chorob. Postižen při nich nemusí být jen mozek nebo jeho obaly, ale i mícha, nervové pleteně a periferní nervy. Často bývá postiženo několik částí nervového systému společně. K zánětu mozku a jeho obalů dochází často současně. Nervová tkáň však může být ovlivněna i při jiných celkových infekcích. Změny, které jsou vyvolány toxickými nebo metabolickými procesy při infekcích, se nazývají toxiinfekční encefalopatie. Jejich klinická symptomatologie bývá podobná jako při zánětlivých postiženích mozku, avšak cytologický a biochemický nález v mozkomíšním moku je normální. Tíže zánětů nervové soustavy kolísá od průběhů relativně lehkých až po onemocnění život ohrožující.

Etiologie

Paleta možných vyvolavatelů infekcí nervového systémů je velmi široká. Patří mezi ně především viry a bakterie, ale možnými příčinami zánětů mohou být i parazitická či mykotická agens. V posledních letech jsou mezi možné vyvolavatele onemocnění nervové soustavy zařazovány také priony. Infekční záněty nervové soustavy je možné rozdělit i podle toho, zda se jedná o záněty aseptické, tj. nehnisavé, a purulentní, tj. hnisavé. Ačkoliv většina aseptických zánětů je virové etiologie, nelze klást rovnítko mezi zánět aseptický, tj. virový, a bakteriální, tj. hnisavý. Některé bakterie totiž vyvolávají záněty aseptické. Patří mezi ně například borrelie, leptospiry, treponemy, mykoplasmata. Viry vždy vedou k zánětu aseptickému. U parazitárních a mykotických agens jsou nálezy v mozkomíšním moku kolísavé. Někdy jde o zánět, který má znaky zánětu aseptického, jindy purulentního. Virů, které vyvolávají neuroinfekce, je značné množství. Některé z nich jsou obligatorními vyvolavateli neuroinfekcí, jiné jen fakultativními. Z obligatorních agens je možné jmenovat virus klíšťové encefalitidy nebo virus lymfocytární choriomeningitidy, z příležitostných agens například adenoviry, enteroviry, herpetické viry, virus spalniček, zarděnek, příušnic a mnoho dalších. Vzhledem k celoplošné vakcinaci v rámci očkovacího kalendáře je v České republice výskyt posledních tří minimální. Pokud se vyskytují při základním onemocnění, jsou označovány jako parainfekční. Encefalitidy mykotické a parazitární jsou naproti tomu mnohem vzácnější a ohroženi jsou především lidé s poruchou imunity či s jiným závažným onemocněním (diabetes mellitus, jaterní cirhóza aj.).

Epidemiologie

K nákaze může dojít několika způsoby. Vzdušnou cestou se přenášejí respirační viry, adenoviry, virus varicella zoster, viry dětských exantémových nemocí či parotitidy. Fekalorální cestou dojde k nákaze enteroviry, užším kontaktem (slinami), potřísněnými předměty se přenášejí například herpes simplex labialis, enteroviry, cytomegalovirus. K infekci některými z nich je potřeba vektor. Typický je příklad klíšťové encefalitidy nebo lymeské borreliózy, přenášených klíštětem. K přenosu některých agens dochází i sexuální cestou. Jde o herpes simplex genitalis či virus HIV, který může být v rámci primoinfekce manifestován aseptickou encefalitidou. Další cestou je infekce při porušení celistvosti kůže při pokousání vzteklým zvířetem. Virus lyssy je nejobávanějším vyvolavatelem encefalitidy. Naštěstí v České republice nebylo onemocnění u člověka již řadu let zaznamenáno. Krevní transfuzí může dojít např. k nákaze cytomegalovirem nebo virem lidské imunodeficience. Je tedy zřejmé, že k nákaze může docházet u jednoho vyvolavatele i více cestami.

Inkubace

Inkubační doba kolísá od několika dnů po několik týdnů až měsíců. U nejčastěji hlášené aseptické neuroinfekce v České republice, tj. klíšťové encefalitidy, se inkubační doba pohybuje mezi 3 a 30 dny, s průměrem 1 až 2 týdny. U lymeské borreliózy to však může být v případě akutní formy i několik měsíců, v případě chronické formy několik let. Dlouhá inkubační doba (pomineme-li speciální problematiku prionových částic) je i u vztekliny, kde se pohybuje v řádu týdnů až měsíců.

