2.1.2006 Stárnutí přináší postupný pokles tělesných i duševních funkcí, které spolu s nemocemi omezují staršího člověka a zhoršují jeho celkovou výkonnost. Odchod do důchodu, úmrtí blízkých přátel nebo partnera mění společenské postavení a dlouholeté společenské vztahy staršího člověka. Smyslové a gnostické poruchy zhoršují schopnost staršího člověka přesně vnímat realitu a komunikovat s okolím.
Všem těmto změnám se starší lidé musejí přizpůsobovat. Avšak zhoršené adaptační schopnosti či nadměrná zátěž se mohou projevovat změnami chování. Jako poruchu chování označujeme všechny změny v projevech, myšlení a jednání nemocného, které jsou podivné, neobvyklé, ohrožují nemocného nebo ostatní osoby, jsou zneklidňující pro okolí nebo jsou opakovaně nepřiměřené situaci a společensky nevhodné. Takovou poruchou trpí asi 10 % osob nad 65 let.
Klíčovou roli v rozpoznání a léčbě poruch chování starších nemocných sehrává praktický lékař. Bohužel právě v primární péči se setkáváme s největšími problémy a diagnostickými rozpaky. Opakovaně bylo upozorňováno na nedostatky v diagnostice depresivních a úzkostných poruch či demencí v primární péči, pro něž jsou poruchy chování typické. Nerozpoznány zůstávají často i deprese a delirantní stavy u seniorů hospitalizovaných pro akutní somatické onemocnění. Nerozpoznané a neléčené poruchy chování mohou vést k ohrožení nemocného nebo osob v jeho okolí. Z pohledu nemocného se zhoršují citové vazby s blízkými osobami a přáteli, nemocný se obtížně zařazuje do komunity a dostává se až do sociální izolace. V závažných případech, například u poruch chování u dementních pacientů, potřebuje pacient stálý dohled, u pečovatelů hrozí syndrom vyhoření a riziko ústavní léčby. Celkově se u neléčených poruch zhoršuje kvalita života nemocného i nejbližší rodiny. Kromě toho hrozí i zanedbání zdravotních problémů a rozvoj zdravotních komplikací, zvýšené riziko úrazů, non-compliance a ohrožení nežádoucími účinky léčby. Významné jsou rovněž eticko-právní aspekty, především při odmítání léčby (nedobrovolné hospitalizace, neudělení informovaného souhlasu s léčbou) nebo při indikaci fyzických či farmakologických omezovacích prostředků.

