Migréna je relativně častým typem bolesti hlavy, postihuje až pětinu populace, především ženy. V současné době je k dispozici řada léčiv pro terapii tohoto onemocnění. Přinášíme přehled.

Etiopatogeneza

Vznikem migrény jsou nejohroženější ženy ve věku mezi 25 a 40 lety. Pokud se bolesti hlavy začínají objevovat po 50.roce věku je s vysokou pravděpodobností příčina jiná, a proto je třeba u takových pacientů vyloučit další možné příčiny, např. cévní mozkovou příhodu – především pomocí computerové tomografie či magnetické rezonance.

Na vzniku záchvatu migrény podílí jak neurogenní, tak i cévní složka. Předpokládá se, že i pacientů s migrénou jde o geneticky determinovanou vyšší senzitivitu center v mozkovém kmeni, které souvisí s vnímáním bolesti. Tato zvýšená senzitivita vede k bolestivé reakci na podněty z vnějšího prostředí (například meteorologické změny) či vnitřního prostředí (změny hormonálních hladin v průběhu menstruace). Specifický podnět, na který je pacient přecitlivělý, vede k podráždění příslušného migrénového centra v CNS, následuje aktivace trojklanného nervu a touto cestou i k dráždění nervových zakončeních ve stěně menších mozkových arterií. Následkem toho se v tepnách uvolní mediátory, které způsobí prosáknutí a rozšíření stěn cév. Dochází k zpětnému podráždění nervus trigeminus, kterým signalizovány změny v postižené tkáni do thalamu a center uložených v mozkové kůře. Důležitou roli v rozvoji migrenozních záchvatů mají neuromediátory, jako např. serotonin či neurokinin A, substance P a další. Právě na objevení těchto mediátorů navazoval vývoj některých antimigrenik, např. blokátorů serotoninových receptorů - triptanů.

Fáze záchvatu

Pro průběh záchvatu jsou charakteristické určité fáze, které ovšem nemusí vždy plně vyjádřeny. Delší dobu před záchvatem (řádově až 24 hodin) se může objevit řada příznaků, označovaných jako prodromální fáze, například únava či podrážděnost. Kratší dobu (řádově do 1 hodiny) před samotným záchvatem bolesti se může projevovat tzv. aura, například vizuální vjemy – výpad v zorném poli (tzv. skotom) či záblesky. Jinými projevy aury jsou neurologické projevy, např. poruchy řeči, přechodné parézy či parestézie atd. průběh aury je individuálně specifický, obvykle neměnný. Další fází je samotná bolest hlavy stupňované intenzity, často jednostranná, ale postupně může postihovat celou hlavu, někdy i šíji. Bolest může být doprovázena nauzeou či zvracením. V této fázi je pacient extrémně přecitlivělý na vnější podněty, např. na hluk, bolest je stupňována tělesnou aktivitou. V poslední fázi záchvatu bolest odeznívá a zůstává pocit vyčerpání.

Profylaktická léčba

Vedle režimových opatření (eliminace spouštěcích situací a faktorů, úprava životosprávy) je základem léčby farmakoterapie, kterou rozdělujeme na terapii léčbu profylaktickou (která má za úkol vzniku záchvatů zabránit) a léčbu akutního záchvatu. Profylaktická terapie se zahajuje u pacientů, u kterých se vyskytují čtyři a více záchvatů měsíčně, případně pokud jsou i nižší frekvenci záchvaty obtížně tolerované či dlouhotrvající.