Klinický obraz

Klinický obraz kolísá od průběhů velmi lehkých, spojených jen s mírným pobolíváním hlavy, subfebrilní teplotou a celkovou nevůlí, až po stavy rychle vedoucí k poruše vědomí. Většina aseptických neuroinfekcí mívá pozvolný začátek. Po uplynutí inkubační doby se objeví chřipkovité příznaky, pozvolna narůstá bolest hlavy. Stav se může přechodně zlepšit, dojde k několikadennímu klidovému intervalu, a poté se v odstupu několika dnů objeví druhá fáze, již spojená s příznaky provázejícími rozvinutou neuroinfekci. Tento průběh je typický pro klíšťový zánět mozku. Méně často dochází ke vzniku aseptického zánětu prudce, kdy se z plného zdraví během několika hodin objeví porucha vědomí, křeče, horečka. Tento průběh může mít například hemoragicko-nekrotizující encefalitida, vyvolaná herpes simplex labialis. Pro encefalitidu je kromě bolestí hlavy typické i zvracení, třesy, ataxie, závratě. Meningeální syndrom je patrný především u forem spojených se zánětem mozkových blan. Kmenové postižení může vést ke dramatickému zhoršení stavu, kdy dojde k poruše životně důležitých center. Stav nemocného se lepší v několika dnech, při těžkém průběhů však se může zlepšení dostavit až během několika týdnů.

Diferenciální diagnostika

Diagnostika spočívá především v odlišení infekční a neinfekční příčiny obtíží. Infekční záněty mozku jsou většinou provázeny horečkou a iniciálními chřipkovitými příznaky. V epidemiologické anamnéze pátráme po možném kontaktu v předchorobí, přítomnosti přenašeče - kousnutí klíštětem v anamnéze, popřípadě i po koupání v přírodě či v bazénech (enteroviry). Pokud se objeví závratě, zvracení, bolesti hlavy, je nutno vyloučit též ložiskové procesy nervové soustavy - nádory, cévní mozkové příhody, ložiskové hnisavé léze, ale i záchvaty migrenózní, a konečně i toxické či metabolické poruchy.

Komplikace

U zánětů mozku nebývá výjimkou výskyt komplikací. Může dojít k postižení zraku, sluchu, obrnám. Paretická postižení byla typická pro dětskou mozkovou obrnu, která by se nyní mohla vyskytnout již pouze jako importované onemocnění. Typické pro ni bylo postižení dolní končetiny, většinou asymetrické. Reparace u tohoto typu postižení je minimální, neboť nemoc vede ke zničení buněk předních rohů míšních. Obrna při klíšťové encefalitidě je naproti tomu typická postižením horní končetiny při encefalomyelitické formě. Zde je prognóza příznivější, přesto úprava nemusí být úplná a ke zlepšení dochází až během měsíců. Značné problémy působí nemocným po proběhlém zánětu mozku postencefalitický syndrom, který je popisován u více než 10 % pacientů. Pacienti trpící tímto syndromem mají většinou normální neurologický nález, ani na EEG nemusí být nápadná abnormita. Přitom jsou však velmi nevýkonní, unavení, často trpí depresemi, jsou nesoustředění, lítostiví. Stav může trvat několik týdnů až několik měsíců. Pozánětlivá záchvatovitá onemocnění typu epilepsie jsou poměrně vzácná, může k nim však dojít především u fokálních encefalitid, např. herpetické encefalitidy.

Laboratorní nálezy

U většiny aseptických encefalitid jsou laboratorní nálezy nespecifické - ať v případě virové, nebo i bakteriální etiologie. Zánětlivé parametry, jako je sedimentace nebo C-reaktivní protein, jsou většinou normální nebo jen lehce zvýšené. Ani v krevním obraze nedochází k významným změnám. Počet leukocytů je normální, v diferenciálním rozpočtu může být nacházena převaha buněk monocytární řady. U klíšťové encefalitidy jako u jediné z tohoto typu neuroinfekcí může dojít k významnějšímu zvýšení zánětlivých parametrů i leukocytóze s posunem doleva. Klíšťová encefalitida se tedy může laboratorně podobat onemocnění bakteriální etiologie. Nálezy v mozkomíšním moku při aseptických encefalitidách jsou charakteristické zvýšením počtu buněk s převahou monocytární řady. Ve Fuchs-Rosenthalově komůrce se počty těchto buněk pohybují v desítkách až stovkách elementů. Výjimkou z tohoto pravidla je nález při parotitis epidemica a choriomeningoencefalitis lymfocytaria, kdy počty monocytárních buněk dosahují několika tisíců. V mozkomíšním moku jsou často i u aseptických zánětů nalézány buňky polymorfonukleární, je jich však přítomno méně. Množství bílkoviny může být normální nebo je mírně zvýšené, většinou nepřesahuje 1 g/l, hodnota chloridů a cukrů ani hodnota laktátu se neodlišuje od fyziologických nálezů.