Obvyklé příčiny a projevy poruch chování ve stáří

Vlastní stárnutí nevede samo o sobě ke klinicky závažným poruchám chování. Se zvyšujícím se věkem dochází k fyziologickým změnám v CNS, které facilitují rozvoj behaviorálních poruch. Jde o úbytek neuronů, pokles neuronálního metabolismu, narušení rovnováhy inhibičních a exitačních neuromediátorů. Snížení citlivosti cholinergních receptorů a snížená aktivita acetylcholin-transferázy zvyšují riziko nežádoucích účinků anticholinergně působících psychofarmak a dalších léčiv s anticholinergní aktivitou. Klesající senzitivita centrálních adrenoreceptorů a zvýšená aktivita monoaminooxidázy způsobují pokles noradrenalinu na synapsích a zvyšují náchylnost seniorů k depresivním poruchám. Úbytek dopaminových D2-receptorů ve striatu zvyšuje citlivost k antidopaminergně působícím léčivům.
Výskyt závažnějších behaviorálních poruch souvisí úzce s psychiatrickou nemocností ve stáří (tabulka 1). Výskyt psychiatrických onemocnění narůstá především u organických postižení CNS (neurodegenerativní demence, Parkinsonova choroba, cerebrovaskulární onemocnění). Nejčastějšími psychiatrickými diagnózami jsou depresivní poruchy a demence, jejichž prevalence v populaci nad 65 let dosahuje 5-10 %. Psychotické poruchy jsou ve stáří vzácné a postihují 1-3 % starších osob. Spektrum poruch v akutní nemocniční péči je odlišné. Nejčastější neuropsychiatrickou poruchou u hospitalizovaných seniorů je delirium (často na podkladě již dříve přítomné kognitivní poruchy nebo demence), vysoký je i výskyt deprese, často neúplně vyjádřené (subsyndromální deprese nesplňující kritéria velké depresivní epizody). Poruchy chování jsou průvodními symptomy řady neurologických onemocnění (stavy po CMP, poúrazové stavy, nitrolební expanzivní procesy a infekce, epilepsie), setkáváme se s nimi u dalších somatických poruch (například u chronické bolesti, endokrinopatií apod.). Poruchy chování jsou typické pro poruchy osobnosti (emočně nestabilní, impulsivní či paranoidní osobnost); často se tyto rysy zvýrazňují právě ve starším věku. Významnou roli hrají i farmaka s delirogenním či depresogenním potenciálem, pátráme po zneužívání návykových látek včetně alkoholu a léků, kdy jejich odnětí vyvolá závažné poruchy chování jako součást abstinenčních příznaků. S poruchami chování se dále setkáme i u osob po traumatizujících situacích a změnách prostředí (povodně, ovdovění, nedobrovolné přestěhování, umístění v nemocnici, neshody se členy rodiny nebo s ošetřovateli, podnětová deprivace či tělesná omezení).

Tab. 1. Odhadovaná prevalence psychiatrických diagnóz ve starší populaci

Psychiatrická patologie	Ambulantní, doma žijící starší osoby	Ústavní péče (LDN), akutní nemocniční péče
Demence	7-10 %	30-65 % v ústavní péči
Deprese	5 %	20-30 %
Delirium	1-2 %	až 30 % akutní odd.
		až 40 % akutní pooperační odd.
Psychóza	1-3 %	10 % v ústavní péči (LDN)
Úzkost	3-5 %	10 %

Poruchu chování obvykle klasifikujeme podle přítomnosti nejnápadnějších projevů a příznaků. Podle nich můžeme rozlišit:
- agresivní chování, kdy pacient ohrožuje nebo napadá fyzicky druhé osoby (bití, strkání, kousání, škrábání), vyhrožuje jim, nadává a jinak je slovně napadá, někdy může mít toto chování i sexuální ladění (vymáhá pohlavní styk) nebo pacient obrací agresi proti sobě;
- neklidné agitované chování, kdy je nemocný úzkostný, vystrašený nebo dezorientovaný, nepoznává známá místa ani osoby, je fyzicky neklidný, utíká, přechází nebo bloudí po bytě, vykonává zdánlivě neúčelné pohyby nebo činnosti, bývá porucha spánkového rytmu;
- specifické psychiatrické příznaky psychotické, jako jsou halucinace (slyší nebo vidí neexistující hlasy, osoby nebo předměty), bludy (nepravdivé přesvědčení o okrádání, ubližování, sledování, schovávání věcí, nevěře apod.), nebo depresivní (smutek, plačtivost, ztráta radosti, zájmu, energie, pocit bezcennosti, beznaděje, viny, myšlenky na sebevraždu), poruchy spánkového rytmu (opakované probouzení se a aktivita v noci, pospávání přes den, nerozlišuje rytmus dne a noci), úzkost a strach;
- společensky nevhodné a situaci nepřiměřené chování se může týkat různých oblastí - pacient například jí nevhodné předměty, shromažďuje věci, schovává nebo ničí věci, vykonává potřebu na nevhodném místě, manipuluje s výkaly, odhaluje se a nevhodně se sexuálně chová na veřejnosti, odmítá péči, nedodržuje hygienu.
Nejzávažnější poruchy chování představují psychotické symptomy, které mohou doprovázet akutní ataku schizofrenie, manický syndrom, depresi s psychotickými projevy a agitovaností, delirium, těžkou demenci, organickou (somatogenní) nebo toxickou psychózu vyvolanou návykovými látkami nebo léky. Mezi psychotické symptomy patří:
- psychomotorický neklid, agitovanost;
- inhibice, katatonie, stupor, mutismus;
- patická nálada (manická, melancholická, úzkostná, extatická, bludná), labilita afektů;
- halucinace a jiné poruchy vnímání;
- bludy, nesouvislé myšlení, autismus;
- poruchy kognitivních funkcí a orientace;
- hrubá kvalitativní porucha osobnosti, nekritičnost.

