29.11.2004 Každý z lékařů se může u svých pacientů setkat s projevy duševní poruchy (neurózou, psychózou, somatizací, poruchou osobnosti a intelektu, závislostí různého typu), ale v řadě případů také s jejich rozmanitou kombinací se somatickými poruchami, při kterých jsou duševní poruchy považovány za primární (hypertenzí, dráždivým tračníkem, asthma bronchiale), nebo kdy tvoří sekundární doprovod závažných somatických chorob (např. diabetes mellitus, arteriosklerózy, stavů po cévních mozkových příhodách a obecně při dlouhodobějších onemocněních). Při snaze snížit následky těchto poruch pro jedince i pro společnost patří ke klíčovým aktérům především praktičtí lékaři, kteří přijdou do kontaktu s nemocnými jako první.
Ukazuje se, že četnost psychických poruch u pacientů v ordinaci praktického lékaře postupně narůstá. Některé průzkumy hovoří o tom, že až u jedné čtvrtiny návštěv praktického lékaře hrají zásadní nebo podstatnou roli psychické faktory. Řada pacientů tak prezentuje nejen obtíže tělesného charakteru, ale často i primární nebo doprovodné psychické problémy. Nejobtížnější situace nastává, pokud je psychická choroba příčinou pociťovaných tělesných obtíží. Příkladem je tzv. somatizační porucha. Sami praktičtí lékaři si tuto souvislost uvědomují asi u 10 % svých nemocných a psychické poruchy vykazují asi u 2 - 3 % ošetřených pacientů. Jak ukazují zahraniční zkušenosti, dobře edukovaný a pozorný praktický lékař může nemocné přímo diagnostikovat, v nekomplikovaných případech léčit nebo odesílat ke specialistům.

Diagnostika

Zpočátku si nemocný může stěžovat na jeden nebo několik tělesných příznaků (únava, nespavost, bolesti), popřípadě projevuje podrážděnost, úzkost nebo nervozitu, a teprve podrobnější vyšetření odkryje pokles nálady či ztrátu zájmu neodpovídající okolnostem, ve kterých se pacient nachází.
Mezi základní příznaky patří depresivní nálada, která je takového stupně, že je pro jedince naprosto nenormální, je přítomna po většinu dne a téměř každý den po dobu alespoň dvou týdnů, přičemž není ovlivněna okolnostmi. K dalším důležitým známkám patří ztráta zájmů a radosti z aktivit, které jedince obvykle těší. Rovněž je přítomen pocit snížené energie a zvýšená únavnost. K častým doprovodným příznakům dále patří:
- ztráta sebedůvěry a sebeúcty;
- neoprávněné sebevýčitky nebo přehnané a bezdůvodné pocity viny;
- nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď;
- vracející se myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoliv sebevražedné jednání;
- snížená schopnost myslet nebo se soustředit (například nerozhodnost nebo váhavost);
- změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo retardací, pro něž máme objektivní důkaz (chování nemocného při vyšetření, popis chování jinými osobami);
- poruchy spánku jakéhokoliv druhu (nejčastěji ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou často spojené s těžšími depresivními prožitky v ranních hodinách);
- změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená, s odpovídající změnou hmotnosti);
- zřetelná ztráta libida.