Diagnostika

Diagnostika většiny aseptických neuroinfekcí je založena na průkazu sérových protilátek. Díky zavedení nových metod genetické analýzy je však i ve vyšetřování těchto typů zánětů mozku stále více využíváno přímých metodik. V sérologii se ponejvíce používá test ELISA (enzymová imunoanalýza), při kterém jsou detekovatelné protilátky časné fáze - IgM, event. protilátky fáze pozdní - IgG. Dynamika protilátek umožňuje zjistit, zda se jedná o recentní onemocnění, či zda má nemocný například protilátky po proběhlém očkování. Sérologie je běžně využívána u klíšťové encefalitidy, respiračních virů, leptospir a celé řady dalších. Při podezření na infekci virem herpes simplex, enteroviry nebo na lymeskou borreliózu je využíváno i metod detekce nukleových kyselin, popřípadě elektronové mikroskopie. Často je v diagnostice používáno i několik metod současně.

Terapie

Léčba nehnisavých zánětů je převážně symptomatická. Používány jsou léky zaměřené na bolesti hlavy, otok mozku, přípravky proti zvracení apod. Jen v omezené míře se podávají léky kauzální - tj. u herpetické encefalitidy virostatika (aciclovir), u bakteriálních aseptických infekcí antibiotika s průnikem do mozkomíšního moku (cefalosporiny 3. generace, krystalický penicilin). Podání nootropik závisí na stavu pacienta. Většinou se podávají až na počátku rekonvalescentní fáze. I při správné a včas zavedené léčbě trvá hospitalizace nejméně 10 dní, běžně však 2 až 3 týdny. Prodlužuje se při vzniklých komplikacích.
Po propuštění je poměrně dlouhodobá rekonvalescence. Při nekomplikovaném průběhu trvá 4 až 6 týdnů. Ukončení pracovní neschopnosti závisí na objektivním nálezu, subjektivních obtížích i na charakteru pracovní činnosti. Někdy je nutné převedení na jinou pracovní činnost, upravení pracovní doby apod. Lázeňská léčba je indikována u osob s paretickými komplikacemi i u lidí s poruchami psychiky po proběhlém onemocnění. Vždy je nutná spolupráce s neurologem, popřípadě s psychiatrem. Dispenzarizace trvá minimálně jeden rok. Klienta sleduje buď infektolog, nebo neurolog. V průběhu dispenzárních kontrol je posuzován objektivní nález, hodnoceny subjektivní obtíže, kontrolován EEG apod.

Možnosti prevence

Prevenci lze rozdělit na nespecifickou a specifickou. K nespecifické prevenci patří především ochrana před možnými přenašeči neuroinfekcí, což je v našich podmínkách především ochrana před klíšťaty (klíšťová encefalitida, lymeská borrelióza), a dále vyloučení pití z nechráněných vodních zdrojů (leptospiróza). Ovšem vzhledem k tomu, že většina neuroinfekcí je sdělná vzduchem, resp. fekalorální cestou, je ochrana proti nim obtížná. Specifická ochrana spočívá ve vakcinaci. V České republice je díky povinné celoplošné vakcinaci výskyt řady infekcí omezen na minimum, či se nevyskytují vůbec. Proto také je výskyt aseptických neuroinfekcí komplikujících zarděnky, příušnice nebo spalničky minimální, některé se mohou vyskytnout jen jako importované onemocnění (dětská obrna). Naopak klíšťová encefalitida je na území našeho státu poměrně častá. Proto je vhodné u osob, které se pohybují v oblastech výskytu tohoto onemocnění, zvážit vakcinaci.

Závěr

Aseptické neuroinfekce patří k onemocněním, jejichž výskyt není vzácný. Setká se s nimi nejen lékař pracující na specializovaných odděleních, ale i lékař praktický, a to jak na začátku onemocnění, tak v době, kdy je pacient propuštěn do domácího ošetřování. Základní znalost této problematiku umožňuje praktickému lékaři úzkou spolupráci se specialistou - tak, aby komplikace po proběhlém onemocnění byly co nejmenší a stav pacienta umožňoval rychlé zařazení do běžného života.

Literatura
1. Cohen J, Powderly WG. Infectious diseases. Toronto: Mosby, 2004.
2. Duniewicz M, Adam P, a kol. Neuroinfekce. Praha: Maxdorf, 1999.
3. Havlík J, et al. Infekční nemoci. Praha: Galén, 2002.
4. Poljak V, Krč I, Ehrmann J. Manuál infekčních nemocí. Konice: Solen, 2000.
5. Staňková M, Marešová V, Vaništa J. Infekční lékařství, minimum pro praxi. Praha: Triton 2000.
6. Roháčová H. Neuroinfekce, minimum pro praxi. Praha: Triton 2001.