Problém Alzheimerovy nemoci (AN) a dalších demencí nabývá stále na závažnosti, jejich výskyt vzrůstá v souvislosti se stoupající průměrnou délkou lidského života. AN se vyskytuje až u 15% osob starších 65 let. V péči o pacienty s jakýmkoli typem demence je nutná spolupráce praktických lékařů se specialisty (geriatry, neurology, psychiatry), kteří periodicky musí také své pacienty kontrolovat za účelem upřesnění diagnozy, posouzení kognitivního, neurologického, psychiatrického aspektu onemocnění, a především stanovení adekvátní terapie.

Alzheimerova nemoc

Pokud jde o léčiva, užívaná u Alzheimerovy nemoci, především jsou to inhibitory cholinesterázy – rivastigmin, donepezil a galantamin. Užívání inhibitorů cholinesterázy je zdůvodněno tzv. cholinergní hypotézou – poznatkem, že u Alzheimerovy choroby je postižena tzv. cholinergní transmise. Účinnost těchto léčiv byla ověřeno v řadě klinických studií. Jsou určen apředevším pro terapii demence lehčího až středního stupně. V dlouhodobějších studiích bylo prokázáno, že tato léčiva zpomalují progresi onemocnění, ovlivňují především psychické příznaky, poruchy chování, kognitivní funkce a funkční stav pacientů.

Dalším užívaným léčivem je antagonista glutamátových N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů - memantin. Memantin blokuje hyperaktivaci těchto receptorů a následkem toho i vyšší influx kalcia do neuronů, který má za následek jejich zánik – tedy jeden z etiopatogenetických faktorů Alzheimerovy nemoci. Účinnost memantinu u pacientů s Alzheimerovou nemocí byla prokázána v klinických studiích, hlavně pokud jde o zlepšení celkové výkonnosti, poruch chování a kognitivních funkcí.

Pro terapii či prevenci Alzheimerovy se stále hledají další možnosti, s některými léčivy byly spojovány určité naděje (jde například o nootropika, extrakt z Gingko biloba, nesteroidní antirevmatika, estrogeny), ale dosavadní klinické studie zatím nepřinesly zcela jednoznačné výsledky, a proto nejsou tyto látky prozatím do standardní palety léčiv zařazeny. Některé studie poukázaly na možnou roli statinů v prevenci AN. Mezi perspektivní léčiva, jejichž použití je založeno na předpokladu etiopatogenetické role zánětu u AN, patří etanercept - inhibitor TNF-alfa, který blokuje prozánětlivé působení tohoto cytokinu. Některé studie s etanerceptem ukázaly zlepšení v kognitivní oblasti u pacientů s AN. Ověřování perispinální aplikce etanerceptu pacientům s AN je předmětem klinických studií, které probíhají v posledních letech.

Pokud jde o současné guidelines pro léčbu Alzheimerovy nemoci, doporučuje se po stanovení diagnozy lehčí až střední formy této choroby zahájit léčbu některým z inhibitorů acetylcholiesterázy (rivastigmin, galantamin či donepezil), u pacientů se středně těžkou na těžkou formou je možno zahájit terapii memantinem, nebo kombinací memantinu s některým inhibitorem acetylcholinesterázy Tato kombinační léčba se podle některých studií ukazuje svou účinností jako velmi výhodná.

Vaskulární demence

U tohoto typu demence se předpokládá vedle cévní složky i cholinergní deficit. Proto má logiku terapeutické použití inhibitorů cholinesterázy. V klinických studiích byla potvrzena účinnost donepezilu v kognitivní, behaviorální a dalších oblastech. Pokud jde o rivastigmin a galantamin jsou k dispozici také klinické studie účinnosti, najpřesvědčivější výsledky jsou ale u donepezilu. Existují i studie k použití memantinu u vaskulární demence, které ukázaly zlepšení v kognitivní oblasti. Pokud jde o vaskulární složku, která hraje v etiopatogeneze vaskulární demence významnou roli, nejsou důkazy pro účinnost použití kyseliny acetlsalicylové, důležitou roli hraje terapie hypertenze.

Demence s Lewyho tělísky a další typy demencí

Inhibitory acetylcholiesterázy mají své místo i v dalších typech demence, tzv. demence s Lewyho tělísky a demence u Parkinsonovy nemoci. Cholinergní deficit totiž hraje svou roli i u těchto demencí. Nejprůkaznější jsou důkazy pro účinnost rivastigminu, proto se doporučuje jeho užití.

Léčba dalších typů degenerativních demencí, jako je např. Huntingtonova chorea či frontotemporální demence představuje specifickou problematiku, u těchto typů demencí nebyla účinnost inhibitorů acetylcholinesterázy prokázána.

Behaviorální a psychiatrické symptomy demence (BPSD)

Pojem „behaviorální a psychiatrické symptomy demence“ (BPSD) označují soubor příznaků, který se vyskytuje u různých typů demencí. Syndrom BPSD zahrnuje příznaky, které vedou k nejvýznamnějším psychosociálním problémům nemocného a zasahují nejvíc i jeho bezprostřední okolí; nezahrnuje kognitivní deficit, který v této oblasti nehraje tak významnou psychosociální roli. Patří sem například agresivita, nespavost, anxieta, deprese, apatie, bludy, halucinace. Důležité je vyloučit organickou příčinu demence, poté je třeba použít nefarmakologické postupy - svoje místo tu má psychoterapeutická intervence (behaviorální a psychosociální) Farmakoterapeuticky se uplatňují inhibitory acetylcholiesterázy, někdy je třeba kombinace s atypickými antipsychotiky, případně s antidepresivy, především ze skupiny inhibitorů zpětného vstřebávání serotoninu (SSRI, např. citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), které nemají nežádoucí anticholinergní účinky (typické pro starší typy antipsychotik, jako jsou tricyklická antidepresiva). V České republice se řídí preskripce inhibitorů acetylcholinesterázy a memantinu výsledky vyšetření testu MMSE (mini-mental state examination).

------

Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol 2007;14:11–26.

Sheardová K, Hort J, Rusina R, et al. Doporučené postupy pro léčbu Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnění spojených s demencí. Cesk Slov Neurol N 2007;70/103:589-594.