Stavy spojené s výskytem deprese v rámci primární péče

Při určitém zobecnění lze situace, kdy se praktický lékař může s depresivní problematikou setkat, rozdělit přibližně takto:
Stanovená diagnóza je chybná, jedná se o projevy duševní poruchy (např. algické syndromy, úbytek tělesné hmotnosti, poruchy spánku, parestezie, vertigo, pseudodemence, parkinsonský syndrom). Zejména nespavost si zaslouží zvýšenou pozornost ošetřujícího lékaře. Po skrytých psychických komplikacích stojících za nespavostí je třeba cíleně pátrat! U nemocných trpících depresí je výskyt nespavosti u ambulantně léčených odhadován na 65 % a u hospitalizovaných až na 90 %! Současně je nespavost pro nemocné do určité míry neutrální symptom (podobně jako bolest), který se nemocný nebrání prezentovat, na rozdíl od řady psychických obtíží, které mohou budit na první pohled dojem duševní choroby. Pacient si nemusí své depresivní ladění plně uvědomovat a/nebo si je spojuje právě například s nedostatkem spánku a často prohlašuje, že kdyby se zbavil nespavosti, psychická porucha by také vymizela.
Druhým velkým problémem jsou tzv. somatoformní poruchy neboli rozmanité tělesné symptomy bez zjistitelného fyzikálního podkladu (musí být ověřeno důkladnou anamnézou a všemi nezbytnými somatickými vyšetřeními). Nemocný si opakovaně stěžuje na měnlivé tělesné obtíže, žádá lékařské vyšetření, a to navzdory opakovaným negativním nálezům a ujišťování lékaře, že příznaky nemají žádný tělesný podklad. Jestliže existují nějaké tělesné obtíže, pak nevysvětlují povahu a rozsah symptomů ani tíseň a starosti pacienta. I když začátek a trvání symptomů mají úzkou souvislost s nepříjemnými životními událostmi, potížemi nebo konflikty, obvykle pacient odmítá pokusy diskutovat o možnosti psychologických příčin (často i přes zjevnou přítomnost depresivních nebo úzkostných symptomů). Řada těchto nemocných má za sebou dlouhou, komplikovanou historii zážitků a zkušeností jak s primárními, tak se specializovanými lékařskými službami. Symptomy se mohou týkat kterékoliv části těla nebo orgánového systému. Mezi nejobvyklejší patří gastrointestinální projevy (bolest, říhání, pálení, zvracení, nausea), abnormální pocity na kůži (svědění, pálení, znecitlivění apod.), četné formy kardiovaskulárních obtíží (palpitace, bolest na hrudi), bolesti různé lokalizace a charakteru (oblast zad, klouby, svaly apod.), ale také únava nebo již zmíněná nespavost.
Deprese je doprovodný symptom mnoha primárně somatických onemocnění (deprese doprovází např. kardiovaskulární choroby v 16 - 23 %, cévní mozkové příhody ve 32 %, epilepsii ve 31 %, roztroušenou sklerózu a jiné zánětlivé nemoci centrálního nervového systému ve 37 %, Parkinsonovu nemoc a jiné nemoci bazálních ganglií ve 35 - 45 %, traumata mozku v 15 - 50 % a míchy ve 30 - 60 %, demenci ve 20 - 80 %).
Deprese je vyvolána léčbou tělesného onemocnění (kortikosteroidy, ACTH, blokátory H2, alfa-metyldopa, reserpin, clonidin, inhibitory ACE, beta-blokátory, sedativní hypnotika a barbituráty, antipsychotika, blokátory kalciových kanálů, hormonální antikoncepce, chemoterapie, digoxin).
Pacient přichází s obtížemi, které vyvolala antidepresivní nebo profylaktická léčba (tremor, cefalea, poruchy potence, porucha salivace, porucha akomodace).
Deprese je vedlejší diagnózou pacienta (zde je nutné zohlednit zejména interakce zvažované léčby se současně podávanou antidepresivní terapií, nebo u pacientů s anamnézou deprese vybrat k léčbě látku s minimálním depresogenním potenciálem). Lékař by se měl popřípadě zamyslet, zda není deprese iniciálním příznakem jiného nastupujícího onemocnění.

