Migréna je poměrně rozšířené onemocnění, charakterizované jednostrannou bolestí hlavy pulsujícího charakteru, střední až závažné intenzity, která trvá obvykle 4 až 72 hodin. Bolest bývá doprovázena nauzeou a zvracením, případně světloplachostí. Zá- chvatu migrény předchází asi v desetině případů aura, která se projevuje vizuálními, senzorickými, případně motorickými symptomy.

Migréna postihuje přibližně třikrát častěji ženy než muže - roční prevalence u žen je 15 - 18 %, u mužů asi 6 %. S věkem prevalence kolísá, nejčastější je výskyt kolem 40. roku života. Podle současné definice je migréna neurovaskulární reakcí na náhlé změny vnitřního či zevního prostředí. Její rozvoj závisí na individuálně nastaveném migrenózním prahu. Mechanismus vzniku migrény je souhrnně vykládán jako segmentární defekt v oblasti dráhy, kontrolující bolest. Klíčovou úlohu přitom má serotoninogenní zásobení té části intrakraniálního řečiště, která komunikuje s extrakraniální částí. Nejdůležitější jsou z tohoto hlediska anastomózy lokalizované v mozkových plenách. Kromě mozkových cév hraje svoji roli také aktivace trigeminovaskulárního systému, vedoucí k perivaskulárnímu uvolnění neuropeptidů, jako jsou substance P a CGRP (calcitonin gene-related peptide). Ty způsobují edém cévní stěny, zvýšenou permeabilitu meningeálních cév s následným průnikem proteinů do perivazálního prostoru a aktivací zánětlivých buněk s ovlivněním nervových zakončení, které vede ke snížení prahu bolesti. Celkově se soubor příčin spuštění a rozvinutí záchvatu migrény označuje jako serotoninergní trigeminovaskulární komplex.
Vzhledem k významu vazodilatace při rozvoji migrenózního záchvatu lze očekávat, že vazokonstrikčně působící látky budou tento proces blokovat. Takovou látkou je i serotonin (5-hydroxytryptamin, 5HT). Serotonin se váže na receptory 5-HT. U těchto receptorů rozlišujeme čtyři hlavní třídy (5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4), mezi nimiž se ještě rozlišuje několik subtypů. Koncentrace serotoninu se v průběhu migrenózního záchvatu významně mění (koncentrace serotoninu v krevních destičkách při záchvatu klesá, jeho vylučování do moči stoupá). Serotoninové receptory se proto staly významným cílem působení při vývoji léčiv pro terapii migrény.
Terapii migrenozního záchvatu (je třeba ji rozlišovat od profylaktické terapie migrény) rozdělujeme na nespecifickou a specifickou. Mezi nespecifická léčiva patří analgetika (neopioidní analgetika a anodyna), nesteroidní antirevmatika, případně spasmolytika. Mezi specifická léčiva patří námelové alkaloidy (například ergotamin, dihydroergotamin mesilat) a triptany. Triptany jsou specifičtí agonisté serotoninových receptorů subtypu 5-HT1, působí vazokonstrikci mozkových cév, a tím přispívají k potlačení základní etiopatogenetické složky migrény, jejich působení je však komplexnější. Důležitým a široce používaným antimigrenikem z této skupiny látek je sumatriptan.

