28.4.2003 Tento příspěvek přímo navazuje na první část sdělení, které bylo věnováno zejména správné diagnostice depresivních stavů v rámci primární péče.
(viz časopis mediNews č. 1/2002, s. 16-17)

Postup po stanovení diagnózy deprese

Jestliže lékař usoudí, že jde o depresi, musí rozhodnout, zda bude nemocného léčit sám, či zda ho odešle k psychiatrovi. Specialisté jiných oborů budou léčit především nemocné se somatickými příznaky (bolesti hlavy, v zádech nebo jinde, pocity tíže na prsou nebo v břiše, chronická únava, stížnosti na dlouhotrvající nespavost, stav výrazného napětí a deprese vázané na menstruační cyklus), kde nelze najít organickou příčinu. Dále by se měl lékař jiné odbornosti (nepsychiatr) věnovat léčbě nemocných s prokázaným organickým nálezem (ischemická choroba srdeční, vředová choroba gastroduodenální, hypertenzní nemoc, neurodegenerativní a jiná onemocnění CNS, onemocnění svalů a pojiva - revmatismus, nádorová onemocnění), kde je deprese jejich komorbiditou. Velmi účelné také bývá, ponechá-li si po zvážení stavu v péči zejména ty pacienty, kteří přímo odmítají kontakt s psychiatrem a u nichž se nepředpokládá, že specialistu na jejich doporučení navštíví (např. z obavy před nálepkou duševní choroby).
Léčbu je tedy možné uspokojivě vést i v rámci primární ambulantní péče. Jen u některých pacientů bude potřebná konzultace s psychiatrem nebo přímo předání do specializované péče.

Konzultace stavu nebo odeslání pacienta ke specialistovi

Zvážit konzultaci se specialistou považujeme za nutné v těchto případech:
- existuje-li významné nebezpečí sebevraždy nebo ohrožení okolí (mezi indikátory vysokého rizika suicidia patří mužské pohlaví, věk nad 40 let, přítomnost suicidálního chování v rodinné anamnéze, nezaměstnanost, sociální izolace, sebevražedné proklamace a trvalá touha zemřít, přítomnost pocitu beznaděje a chybění pohledu do budoucnosti, nadužívání alkoholu nebo drog, případně závislost na nich);
- trpí-li pacient současně i psychotickými příznaky (halucinace, bludná přesvědčení, ztráta náhledu na chorobnost stavu);
- jeví-li se stanovení diagnózy jako obtížné;
- je-li přítomna závažná komorbidita (tělesná, ale i přítomnost jiných psychických poruch), která činí léčbu deprese problematickou (výběr vhodných psychofarmak apod.);
- trvá-li deprese i přes adekvátně podávanou léčbu po dostatečně dlouhou dobu (tj. nedošlo ke zlepšení po 3 - 4 týdnech podávání antidepresiva) nebo nastal-li relaps či recidiva deprese po odeznělé epizodě, případně vzniká nutnost přistoupit ke kombinování odlišných typů psychofarmak nebo elektrokonvulzivní terapie;
- jedná-li se o pacienty trpící bipolární afektivní poruchou (v anamnéze pacienta je zachyceno období vzrušení, zvýšené aktivity, zrychlené řeči nebo výrazně bezstarostné nálady - tzv. manické epizody), kteří mají vyšší riziko suicidia během depresivních epizod a vyžadují pečlivé sledování hladin thymoprofylaktik (lithium, carmabazepin, valproát);
- je-li při vyšetření nebo od blízkých pacienta zjištěn údaj o nadměrné konzumaci alkoholu nebo drog.
O hospitalizaci depresivního pacienta rozhodne zpravidla psychiatr, s výjimkou akutních stavů, kdy nemocný ohrožuje sebe nebo okolí.