Optimální trvání profylaktické léčby je 3 až 6 měsíců (minimálně 8 týdnů, léčba se může prodloužit někdy až na 12 měsíců). Po dosažení kompenzace se udržuje dávka léčiv na nejnižší účinné dávce, vysazování musí být postupné. Poté následuje pauza, označovaná jako „lékové prázdniny“ (drug holiday). Trvalá profylaktická léčba bez přerušení přináší nebezpečí „rebound headache“, tedy bolesti hlavy vzniklé díky dlouhodobým užíváním léčiva. Profylakticky užívaná léčiva jsou z různých lékových skupin, s různým mechanismem účinku a ovlivňují vždy některé z faktorů, které se účastní na patogeneze migrény. Mezi profylakticky používaná léčiva patří například látky ze skupin antihypertenziv – beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Beta-blokátory (metoprolol, bisoprolol) tlumí vliv podnětů na migrenozní centrum v mozkovém kmeni a brání rozvoji perivaskulárního zánětu, který je u migrény také přítomen. Dalšími antihypertenzivy užívanými v profylaxi migrény jsou blokátory kalciových kanálů: cinarizin (např. Stugeron, Arlevert, Cinnabene), flunarizin (Sibelium), verapamil (např. Isoptin, Lekoptin), vinpocetin (např. Cavinton). Tatom léčiva blokují šíření deprese elektrické aktivity v mozkové kůře, blokují serotoninové receptory a snižují vliv hypoxie. Další užívaná léčiva jsou ze skupiny antiepileptik (antikonvulziv) – valproát sodný (Convulex, Orfiril long, Depakine chrono), topiramat (Topamax), dále gabapentin (Neurontin, Gabalept, Gabator aj.) a clonazepam (Rivotril, Antelepsin). Snižují hyperexcitabilitu mozkové kůry např. inhibicí GABAergní transmise. Jinou skupinu léčiv používaných v profylaxi představují antidepresiva. Nejužívanější jsou tricyklická antidepresiva (TCA) - amitriptylin (Amitryptilin), clomipramin (Anafranil). Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, např. citalopram, fluoxetin a další) se užívají především při současném výskytu migrény a deprese. Mezi další profylaktická léčiva patří antagonisté serotoninových receptorů jako pizotifen (Sandomigran) a cyproheptadin (Peritol), který je antihistaminikem s antiserotoninovým účinkem. Další profylaktika se užívají méně, např. nesteroidní antirevmatika se využívají u menstruační migrény (kupř. ibuprofen), magnézium (např. ve formě magnézium laktátu) a vitamin B12 (riboflavin).

V roce 2008 byly v časopise Expert Opinion on Pharmacotherapy zveřejněny výsledky průzkumu léčiv nejčastěji používaných v prevenci migrény. Jako léčiva první volby byly nejčastěji užívány beta-blokátory, flunarizin, valproát a tgopiramat (a v USA navíc amitriptylin). Mezi léčiva druhé volby (obvykle s nižší klinickou evidencí účinnosti) se zařadil např. venlafaxin, gabapentin, naproxen.

Terapie akutního záchvatu

Pokud jde o terapii akutního záchvatu, řídí se intenzitou bolesti a dalších příznaků. Léčba akutního záchvatu se musí zahájit bez ohledu na to, zda užívá pacient preventivní terapii či nikoliv. Při lehčím průběhu se používají mnokomponentní analgetika, např. kyselina acetylsalicylová, paracetamol. U multikomponentních analgetik je při častějších záchvatech riziko návyku. Výhodná je ale kombinace monokomponentního analgetika s antiemetikem s prokinetickými vlastnostmi, např. thiethylperazinem (Torecan), dimenhydrinátem, metoclopramidem (Cerucal, degan),domperidonem (Motilium). Při záchvatu migrény je totiž snížené vyprazdňování žaludku a redukovaná absorpce perorálně podaných léčiv. Jmenovaná léčiva zlepší vstřebávání analgetika a navíc potlačují nauzeu a zvracení, často doprovázející záchvat. Na trhu jsou i fixní kombinace analgetika s prokinetikem (Migraeflux, Migranerton). Při záchvatu střední intenzity je možno podávat některé z nesteroidních antirevmatik, např. ibuprofen (např. Brufen, Dolgit aj.), naproxen (Nalgesin S), ketoprofen (např. Ketonal), dexketoprofen (Dexoket), diklofenak (např. Voltaren, Flector aj.). Pokud jde o záchvaty s výrazně vyjádřenými příznaky, používají se specifická antimigrenika ze skupin ergotaminových léčiv – dihydroergotamin (Dihydergot) či triptanů. Triptany svým působením na serotoninové receptory umožňují bolest nejen tlumit, ale zastavit i rozvoj záchvatu. Působí komplexně na řadu etiopatogenetických faktorů migrény. Mezi v ČR registrované triptany patří: sumatriptan (Imigran tablety, nosní sprej a injekční roztok pro subkutánní podání), dále naratriptan (Naramig tablety), eletriptan (Relpax tablety), frovatriptan (Fromen, Recur) . Pokud jde o volbu vhodné formy pro konkrétního pacienta, existují určitá specifika: nosní sprej se užívá při léčbě pacientů s těžkou migrénou, při níž dochází k časnému zvracení. Injekční forma se užívá k léčbě déletrvajících záchvatů.

Pokud jde o strategii léčby, postupuje se od nefarmakologických opatření (eliminace spouštěčů záchvatu) k léčbě jednotlivých akutních záchvatů a dále k profylaktické terapii. V akutní léčbě se obvykle volí tzv. „stratifikovaný přístup“ založený na volbě léčiva podle intenzity a trvání bolesti (záchvaty nízké a střední intenzity – analgetika, Častější záchvaty vysoké intenzity – triptany, protrahovaný záchvat s méně vysokou – ergotaminové přípravky.

Vliv hormonální terapie na průběh migrény