Charakteristika

Sumatriptan je vysoce specifickým a selektivním agonistou serotoninových receptorů 5-HT1 bez účinku na jiné subtypy receptorů 5-HT (5-HT2, 5-HT3). Subpopulace receptorů 5-HT1 označovaná jako receptory 5-HT1B se podle své lokalizace v mozkových cévách označuje jako ?vaskulární?. Tyto receptory zprostředkují konstrikci mozkových arterií a arteriovenózních anastomóz. Subtyp 5-HT1D (presynaptický autoreceptor) se vyskytuje převážně v mozkové tkáni a inhibuje rozvoj neurogenního zánětu. Oba jmenované subtypy (5-HT1B a 5-HT1D) mají význam pro patofyziologii migrény a její léčbu. Kromě jiných funkcí inhibují receptory 5-HT1D uvolňování seriotoninu, noradrenalinu a acetylcholinu. Inhibují také uvolňování vazoaktivního neuropeptidu v trigemino-vaskulárním systému. Sumatriptan je agonistou obou subtypů receptorů (5-HT1B/1D) a má též určitou afinitu k subtypům 5-HT1A a 5-HT1A. Tím se liší od námelových alkaloidů, rovněž používaných v terapii migrény, které mají afinitu i k dalším receptorovým subtypům, například 5-HT2. Sumatriptan způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév, včetně cév dura mater, a působí především v periferní části trigeminovaskulárního systému, kde inhibuje uvolnění neuropeptidů, a brání tak vzniku neurogenního zánětu cévní stěny. Sumatriptan je na rozdíl od ergotaminu účinný i u plně rozvinuté bolesti hlavy, u všech typů migrény. Vede také k výraznému zmírnění nauzey a fotofobie. Absorpce sumatriptanu není v průběhu migrenózního záchvatu snížena, a proto není nutné současné podávání antiemetik. Sumatriptan zabraňuje svým účinkem nadměrné vazodilataci v kraniálním a cerebrálním cévním řečišti; přitom nedochází ke snížení cerebrálního prokrvení. Inhibuje rovněž aktivitu nervus trigeminus, inhibuje uvolňování CGRP (calcitonin gene-related peptide) a blokuje průnik proteinů z cév v oblasti trigemino-vaskulárního systému. Tyto účinky sumatriptanu se podílejí na jeho antimigrenózním účinku.
Některé studie dospěly k závěru, že hlavní účinek sumatriptanu je za hematoencefalickou (HE) bariérou, přestože toto léčivo je hydrofilní a prochází touto bariérou jen slabě. Při podání sumatriptanu v průběhu aury se nedostává léčivo k příslušným receptorům 5-HT. HE bariéra však v průběhu migrenózního záchvatu mění své vlastnosti, stává se propustnou a umožňuje průnik sumatriptanu k místu jeho působení.
Zavedení sumatriptanu do terapie migrény představuje kvalitativní skok v léčbě akutního migrenózního záchvatu. Sumatriptan je ?zlatým standardem?, se kterým je účinnost ostatních léčiv srovnávána. Je lékem první volby v terapii akutní ataky migrény, zvláště v případech migrény s aurou a prosté migrény, doprovázené bolestí středně těžké až těžké intenzity.

Klinické studie

Výsledky placebem kontrolovaných studií ukázaly, že sumatriptan (podávaný perorálně, subkutánně či intranazálně) je v terapii migrenózního záchvatu účinný nejen pokud jde o zmírnění bolestí hlavy, ale potlačuje i další příznaky migrény, jako je nauzea, a světloplachost. Návratnost bolestí hlavy po první dávce se pohybovala kolem 30 %, po druhé dávce se u většiny těchto pacientů účinek dostavil. V placebem kontrolovaných studiích se po podání sumatriptanu při akutním migrenózním záchvatu (6 mg subkutánně) bolesti hlavy po 1 hodině zmírnily u 56 až 80 % pacientů, zatímco po podání placeba jen u 6 až 32 % pacientů. Výsledky srovnávacích studií ukázaly vyšší účinnost sumatriptanu v ovlivnění bolestí hlavy v porovnání s dihydroergotamin mesylátem a některými dalšími antimigreniky. Zmírnění bolestí hlavy po 1 až 2 hodinách od subkutánního podání nastalo u 63 až 82 % pacientů, zatímco při léčbě jinými antimigreniky jen u 19 až 39 %. Podávání sumatriptanu pacientům s akutním migrenózním záchvatem vedlo k významnějšímu omezení migrénou způsobené pracovní neschopnosti a ke zlepšení ukazatelů celkové kvality života. U perorálně podávaného sumatriptanu (100 mg) byla účinnost srovnatelná s dalšími triptany, např. naratriptanem a rizatriptanem.