Vyšetření pacienta s poruchou chování

Hlavním cílem vyšetření je diagnostikovat a klasifikovat poruchu chování a určit její příčinu. Podrobná anamnéza a strukturovaný rozhovor s nemocným jsou nezbytné, i když v podmínkách běžné nepsychiatrické praxe časově náročné. Informace od pacienta doplníme o údaje od rodinných příslušníků nebo pečovatelů.
Vyšetření doplníme základním fyzikálním a laboratorním vyšetřením k vyloučení jiných somatických chorob. V laboratoři postačí základní biochemické vyšetření, krevní obraz, vyšetření moči a EKG (též před léčbou antidepresivy a antipsychotiky).
Při hodnocení poruch chování doporučujeme použít standardizovanou škálu podle převládající symptomatologie. Přehled nejčastěji užívaných hodnotících škál u geriatrických nemocných podává tabulka 2. Jejich použití umožňuje též hodnocení závažnosti poruchy chování (obvykle se hodnotí výskyt/frekvence jednotlivých symptomů, jejich závažnost a obtížnost pro pečovatele či ošetřující personál), přičemž opakované hodnocení citlivě monitoruje i účinnost léčby.

Tab. 2. Nejčastěji užívané hodnotící škály poruch chování v geriatrii

Psychiatrická symptomatologie	Užívaná hodnotící škála	Charakteristika	Autor
Poruchy chování u demence	BEHAVE-AD	Hodnoceno 25 položek, časově náročná	Reisberg et al. 1987
	Neuropsychiatrická škála (Neuropsychiatric Inventory - NPI)	Hodnoceno 12 oblastí,	Cummings et al. 1994
		v současnosti nejčastěji užívaná škála
Delirium, zmatenost	Škála pro hodnocení deliria (Confusion Assessment Method - CAM)	Hodnocení 4 položek (psychický stav, pozornost, vědomí, myšlení), jednoduchá škála určená k vyhodnocení sestrou	Inouye at al. 1990,1994
Agitovanost	Krátká škála pro hodnocení agitovanosti (Brief Agitation Rating Scale - BARS)	Hodnoceno 10 příznaků agitovanosti a jejich frekvence	Finkel et al. 1993
	Škála agitovanosti podle Cohen-Mansfieldové (Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI)	Určeno pro hodnocení intenzity projevů agitovanosti v ošetřovatelských ústavech	Cohen-Mansfield et al. 1989
Agresivita	Škála agresivního chování ve stáří (Rating Scale for Aggressive Behavior in the Elderly - RAGE)	Hodnoceno 21 položek agresivního chováníPatel a Hope 1992
Deprese	Geriatrická škála deprese (Geriatric Depression Scale - GDS)	Dotazník s 15 otázkami zaměřenými na příznaky deprese	Sheikh a Yesavage 1986

Pro hodnocení depresivních symptomů se doporučuje Geriatrická škála deprese (Geriatric Depression Scale - GDS). Pro komplexní poruchu s problémovým chováním ve více oblastech je vhodná škála Neuropsychiatrické hodnocení (Neuropsychiatric Inventory - NPI), která hodnotí celkem 12 oblastí: bludy, halucinace, agitovanost/agresivitu, depresi/dysforii, úzkost, euforii, apatii, ztrátu zábran, podrážděnost, aberantní motorické chování, poruchy spánkového rytmu a příjmu potravy. U každé položky se sleduje četnost, závažnost a pracovní zatížení pro personál.
U starších osob zhodnotíme dále soběstačnost nemocného v instrumentálních činnostech (se zaměřením na činnosti spojené s vedením domácnosti, ovládání domácích přístrojů a spotřebičů, nakupování, použití dopravního prostředku, správu financí a samostatné užívání léků) nebo v případě závažnějšího postižení v činnostech sebeobslužných (oblékání, chůze, schopnost najíst se, hygiena, kontinence). Vhodné je i provedení screeningu kognitivních funkcí.
V současnosti je při diferenciálně diagnostické rozvaze i rozhodování o vhodné léčbě u starších osob nedostatečně využívána mezioborová spolupráce (praktický lékař, psychiatr, neurolog, internista/geriatr). Cílem je především odlišit psychiatrické symptomy na podkladě stařeckých změn a diagnostikovat psychiatrické onemocnění při polymorbiditě. Zvažujeme somatické příčiny poruchy chování a možné lékové vlivy zejména tam, kde nemocný užívá větší počet léků. Výběr psychofarmak je ovlivněn přidruženými somatickými chorobami (častá polymorbidita seniorů) a zvýšeným rizikem nežádoucích účinků léků.
Léčba poruch chování

Léčba zlepšuje behaviorální symptomatologii, snižuje sociální izolaci, zlepšuje prognózu základního onemocnění v případě sekundárních příznaků.
Obecná podpůrná opatření zahrnují úpravu prostředí k zajištění maximální bezpečnosti pacienta, nekonfliktní přístup a vhodné komunikační techniky, pravidelný denní režim, dostatečnou, nikoli však nadměrnou stimulaci, přiměřenou fyzickou aktivitu, plnohodnotnou výživu. Nemocného zapojujeme do společenských aktivit, poskytujeme emoční podporu.
Psychoterapie (kognitivně-behaviorální, interpersonální, psychodynamická) je indikována u mladších seniorů bez kognitivní poruchy a omezující polymorbidity. Vhodná je spíše jako doplňková terapie u deprese a úzkostných poruch.
Farmakoterapie je vždy součástí komplexní léčby. Zvláště ve stáří je nutná individualizovaná léčba s pečlivým výběrem vhodného psychofarmaka a jeho dávky s ohledem na převažující symptomy, komorbiditu a nebezpečí lékových interakcí. Léčba behaviorálních poruch je symptomatická. Hlavním důvodem pro zahájení psychofarmakologické léčby je snaha zabránit sebepoškození, destruktivnímu a agresivnímu jednání, zajistit bezpečnost druhých osob a umožnit ošetřování a dodržování léčebného režimu. Včasně zahájená léčba zkracuje akutní fázi, často vyžadující fyzické omezení či izolaci pacienta, zlepšuje kvalitu života a umožňuje brzký přechod na nižší, udržovací dávky psychofarmak.
Pro symptomatickou léčbu psychotických symptomů, neklidu, deprese, úzkosti a insomnie jsou nejčastěji užívána farmaka těchto skupin:

Antipsychotika (neuroleptika)
Antipsychotika jsou u starších osob podávána pouze v omezených indikacích vzhledem ke svému vysokému potenciálu nežádoucích účinků (tabulka 3). To platí především pro konvenční antipsychotika, která by měla být vyhrazena pouze pro přísně vybrané indikace. Léky volby jsou atypická, eventuálně incisivní antipsychotika. Vhodnými zástupci této skupiny u starších osob jsou tiaprid, melperon popř. i haloperidol. Preferujeme podání per os, vhodná je kapková forma, umožňující titraci dávky (tiaprid, haloperidol). Při nutnosti rychlého zklidnění se používá i. m. nebo i. v. aplikace (tiaprid, haloperidol), u závažného psychotického neklidu i olanzapin i. m. Dávku je možné opakovat po 30-60 minutách do zklidnění. Novější práce popisují dobrý účinek dalších atypických antipsychotik risperidonu, quetiapinu, ziprasidonu či aripiprazolu. Dosud je s těmito léky u geriatrických nemocných málo zkušeností, je třeba respektovat kontraindikace (vysoké riziko cerebrovaskulárních příhod u risperidonu) a monitorovat nežádoucí účinky: extrapyramidové příznaky (především haloperidol), ortostatickou hypotenzi, prodloužení intervalu QT na EKG záznamu. Nejnovější doporučení pro monitorování nežádoucích účinků při dlouhodobém podávání atypických antipsychotik je uvedeno v tabulce 4.

Tab. 3. Indikace k léčbě antipsychotiky u starších osob - konsensus expertní skupiny (J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 2):19-40)

Antipsychotika obvykle indikována	Antipsychotika v některých situacích indikována	Antipsychotika nejsou obvykle indikována
schizofrenie	manie bez psychotických symptomů	iritabilita a hostilita bez jiných závažných psychiatrických symptomů
manie s psychotickými symptomy	delirium	deprese bez těžké úzkosti a bez psychotických příznaků
demence s agitovaností a halucinacemi	demence s agitovaností bez halucinací	panická porucha, generalizovaná úzkostní porucha
deprese s psychotickými symptomy	agitovaná deprese bez psychotických příznaků	těžká nausea a zvracení
halucinatorní syndrom	deprese s těžkou úzkostí bez psychotických příznaků	neuropatická bolest
		insomnie v nepřítomnosti závažného psychiatrického onemocnění

Tab. 4. Atypická antipsychotika - konsenzus pro monitorování při dlouhodobé léčbě (Diabetes Care 2004;27:596-601)

Parametr	Frekvence monitorování
anamnéza (metabolický syndrom, ICHS, OH)	při zahájení léčby
hmotnost (BMI, obvod pasu)	iniciálně, po 4 týdnech, dále čtvrtletně
krevní tlak	iniciálně, po 12 týdnech, dále 1x ročně
glykémie nalačno	iniciálně, po 12 týdnech, dále 1x ročně
lipidogram	iniciálně, po 12 týdnech, dále 1x ročně
prolaktin	iniciálně, po 12 týdnech, dále čtvrtletně
kostní denzita	iniciálně, dále 1x ročně

Antidepresiva
Účinek nastupuje s časovým opožděním několika týdnů, s výjimkou antidepresiv 4. generace, jejichž účinek se dostavuje již po prvním týdnu léčby. Trvání léčby antidepresivy je nejméně 6-12 měsíců; vysazujeme je opatrně, v některých případech je třeba jejich trvalého užívání. U pacientů s vysokým stupněm úzkosti podáváme současně s antidepresivem anxiolytikum, např. alprazolam nebo bromazepam, přičemž u seniorů se snažíme nepřesahovat denní dávku 3 mg. Při nespavosti podáme hypnotika. Po nástupu účinku antidepresiv by mělo dojít i ke zlepšení spánku a hypnotika je pak možné vysadit. U agitovaných pacientů a nemocných s poruchou myšlení zahajujeme léčbu antipsychotiky (např. haloperidolem, tiapridem), po zklidnění pak podáváme antidepresiva. Při selhání farmakoterapie bývá nutné zvážit kombinovanou léčbu, popřípadě léčbu elektrokonvulzní (při dodržení kontraindikací má dobrý účinek i ve stáří) pod vedením zkušeného psychiatra.
Vhodnými antidepresivy ve stáří jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors - SSRI), které mezi sebou mají prakticky srovnatelnou účinnost. Zklidňující účinek mají paroxetin a fluvoxamin, aktivující pak citalopram, escitalopram, sertralin, fluoxetin. Při neúčinnosti SSRI jsou indikována antidepresiva IV. generace, tzv. dualistická antidepresiva, zvyšující v synaptické štěrbině množství nejen serotoninu, ale i noradrenalinu: venlafaxin, milnacipran, mirtazapin, nefazodon. Lze je podat i jako léky první volby. Inhibitory monoaminooxidázy (selegilin a moclobemid) mají mírnější antidepresivní účinek, mírně zlepšují/nezhoršují kognitivní funkce. Tricyklická antidepresiva je nutno podávat u seniorů se zvýšenou opatrností vzhledem ke spektru jejich nežádoucích účinků. V léčbě deprese patří dnes mezi léky 2. volby.
Pro výrazné anticholinergní nežádoucí účinky nejsou ve stáří vhodné amitriptylin, imipramin, doxepin a clomipramin. Maprotilin zvyšuje riziko epileptického paroxysmu.

Anxiolytika/hypnotika
U starších nemocných jsou preferovány benzodiazepiny s krátkým poločasem (oxazepam, lorazepam, alprazolam), vzhledem k riziku návyku je vhodné pouze krátkodobé podání - nepřesahovat 4-6 týdnů. Vhodnými hypnotiky u starších pacientů jsou nebenzodiazepinová hypnotika - agonisté omega1-GABA receptoru zolpidem a zopiclon. Zolpidem má kratší poločas 2,5-3 hodiny a je vhodný u poruch usínání. U seniorů postačuje dávka 5 mg na noc. Poločas zopiclonu je 5-7 hodin a vhodný je u opakujících se nočních probouzení v dávce 7,5 mg večer. Hypnotika jsou vhodná především u krátkodobých poruch spánku. Při nutnosti jejich delšího podávání volíme raději antidepresiva, například trazodon, mirtazapin nebo amitriptylin.

Stabilizátory nálady (mood stabilizers) carbamazepin, valproat, gabapentin jsou užívány v kombinaci s antidepresivy, méně často i s antipsychotiky, k potenciaci a stabilizaci jejich účinku. Hlavní indikací ve stáří jsou manie, s opatrností jsou doporučována také u agitovanosti při demencích, i když chybí dostatečné vědecké důkazy o jejich účinnosti a bezpečnosti.

Inhibitory cholinesteráz (ICHE) při poruchách chování u nemocných s demencí
Donepezil, rivastigmin, galantamin v obvyklém dávkování snižují výskyt/závažnost behaviorálních poruch u pacientů s demencí. Užití ICHE v léčbě demence vychází z prokázaného deficitu acetylcholinu v mozku u nemocných s Alzheimerovou chorobou, ale i u jiných demencí. Látky této chemicky heterogenní skupiny inhibují acetylcholinesterázu, eventuálně i butyrylcholinesterázu, a tím snižují odbourávání acetylcholinu. Zvyšuje se tak nabídka acetylcholinu v neurální štěrbině a upravuje cholinergní transmise na nervových synapsích v CNS. Bylo též prokázáno, že inhibice cholinesteráz snižuje toxicitu i tvorbu beta-amyloidu, a zasahuje tak do neurodegenerativních mechanismů Alzheimerovy choroby. Působení ICHE je tedy komplexní (symptomatická úprava neuromediátorového deficitu, ale i přímý zásah do patogeneze Alzheimerovy choroby).
Účinnost léčby ICHE u Alzheimerovy choroby byla prokázána řadou studií a ICHE představují léky první volby především u mírných až středně těžkých forem onemocnění, kde byla jejich účinnost nejvýraznější. Dochází ke zpomalení progrese nemoci asi o 1 rok, dle otevřených studií tento účinek přetrvává až 4 roky (galantamin). Účinnost léčby byla prokázána i u těžších forem demence s hodnotami MMSE pod 12 bodů. Léčba ICHE má komplexní účinek: zpomaluje pokles kognitivních funkcí, prodlužuje období soběstačnosti v aktivitách denního života a zmírňuje i behaviorální a psychologické příznaky u demence (poruchy chování). To vede ke snížení zátěže pečovatelů, jak prokázaly některé studie, a k oddálení nutnosti umístit nemocného do ústavní péče.
Literatura u autorky.