Pacient, který léčbu odmítá

Pacient má právo léčbu odmítnout, a v tom případě musí lékař zajistit podepsání negativního reversu. Předpokládá-li lékař, že pacient není významně ohrožen, měl by jej několikrát pozvat na kontrolu, poskytnout mu podporu a vést jej k pochopení, že jeho psychický stav vyžaduje intervenci. Pro úspěch léčby je rozhodující pacientova spolupráce. Proto se vyplatí léčbu v takových případech na čas odložit a počkat, až k ní pacient získá důvěru. Není vhodné nemocného nutit k terapii v situaci, kdy není ochoten spolupracovat. Velmi užitečné může být poskytnutí terapeuticky orientovaných informačních materiálů.
Jak již bylo zmíněno, u nemocných se sklonem k suicidiu nebo psychotických nemocných, popřípadě u těch pacientů, kteří představují nebezpečí pro sebe či jiné osoby, je nedobrovolná léčba nezbytná! Není tajemstvím, že problematickou oblastí je otázka přepravy nemocného do zdravotnického zařízení proti jeho vůli, ale doufejme, že i tento problém bude vbrzku uspokojivě vyřešen příslušnými předpisy.

Základní rady pacientovi a rodině

Pacient by měl být informován o tom, že deprese je běžné, dobře léčitelné onemocnění, a že nejde o slabost charakteru nebo lenost, ale o duševní poruchou, která není vůlí ovlivnitelná. V neposlední řadě by měl být ujištěn o tom, že deprese také neznamená to, že je člověk nenormální nebo bláznivý.
Rodina hraje významnou roli nejen v diagnostickém, ale také v terapeutickém procesu. V případě podezření na depresivní poruchu by příbuzní měli nemocnému navrhnout návštěvu lékaře a takové rozhodnutí vytrvale podporovat. Konzultace s odborníkem může být prvním krokem k uzdravení nemocného. Rodina by měla co nejdříve uvěřit skutečnosti, že se u jejich příbuzného jedná o duševní nemoc, která může kdykoliv postihnout každého z nás, a tím předejít nekompetentnímu až hazardnímu chování vůči pacientovi. Za zbytečné až škodlivé lze považovat snahy rodiny nemocného násilně rozveselit např. návštěvami filmových veseloher nebo divadelních komedií. Naopak, v takovémto prostředí si nemocný ještě více uvědomí, že se nemůže z ničeho radovat a být šťastný jako ostatní lidé. Rodinní příslušníci by se měli zdržet rad typu vykašli se na to, hoď to za hlavu a podobně, neboť nemocný svým blízkým ve své situaci neuvěří, spíše na ně zanevře, protože slyší právě to, čeho není schopen. Stejně tak škodlivé je apelovat na pacientovu vůli, aby se vzchopil, přemohl, protože duševní poruchy, jako je deprese, nelze vůlí překonat (podobně jako zápal plic). Naopak za důležité považujeme, aby nemocný byl seznámen s tím, že jeho obtíže způsobuje duševní porucha, za kterou nemůže a za kterou se nemusí stydět.
Po stanovení diagnózy je důležité, i za cenu maximálního úsilí, udržet nemocného v určité aktivitě pravidelným plněním nenáročného denního programu, který ještě nemocný zvládne (stanovit nejlépe po poradě s lékařem, který má dostatek zkušeností, aby odhadl funkční schopnosti nemocného). Středně a těžce depresivní jedinci již nejsou schopni dostát povinnostem a požadavkům svého zaměstnání, a měli by proto odejít do pracovní neschopnosti. Neměli by řídit motorová vozidla nebo činit závažnější právní rozhodnutí, neboť vlivem deprese je přechodně narušena jejich reaktivita a úsudek.
Rodina by měla být také v pravidelném kontaktu (i telefonickém) s ošetřujícím lékařem, zvláště v případech zhoršení duševního stavu. Nelze spoléhat, že nemocný vždy vše důležité lékaři při své návštěvě sdělí, neboť může být již přesvědčen o marnosti všeho svého počínání.
Blízcí či důvěrní přátelé by se neměli vyhýbat rozhovoru o případných sebevražedných myšlenkách pacienta. Jestliže nemocný sdělí, že již uvažuje o zcela konkrétním způsobu sebevraždy, neměl by být ponechán ani na okamžik o samotě a je nutno neprodleně informovat lékaře. Také je možno poradit se na linkách důvěry či naděje nebo v krizových centrech, kam může depresivní nemocný kdykoliv přijít a požádat o pomoc. Není pravda, že ten, kdo mluví o sebevraždě, ji nikdy nespáchá - ve skutečnosti je tomu často naopak!
Příbuzní by měli nemocného podporovat v jeho důvěře ke zvolenému ošetřujícímu lékaři a prováděné léčbě. Zároveň by měli diskrétně kontrolovat, zda pacient užívá předepsané léky.

LÉČBA

Obecné terapeutické možnosti

Mezi základní metody léčby patří především farmakoterapie antidepresivními preparáty, psychoterapie, elektrokonvulzivní terapie, a novější výzkumy svědčí o účinku repetitivní transkraniální magnetické stimulace. U sezonních typů poruch lze použít léčbu jasným světlem, kterou lze popřípadě kombinovat s psychofarmaky. Také spánková deprivace často dovede prolomit monotónnost závažné deprese v době latence nástupu účinku antidepresiv, a tím lze částečně přesvědčit nemocného, že z jeho utrpení je východisko. V léčbě farmakorezistentní deprese je prokázán účinek stimulace nervus vagus. Tento způsob léčby je v současnosti zaváděn také v České republice.
Moderní přístup k léčbě deprese spočívá v kombinaci psychoterapie a farmakoterapie. Jednu bez druhé si nelze představit. Každý předpis léku by se měl odehrávat v psychoterapeutickém rámci, v němž vztah lékař-pacient hraje dominantní úlohu. Spolupráce nemocného a jeho rodinných příslušníků je podmínkou pro úspěšné ambulantní léčení.

Psychoterapie

Psychosociální faktory hrají velmi významnou roli a mohou být udržujícím faktorem deprese, nebo dokonce svým působením depresi prohlubovat. Tuto skutečnost je nutno mít na zřeteli v okamžiku seznamování se s životním kontextem nemocného před zahájením komplexní terapie.
V současné době existuje asi 200 různých druhů psychoterapie, jejichž prostřednictvím se lidé učí zvládat obtíže a znovu nabývat sebevědomí. Rozlišujeme podpůrnou a specifickou psychoterapii. Podpůrné psychoterapie se dostává téměř každému léčenému pacientovi. Pomáhá vyznat se, co se s člověkem při depresi děje, a porozumět tomu. Lékař používá umění naslouchat, vcítit se, podpořit, vede pacienta a podává mu informace a vysvětlení. Nemocnému by měl poskytovat reálný pohled na situaci formou nekonfrontační a nekritickou. Psychoterapie pacientovi pomáhá nejen hlouběji pochopit, co se s ním při depresi děje, ale také učí, jak zacházet s příznaky a problémy v životě, a měla by poskytnout trénink dovedností, které mohu v budoucnosti zabránit opakování choroby.
Dnes nejčastěji užívanou specifickou terapií deprese je kognitivně-behaviorální terapie (KBT), která je zaměřena na změnu negativního myšlení (vidění sebe sama, okolí a budoucnosti ve špatném světle) a také postupně učí pacienta smysluplně plánovat. Pacient tak po malých krocích narušuje depresivní kolotoč - negativní myšlenky - depresivní nálada - depresivní chování - depresivní myšlenky atd. Těchto teoretických předpokladů lze prakticky využít při vedení léčby (tzv. tady a teď). Často vycházejí zejména z konceptu tzv. naučené bezmocnosti, kdy postižená osoba, která je vystavena stresové situaci, je neschopná události předcházet či ji nějak měnit, stahuje se do sebe a nepodniká pokusy uniknout ani v době, kdy je příležitost.
Jedním z konceptuálně nejsrozumitelnějších je tzv. kognitivní model deprese, který vychází z předpokladu, že životní zkušenosti vedou k tomu, že si lidé vytvářejí určité předpoklady (schémata) jak o sobě, tak o světě kolem sebe. Tato schémata pak slouží jako vodítko při uspořádávání jednotlivých vjemů a při hodnocení a řízení jednání. Schopnost předvídat a chápat smysl vlastní zkušenosti je potřebná a nutná k normálnímu fungování. Některé předpoklady se jeví jako nadměrně rigidní, extrémní, rezistentní vůči změně, a proto ?dysfunkční? nebo neproduktivní. Příkladem takovýchto předpokladů jsou například představy o tom, co je nezbytné k lidskému štěstí (např. Jestli si o mně někdo myslí něco špatného, pak nemohu být šťasten) a co musí člověk dělat nebo čím musí být, aby si mohl sám sebe vážit (např. Musí se mi dařit všechno, do čeho se pustím). Dysfunkční předpoklady samy o sobě nevedou k rozvoji deprese. Problémy se objeví, když dojde k určitým kritickým zážitkům, které zapadají do systému osobních přesvědčení jedince. Tak přesvědčení, že osobní hodnota závisí výlučně na úspěchu, může při nějakém neúspěchu vést k depresi. Také přesvědčení, že člověk musí být milován, aby mohl být šťastný, může vyvolat depresi, když se setkáme s odmítnutím.
Jakmile dojde k jejich aktivaci, dysfunkční předpoklady vyvolají množství negativních automatických myšlenek - negativních, protože se pojí s nepříjemnými emocemi, a automatických, protože se objevují člověku v hlavě samovolně, aniž by byly produktem vědomého procesu uvažování. Může jít o interpretaci přítomných zážitků, o předvídání do budoucna nebo o zpřítomnění toho, co se stalo v minulosti. Tyto myšlenky pak vedou k dalším příznakům deprese: behaviorálním (snížená aktivita, stažení se), motivačním (ztráta zájmu, apatie), emočním (úzkost, sebeobviňování), kognitivním (zhoršená koncentrace, nerozhodnost) a tělesným (ztráta chuti k jídlu, nespavost). Jak se deprese rozvíjí, negativní automatické myšlenky jsou stále častější a intenzivnější a postupně vytlačují schopnost uvažovat racionálně. Tento proces je posilován stále se prohlubující depresivní náladou. Tím se vytvoří bludný kruh. Čím se člověk cítí více depresivní, tím depresivnější myšlenky se mu objevují v hlavě a tím více těmto myšlenkám věří. Čím jsou jeho myšlenky depresivnější a čím více jim člověk věří, tím více se prohlubuje jeho depresivní nálada. Následně se dostavují také pocity viny a vzteku na sebe za své chování, což může vést ještě k dalšímu prohloubení deprese. Současně okolí (rodina, přátelé, spolupracovníci) reagují zrcadlově a nemocnému se odcizují, a ten nemá možnost se bránit.
Naším úkolem je snažit se prolomit tento bludný kruh tím, že učíme pacienta negativní automatické myšlenky zpochybňovat, a později zkoumat i předpoklady, z nichž tyto myšlenky vycházejí.

Farmakoterapie

Léčba depresivních poruch psychofarmaky vychází z předpokládaných patofyziologických mechanismů deprese, tj. že prožitek deprese je spojen s určitými biochemickými změnami v mozku. V dnešní době se jako nejčastější hypotéza udává porucha přenosu na neuronálním zakončení, který je zprostředkován mediátory serotoninem, noradrenalinem a dopaminem. Jako nejdůležitější se zdůrazňuje nízká koncentrace serotoninu v interneuronální štěrbině v důsledku buď snížené produkce v presynaptickém zakončení neuronu, nebo zvýšeného zpětného vychytávání serotoninu ze synapse.

Léčbu depresivní epizody je možno rozdělit do tří fází:
- Akutní léčba (6 - 12 týdnů) je zaměřena na remisi - úpravu symptomů. Částečná reakce (neúplná remise) je spojována s horší prognózou.
- Pokračovací léčba (4 - 9 měsíců) je zaměřena na prevenci relapsů. Medikace se aplikuje v plné dávce, někteří pacienti se navíc podrobují psychoterapii.
- Udržovací léčba je zaměřena na prevenci recidiv. Udržovací terapie často zabrání případné další depresivní epizodě, či ji alespoň odsune.

Volba a vedení farmakoterapie

Při výběru antidepresiva se řídíme několika základními zásadami:
- Pokud pacient v minulosti reagoval dobře na určitý lék, měl by být tento lék použit znovu, a to ihned v dávce, která byla shledána účinnou.
- Jedná-li se o staršího nemocného nebo o pacienta s tělesnou komorbiditou, je vhodné užít antidepresivum, jehož podávání je spojeno s nižším výskytem nežádoucích účinků anticholinergních a kardiovaskulárních (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu [SSRI] nebo novější typy antidepresiv včetně tianeptinu).
- Počáteční dávka antidepresiva by se měla řídit doporučením výrobce (např. citalopram a fluoxetin 20 mg/den, sertralin 50 mg/den, tianeptin 3x 12,5 mg/den).
- U nemocných s výraznou úzkostnou symptomatikou léčených SSRI je doporučováno užít pravidla: Start low, go slow tzn. počáteční dávka SSRI by měla být poloviční i nižší; pozvolna, v pravidelných intervalech a s ohledem na vývoj stavu, denní dávku titrujeme. Tímto postupem se vyhneme indukci nebo zesílení příznaků anxiety v úvodu léčby v důsledku prudkého ovlivnění serotoninergních receptorů.
- Dominuje-li v klinickém obraze nespavost, bývá výhodné užít látky doporučované v této indikaci (mianserin, mirtazapin, trazodon).
- Pacient by měl lék užívat denně s tím, že zlepšení stavu lze očekávat za 2 - 3 týdny po zahájení léčby.
- Nežádoucí účinky se mohou objevit v úvodu léčby, ale obvykle vymizí v průběhu 7 - 10 dní.
- Vysazení terapie by měl pacient konzultovat s lékařem.
- Po zlepšení stavu je nutné pokračovat v léčbě antidepresivem 3 - 6 měsíců (někteří autoři doporučují až 9 měsíců).

Přídatná anxiolytická léčba

Především u nepsychotických depresí, a zejména jejich úzkostných forem, je vhodné již od počátku léčby antidepresivem přidávat anxiolytikum, které urychlí nástup antidepresivního účinku a kromě toho potlačí iniciální tenzi a nespavost. Jeho podávání dle možností omezujeme na krátké období při akutní léčbě, neboť zde existuje riziko vzniku závislosti na těchto látkách (čím kratší poločas vylučování, tím je riziko vyšší). Anxiolytika jsou sama o sobě jen velmi málo účinná v léčbě depresí (ač jsou některá nazvána na obalu antidepresivem) a je považováno za chybu, léčíme-li depresi jen těmito přípravky.

Hypnotika

Hypnotikum ordinujeme tehdy, jestliže mezi hlavní příznaky deprese patří také některá z forem insomnie (což je velmi časté) a antidepresiva dosud nezačala plně účinkovat. Lze použít jak skupinu benzodiazepinovu, tak i nebenzodiazepinová hypnotika III. generace. Jejich podávání bychom měli omezit, podobně jako podávání anxiolytik, jen na akutní období léčby.

ZÁVĚR

Na depresivní poruchy je třeba stále myslet, neboť stojí na prvním místě z deseti nejčastějších příčin pracovní neschopnosti na světě. Přitom antidepresivní léčba vykazuje vysokou úspěšnost, takže jednoznačně snižuje utrpení pacientů a pro lékaře může být usnadněním nelehké každodenní práce s nemocnými.

Doporučená literatura:

Anders M, Roth J, Uhrová T. Depresivní porucha - komorbidita neurologických onemocnění. Prevalence, diagnostika, léčba. Forum Medicinae, 2001;3:57-66.