Farmakokinetika

Po perorálním podání se sumatriptan rychle vstřebává, 70 % hodnot maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 45 minut. Průměrná absolutní biologická dostupnost po perorálním podání je 14 %, zčásti pro neúplné vstřebání a zčásti pro efekt prvního průchodu játry (?first-pass effect?). Vazba na plazmatické bílkoviny je nízká (14 až 21 %), průměrný distribuční objem činí 170 l. Sumatriptan se dále v organismu z velké části metabolizuje, hlavním metabolitem je indoloctový analog, který je dále vylučován močí jako volná kyselina či jako glukuronid. Nemá žádné popsané 5-HT1 či 5-HT2 účinky. Sekundární metabolity nebyly zjištěny. Po subkutánním podání je biologická dostupnost kolem 96 %. Maximálních koncentrací sumatriptanu je při tomto způsobu podání dosaženo již kolem 12. minuty po aplikaci.

Indikace

Sumatriptan je určen k dosažení okamžité úlevy při migrenózním záchvatu při prokázané diagnóze migrény. Není určen k profylaktické léčbě.

Kontraindikace

Přecitlivělost na složky přípravku, těžká ischemická choroba srdeční, zejména po infarktu myokardu, Prinzmetalova vazospastická forma anginy pectoris, nedostatečně kontrolovaná hypertenze, těžká jaterní insuficience, současná aplikace ergotaminu nebo jeho derivátů a inhibitorů monoaminooxidázy (MAO) nebo případy, kdy od ukončení léčby inhibitory MAO neuplynuly alespoň dva týdny.

Nežádoucí účinky, interakce

Mezi přechodné, vzácně se vyskytující nežádoucí účinky patří pocit horka, nauzea, zvracení, parestezie, závrati, pocit tlaku, zarudnutí v obličeji. Tyto obtíže bývají přechodného charakteru. Příležitostně se vyskytují pocit tlaku až bolestí na hrudi, přechodný vzestup krevního tlaku, slabost, únava, útlum. Někdy se rovněž mohou objevit lehké změny v jaterních testech.
Při současném podání ergotaminu může vzniknout prodloužená vazospastická reakce, proto je nutné přípravky obsahující ergotamin vysadit 24 hodin před podáním sumatriptanu. Pro možnost výskytu nežádoucích účinků při současném podávání s inhibitory MAO je tato kombinace kontraindikována. Nežádoucí interakce lze očekávat také při kombinaci s antidepresivy III. generace (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu).
Zkušenosti s použitím sumatriptanu během těhotenství jsou omezené, je třeba zvážit poměr přínosu a rizika. Pro minimalizaci expozice kojence se doporučuje léčeným ženám kojit až za 24 hodin po podání přípravku.

Dávkování

Při perorálním podávání je doporučená dávka 50 až 100 mg při prvních příznacích nastupujícího záchvatu. Další dávka může být podána po uplynutí nejméně 2 hodin. Během 24 hodin může být podáno maximálně 300 mg.
Při subkutánním podání se aplikuje autoinjektorem dávka 6 mg, při návratu záchvatu lze aplikovat další dávku nejdříve 1 hodinu po první dávce, maximální denní dávka je 12 mg.
Nejčastěji se používá forma nosního spreje, kterou lze aplikovat i při nauzee a vomitu. Intranazálně se podává 10 - 20 mg, nejlépe při prvních příznacích nastupujícího záchvatu. Další dávka může být podána při dalším záchvatu, a to po uplynutí nejméně 2 hodin. Během 24 hodin mohou být aplikovány maximálně dvě dávky po 20 mg.


Statut přípravku: léčivý přípravek, je vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP.