Stárnutí populace a vývoj jejího zdravotního stavu vedou ke geriatrizaci medicíny. Ve většině oborů přibývá seniorská klientela relativně i absolutně, což se na jednom z čelných míst týká praktických lékařů. Tento vývoj může vést až k pocitu nezvládnutelně se valící šedé vlny a ke gerontofobii (někteří studenti medicíny v anketách uvádějí, že by raději odešli ze zdravotnictví, než by pracovali převážně se seniory). Může být proto užitečné připomenout některé základní postuláty, které zformulovala geriatrická medicína v hospodářsky vyspělých zemích.

Koho chápat jako geriatrického pacienta

Za geriatrického pacienta by bylo možno z kalendářního hlediska označit automaticky každého seniora, tedy člověka od určitého věku, který je konsensuálně považován za hranici časného stáří (dnes obvykle 65 let) nebo vlastního stáří (75 či 80 let). Vhodnější však je chápat jako geriatrického pacienta především takového seniora, který vykazuje specifické zdravotní či zdravotně-sociální potřeby, který vykazuje v souvislosti se svým zdravotním a funkčním stavem zvýšené riziko. Jde především o pacienty s několika souběžnými chorobami (multimorbidní), se zvýšeným rizikem, s nízkým funkčním potenciálem a častými dekompenzacemi zdravotního a funkčního stavu, se závažnými omezeními, ohrožené ve standardních nemocničních podmínkách geriatrickým hospitalismem, vyžadující různé komunitní služby - obvykle zdravotně-sociální - a jejich složitější koordinaci včetně aktivní dispenzarizace, vykazující ohrožení soběstačnosti a riziko dlouhodobé či trvalé ústavní péče, trpící chorobami a syndromy stáří, vykazující geriatricky atypické manifestace a průběhy onemocnění. Obvykle jde o nemocné, kteří se v případě dekompenzace stavu pohybují mezi tradičními medicínskými obory, z nichž do žádného plně nezapadají. Z obvykle připomínané šestiúrovňové funkční klasifikace (lidé elitní - zdatní - nezávislí - křehcí - závislí - zcela závislí) jde především o seniory křehké a závislé.
Takto vymezení geriatričtí pacienti mají prospěch z geriatrických služeb, konsilií či oddělení, která jim mohou nabídnout nadstandardní úroveň znalostí, vybavení, geriatrického režimu.
Jako progerické pacienty chápeme v tomto smyslu pacienty nesplňující sice věkové kritérium pro geriatrického pacienta, ale se stejným prospěchem z geriatricky poučeného a modifikovaného přístupu vzhledem k časnému rozvoji geriatrické morbidity.

Nemoci ve stáří - typická je atypičnost

Stáří je často spojeno s atypickým obrazem i průběhem chorob, které mnohdy navíc vyžadují také atypický přístup diagnostický i léčebný.

Chybění a nenápadnost příznaků

Známou zvláštností je geriatrická mikro- a oligosymptomatologie. Klasické patognomické příznaky mladšího věku jsou málo časté a méně vyjádřené. Klinický obraz typický u mladších nemocných je neúplný a zamlžený, přibývá situací, kdy na nenápadně probíhající chorobu včas nepomyslíme. K často chybějícím příznakům patří například:

Viscerální bolest
- bezbolestné ischémie myokardu včetně akutního infarktu (ve věku nad 80 let bylo v britské studii zjištěno asi 60 % bezbolestných akutních koronárních příhod);
- bezbolestné peptické vředy, které mohou překvapit nečekaným krvácením do trávicího traktu;
- bezbolestná akutní appendicitida, navíc při svalové ochablosti s chybějícím svalovým napětím (defense).

Horečka
U mnohých geriatrických pacientů je i při závažných zánětlivých procesech teplota normální či jen lehce zvýšená (subfebrilie), navíc nemusí varovat ani nápadná leukocytóza (konstantnější známkou zánětové reakce je zmnožení neutrofilů v diferenciálním rozpočtu).

Kašel
Kašel je další z příznaků, jehož absencí se může klinický obraz v gerontologii lišit od typického průběhu onemocnění.

Hyperthyreóza
Příkladem atypicky nenápadného (mikro- a oligosymptomatického) klinického obrazu je apatetická (stařecká) forma thyreotoxikózy. K chybění či změně příznaků se navíc připojuje i jejich apriorně chybné hodnocení.
Příznaky hyperthyreózy, které ve stáří často chybějí:
- pocení;
- nápadná chuť k jídlu - u seniorů je naopak obvyklé nechutenství;
- nápadná tachykardie - kromě chronotropní insuficience se může projevit i účinek léků (beta-blokátory);
- průjmy.

Příznaky hyperthyreózy, které bývají ve stáří chybně hodnoceny, nevyvolávají podezření na hyperthyreózu a nespouštějí diferenciálně diagnostický proces:
- třes - hodnocen jako extrapyramidový či esenciální;
- fibrilace síní - hodnocena automaticky jako projev ICHS;
- srdeční selhávání - hodnoceno automaticky jako projev ICHS;
- svalová slabost, myopatie - hodnocena jako projev stáří;
- hubnutí, neprospívání - hodnoceno jako projev stařecké deteriorace či skrytého maligního onemocnění.

Symptomatologie vzdáleného (nevinného) orgánu a řetězení příznaků

Nenápadný obraz vlastního onemocnění je u geriatrických pacientů často překryt sekundární symptomatologií nejkřehčího orgánu, kterým bývá obvykle mozek (méně často ledviny či myokard). Proto u těchto nemocných stereotypně převládá, bez ohledu na povahu dekompenzujícího onemocnění, neurologicko-psychiatrická symptomatologie:
- instabilita - závratě, pády;
- imobilita - neschopnost vstát z lůžka či po pádu ze země;
- inkontinence;
- delirantní stav - psychická alterace, zmatenost.
Tyto projevy bývají často hodnoceny nesprávně jako iktus, demence, mozková ateroskleróza a bývá k nim přistupováno s diagnosticko-terapeutickou laxností, která často vede k prodlení a k uzavření terapeutického okna.
Pro geriatrické pacienty je naléhavě důležité, aby byla věnována pozornost nejen aktuálnímu výslednému stavu, ale také dekompenzující příčině. Včasné kauzální ovlivnění rozhoduje o pacientově prognóze.
Bez včasného rozpoznání a léčení dekompenzující příčiny dochází obdobně jako při zanedbání potřebné ošetřovatelské péče či osobní asistence ke známým geriatrickým komplikacím, jakými jsou:
- dehydratace;
- hypotermie;
- imobilizační syndrom (dekubity, kontraktury, tromboembolická nemoc, zahlenění s hypoventilací a pneumonií a jiné).
Pokud instabilita vede k pádu s neschopností vstát, bývá pacient mnohdy nalezen až po více hodinách či dokonce dnech. Po převozu na nemocniční příjem se pak leckdy dočká pro pomočení, prochladnutí, zmatenost, popřípadě již i dekubity problematického označení casus socialis.
Záměna reversibilního delirantního stavu za fluktuující projevy ireversibilního syndromu demence (vaskulární, alzheimerovské i jiné) bývá pro pacienta osudná. Delirantní stav může být naroubovaný na syndrom demence (akutní onemocnění, např. zánětlivé u nemocného s Alzheimerovou chorobou), ale může také postihnout pouze involučně atrofický mozek bez významnějších projevů kognitivního deficitu.

Funkční následky chorob

Klinický obraz chorob ve stáří je modifikován také nízkou funkční zdatností pacientů. Nejen závažné reakce ve smyslu instability, imobility či delirantního stavu, ale také zdánlivě banální projevy chorob a úrazů (např. kontuze, zdánlivě nevýznamná funkční omezení či bolesti, anorexie s několikadenním omezením příjmu potravy a tekutin) mohou stlačit výkonnost (functioning) pacienta pod hranici soběstačnosti v daném prostředí. Tato skutečnost by neměla vést k cejchování takových pacientů jako neschopných či sociálních případů, ale k větší diagnostické citlivosti k funkčním důsledkům onemocnění u křehkého (zranitelného) pacienta. A pochopitelně také k poskytnutí pomoci, která by zajistila důstojnou zabezpečenost - pokud možno v domácím prostředí (terénní služby včetně osobní asistence), popřípadě na vhodném lůžkovém oddělení pro krátkodobý intervenční pobyt.

Kombinace chorob a nežádoucí účinky léků

Oproti manifestaci jedné choroby v jinak zdravém organismu se ve stáří běžně setkáváme se závažnou multimorbiditou. Někdy určitá choroba převládá a určuje obor, který se musí pacienta ujmout. Přidružená onemocnění (komorbidita) a funkční změny klinický obraz a léčení modulují a zdůvodňují potřebu geriatrických znalostí v tradičních oborech. Jindy se více chorob prolíná, vzájemně modifikuje a potencuje. Taková multimorbidita se jako celek stává samostatným diagnosticko-terapeutickým problémem, včetně nutnosti korigovat medikaci. Nežádoucí účinky léků a neodhadnutelné interakce v rámci polypragmazie (mnozí geriatričtí pacienti užívají 10-20 léků současně) se závažným způsobem podílejí na obtížích, disabilitě, hospitalizacích i mortalitě geriatrických pacientů. K nejčastějším klinickým projevům nežádoucích účinků farmakoterapie ve stáří patří:
- nechutenství - ať s nauzeou a zvracením, nebo bez nich;
- dehydratace;
- závratě a pády;
- útlum a imobilizace;
- delirantní stavy, zmatenost.

Ve Velké Británii platí směrnice, podle níž u geriatrických pacientů, kteří užívají současně více než 5 léků, musí být v dokumentaci (ústavní i ambulantní) zapsána alespoň dvakrát ročně farmakoterapeutická epikríza zdůvodňující, proč nelze polypragmazii omezit.
Ve Spojených státech jsou využívána tzv. Beersova kritéria, zahrnující léky, které jsou u geriatrických pacientů obligátně nevhodné a které např. nesmějí být bez zvláštního zdůvodnění používány na odděleních pro dlouhodobé ošetřování. K nevhodným lékům patří např. preparáty s anticholinergním, a proto delirantogenním působením.
Nežádoucí účinky léků je jedna z nejčastějších a nejzávažnějších geriatrických diagnóz!
Poruchy zdraví ve stáří

Klinicky mimořádně závažná je skutečnost, že ve stáří se objevují také poruchy zdraví, které nemají povahu klasických nosologických jednotek, tedy chorob. Přesto by neměly být ze zdravotnického zájmu a kompetence vytěsňovány - mnohdy jde o klíčovou problematiku geriatrické medicíny.
Z mnoha důvodů je soudobá medicína přednostně zaměřena na prevenci, diagnostiku a léčení chorob. Podstatně méně ji zajímá hodnocení a ovlivňování zdravotního stavu - proto je také symptomatická a paliativní léčba stále chápána jako cosi doplňkového a méně odborného. K výjimkám patří např. důraz na hodnocení a korigování poruch vnitřního prostředí (dehydratace, hyponatrémie, iontové dysbalance, poruchy pH a jiné) a v poslední době i nutričního stavu. Není důležité, proč je pacient dehydratovaný či malnutrický, zda jde o nehodu, chudobu, zanedbání péče, projev té či oné nemoci. Podstatný je stav organismus a jeho korekce. Obdobný zájem je v rámci geriatrické medicíny věnován i jiným funkčním aspektům - tělesným i psychickým. Kromě diagnostikování a léčení chorob bychom tak měli u geriatrických pacientů cílevědomě hodnotit např. následující parametry:
- nutriční stav;
- hydratace;
- poruchy vnitřního prostředí;
- svalová síla;
- dekondice;
- mobilita včetně hodnocení chůze a jejích poruch;
- stabilita včetně klasifikace (fenomenologie) pádů;
- výkonnost ve vztahu k danému prostředí (soběstačnost a sebeobslužnost);
- kognitivní deficit;
- afektivita;
- smyslový deficit;
- inkontinence;
- sociální patologie;
- ztráta smyslu života s hrozbou suicidiálního jednání nesouvisející se syndromem deprese.

Malnutrice je ve stáří častá. Vedou k ní kromě nádorových či jiných závažných onemocnění např. poruchy chrupu, organické i funkční poruchy polykání (dysfagie), omezení příjmu potravy či nadměrný energetický výdej (závažná onemocnění, hospitalizace, operace), kognitivní deficit (syndrom demence), deprese, poruchy chování, chudoba, malabsorpce. Zvláště při současné široké nabídce tekutých definovaných nutričních přípravků vhodných jako doplňková strava (sipping) by měl výskyt geriatrické malnutrice klesat. Základním nástrojem k orientačnímu posouzení malnutrice a jejího rizika je Mini--Nutritional-Assesment. Při tomto hodnocení vystačíme s anamnézou, zvážením a změřením některých obvodů běžným krejčovským metrem.
Dehydrataci je třeba průběžně zvažovat u všech geriatrických pacientů s poruchami příjmu potravy, s poruchami pohyblivosti (zvláště při imobilizaci na lůžku), s psychickou alterací (syndrom demence i syndrom deprese). Akutně má být zvažována při horečnatých stavech, při zvracení i průjmech či v horkých letních dnech. Základním léčebným a preventivním opatřením je důraz na pitný režim.
Poruchy vnitřního prostředí je třeba zvažovat při nejasných stavech slabosti, svalových poruch, v případě nauzey, a pochopitelně při zvracení či při léčbě rizikovými léky (diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu). Zvláště upozorňujeme na relativně častou a závažnou hyponatrémii, které je dosud věnována menší pozornost než obávanější hypo- či hyperkalémii, a tak na málo známou idiosynkrasii na thiazidová diuretika (Hydrochlorothiazid, Moduretic, Rhefluin a jiná), která se vyskytuje převážně u starších žen a vede k závažné hyponatrémii po užití již několika tablet.
Svalová atrofie a slabost (sarkopenie) - ať involuční, či v rámci chorob - patří k nejčastějším příčinám stařecké instability a imobility. Více než samotná involuce se na sarkopenii podílejí reversibilní faktory: atrofie z nečinnosti a malnutrice. Opakovaně bylo prokázáno, že úprava nutričního stavu v kombinaci se silovým tréninkem vede během několika týdnů k úpravě svalové síly se zlepšením stability a mobility i u seniorů starších 80 let. K orientačnímu posouzení svalové síly dolních končetin patří např. hodnocení schopnosti vstát ze sedu na židli bez pomoci rukou či svalový test extenze v koleni.
Dekondice je častou příčinou únavy a omezování aktivit ve stáří. Rozvíjí se již pasivním způsobem života (celodenní posedávání) a urychluje se při imobilizaci na lůžku (hospitalizace). Pokles maximální aerobní kapacity (kondice) vede k tomu, že stále více běžných činností přesahuje zhruba 75 % kondice daného člověka, což je vnímáno jako diskomfort. Jde o spirálu, která se stáčí stále níže - čím menší aktivita, tím horší výkonnost, tím menší aktivita atd. Nejprve mohou činit obtíže procházky či chůze do schodů, posléze i běžný pohyb po bytě. Lékaři často mylně diagnostikují nevýkonnost (dekondici) jako projevy ICHS či ventilační insuficience a indikují neúčinná vyšetření či léčení, popřípadě nebezpečný klid a odpočinek. Na místě je však po základním posouzení bezpečnosti tréninkové zátěže rekondiční program.
Hodnocení stability, klasifikace a diferenciální diagnostika pádů ve stáří představují široké téma, které přesahuje rozsah tohoto sdělení. Stručně lze alespoň připomenout hlavní diferenciálně diagnostické možnosti, které by měly být zvažovány u nemocných se závratěmi a s instabilitou:
- cervikovestibulární syndrom a syndrom krčního sympatiku při blocích krční páteře - často bývá přítomen i tinnitus;
- poziční paroxysmální vertigo;
- ortostatický syndrom - poklesy TK po postavení potencované např. dehydratací či léčbou (antihypertenziva, psychofarmaka) - měření TK nejen vleže či v sedě, ale také ve stoji patří k základním pravidlům geriatrické medicíny;
- syndrom karotického sinu - je ve stáří podstatně častější, než se běžně soudí;
- centrální vestibulární syndrom v důsledku vertebrobasilární insuficience, obvykle ateroskleroticky navozené;
- syndrom malého minutového volumu a kardiální synkopy (krátkodobá ztráta vědomí spojená ve vzpřímené poloze s pádem) - podezřelé jsou pády ze sedu na židli, izolované pády bez zjevné příčiny, popřípadě údaje o krátkodobé ztrátě kontaktu s pacientem (noční chrčení) - nejčastější příčinou bývá syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom), základní diagnostickou metodou je holterovské monitorování a základní léčebnou metodou trvalá kardiostimulace;
- svalová slabost;
- poruchy propriocepce, hlubokého čití s ataktickou chůzí - např. u diabetes mellitus, neuroanemického syndromu či u polyneuropatie;
- parkinsonská porucha chůze;
- poruchy kloubů (koxartróza, gonartróza i podceňovaná porucha talokrurálního skloubení);
- parézy - např. po cévní mozkové příhodě;
- poruchy vidění a nedostatečné osvětlení (včetně zhoršení projevů porušené propriocepce při vyřazení kontroly zrakem);
- lékový útlum (hypnotika, psychofarmaka);
- vnější příčiny pádů - nevhodná obuv, bariéry (prahy), kluzký povrch, chybění opěrných pomůcek.

Kognitivní deficit, především syndrom demence, by neměl praktickému lékaři uniknout. Podezření by si však měl taktním způsobem ověřit, neboť nepodložené nálepkování seniorů jako lidí dementních patří k eticky mimořádně negativním jevům. Kromě běžného rozhovoru a údajů rodiny (pozor na účelové manipulace) lze využít základních orientačních metod, jakými jsou především Folsteinův test MMSE (tzv. minimental, Mini-Mental State Examination) či test kreslení hodin. Mimořádně závažné je odlišení syndromu demence od delirantních stavů či od rovněž reversibilní tzv. pseudodemence (stavy imponující chybně jako demence - např. poruchy koncentrace u syndromu deprese, zpomalení psychomotorického tempa u hypothyreózy, hypomimie u parkinsonismu, byť ten bývá asi ve 20 % případů provázen demencí, někdy nerozpoznaná nedoslýchavost).
Z afektivních poruch je nejčastější deprese, na jejiž přítomnost je třeba pomýšlet nejen při smutku, ale také při poruchách koncentrace a spánku, při nechutenství, apatii či při chronických somatických stescích včetně chronické bolesti. Z orientačních testů může praktický lékař použít např. Yessavageho škálu.
Posouzení soběstačnosti patří k základním prvkům komplexního geriatrického hodnocení křehkých a rizikových pacientů. Vždy musí být vztaženo ke konkrétnímu prostředí (pacient je/není schopen vstát z tohoto lůžka, použít tento klozet atd.). Zachování či obnova soběstačnosti jsou možné v zásadě dvojím způsobem - zvýšením funkční zdatnosti pacienta (ústup obtíží, účinek fyzioterapie, využití kompenzačních pomůcek), nebo snížením nároků prostředí (odstranění bariér, kompenzační pomůcky). Zlatým standardem je hodnocení sobětačnosti pomocí bazálních či instrumentálních aktivit denního života (ADL - Activities of Daily Living), např. v podobě Barthelova testu. V rámci Evropské unie se stále více využívá hodnocení funkční nezávislosti FIM.

K psychosociální patologii patří např.
- extrémní osamělost a pocit vyloučení;
- senzoricko-komunikační deprivace a její důsledek depravace (celkové zhoršení kvality osobnosti);
- syndrom maladaptace na závažné životní události (ovdovění či změnu prostředí, zvláště ve smyslu ústavní léčby - tzv. relokační syndrom, syndrom z přemístění);
- domácí násilí a syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání starého člověka (elder abuse);
- selfneglect syndrome (syndrom zanedbávání sebe samého, Diogenův syndrom)
Domníváme se, že je mimořádně důležité, aby se medicínský zájem o křehké a závislé geriatrické pacienty rozšířil z diagnostikování a léčení chorob na hodnocení a zvládání disability. I když nevíme přesně, proč pacient špatně chodí (např. kombinace involuce s multimorbiditou), měli bychom být schopni popsat a řešit ono špatné chození, třebaže nejde o popis a léčbu choroby, nýbrž o poruchu funkce, zdatnosti a běžných činností.

Etické aspekty zdravotní péče o seniory

Alespoň stručně je třeba uvést základní okolnosti související s etikou geriatrické medicíny.
- Důstojnost je vysoká hodnota, která je mimořádně ohrožená v rámci poskytování zdravotní péče, a to zvláště u seniorů.
- K základním zdrojům sebeúcty patří ve stáří zachování osobní identity a kontinuity života - tyto prožitky by měly být zdravotníky aktivně chráněny a posilovány.
- K největším hrozbám stáří (včetně rizika sebevražedného jednání) patří pocity, že se člověk stal přítěží, zatěžujícím břemenem - tomuto pocitu by zdravotníci měli v rozsahu poskytování zdravotní péče bránit.
- Hodnota života se ani ve stáří nemění a nesmí být ztotožňována ani s kvalitou života, tím méně s funkční zdatností.
- Je třeba podstatně zvýšit podíl seniorů na rozhodování o povaze a formách zdravotní péče.
- Elderspeak je anglické označení pro eticky nevhodné hovoření o starých lidech a se starými lidmi. K hlavním formám patří urážlivé hovoření a despekt vůči starým lidem, verbální projevy věkové diskriminace (ageismus) a segregace, fenomén zvěcnění (hovoření o starých lidech, např. pacientech se syndromem demence, jako o věci, jako o tom), nepřiměřeně neosobní jednání se starými lidmi (opět forma zvěcnění, nulová komunikace, jako by byl ošetřován kus nábytku) či ponižující pseudofamiliárnost a infantilizace (např. nevyžádané oslovování babi, dědo).

V geriatrické medicíně platí více než v jiných oborech, že činnost lékaře se nesmí vyčerpat zvládnutím choroby (prevence, diagnostika, léčba) ani záchranou života, ale že by měla zahrnovat se stejnou naléhavostí také:
- úlevu od utrpení;
- zachování či obnovu smysluplné sociální role (autonomie, seberealizace, participace) - zdravotní péče by neměla indukovat disabilitu, ztrátu soběstačnosti, institucionalizaci, a to ani jako daň záchraně života;
- cílevědomou podporu důstojnosti pacienta.

Literatura u autora