Léčba

Jestliže lékař usoudí, že jde o depresi, musí rozhodnout, zda bude nemocného léčit sám, či zda ho odešle k psychiatrovi. Zvážit konzultaci nebo přímo odeslat pacienta ke specialistovi považujeme za nutné v těchto případech:
- existuje významné nebezpečí sebevraždy nebo ohrožení okolí (mezi indikátory vysokého rizika suicidia patří mužské pohlaví, věk nad 40 let, přítomnost suicidálního chování v rodinné anamnéze, nezaměstnanost, sociální izolace, sebevražedné proklamace a trvalá touha zemřít, přítomnost pocitu beznaděje a chybění pohledu do budoucnosti, nadužívání alkoholu a drog, popřípadě závislost na nich);
- pacient trpí současně i psychotickými příznaky (halucinace, bludná přesvědčení, ztráta náhledu na chorobnost stavu);
- stanovení diagnózy se jeví jako obtížné; např. nemocný vykazuje současně příznaky somatoformní poruchy;
- je přítomna závažná komorbidita (tělesná, ale i jiné psychické poruchy), která činí léčbu deprese problematickou (výběr vhodných psychofarmak apod.);
- deprese trvá i přes adekvátně podávanou léčbu v dostatečně dlouhé době (tj. nedošlo ke zlepšení po 3 - 4 týdnech podávání antidepresiva) nebo u nemocného nastal relaps či recidiva deprese;
- jedná se o pacienta trpícího bipolární afektivní poruchou - v anamnéze je zachyceno období vzrušení, zvýšené aktivity, zrychlené řeči nebo výrazně bezstarostné nálady, tzv. manické epizody (nevhodné podávání antidepresiva může spustit tzv. rychlé cyklování poruchy a zhoršit vyhlídky nemocného na uzdravení);
- při vyšetření nebo od blízkých pacienta je zjištěn údaj o nadměrné konzumaci alkoholu nebo drog.
O hospitalizaci depresivního pacienta rozhodne zpravidla psychiatr, s výjimkou akutních stavů, kdy nemocný ohrožuje sebe nebo okolí.
Současná léčba deprese spočívá v kombinaci psychoterapie a farmakoterapie. Jednu bez druhé si nelze představit. Každý předpis léku se musí odehrávat v psychoterapeutickém rámci, v němž vztah lékař-pacient hraje dominantní úlohu. Spolupráce nemocného a jeho rodinných příslušníků je podmínkou pro úspěšné ambulantní léčení. Psychoterapie pomáhá nejen hlouběji pochopit, co se s pacientem při depresi děje, ale také učí, jak zacházet s příznaky a problémy v životě a měla by poskytnout trénink dovedností, které mohu v budoucnosti zabránit opakování choroby. Je otázkou, nakolik se praktický lékař cítí schopen poskytovat psychoterapeutickou podporu této skupině nemocných, protože v řadě případů se nelze spolehnout na pouhou farmakoterapii.

Volba a vedení farmakoterapie

Při výběru antidepresiva se řídíme několika základními zásadami:
- Pokud pacient v minulosti reagoval dobře na určitý lék, měl by být tento lék použit znovu.
- Jedná-li se o staršího nemocného nebo o pacienta s tělesnou komorbiditou, jsou dnes považovány za léčbu první volby selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Některé z nich je praktický lékař oprávněn k úhradě pojišťovnou předepsat (fluoxetin, citalopram, paroxetin, sertralin). Rozhodneme-li se pro jeden z nich, zahajujeme v prvních několika dnech u nemocných s přítomnou úzkostí léčbu poloviční dávkou, abychom se vyhnuli prudkému iniciálnímu zvýšení anxiety. U starších pacientů kontrolujeme v průběhu léčby parametry vnitřního prostředí.
- U nemocných s výraznou úzkostnou složkou nebo nespavostí bývá také výhodné užít kombinované léčby antidepresivem s anxiolytikem nebo hypnotikem. Vhodná antidepresiva s výraznějšími sedativními účinky může předepisovat pouze psychiatr, neurolog nebo sexuolog a k často užívaným u tohoto typu poruch patří mirtazapin a trazodon.
- Pacient by měl lék užívat denně s tím, že zlepšení stavu lze očekávat za 2 - 3 týdny po zahájení léčby.
- Nežádoucí účinky se mohou objevit v úvodu léčby, ale obvykle vymizí v průběhu 7 - 10 dní.
- Vysazení terapie by měl pacient konzultovat s lékařem.
- I po zlepšení stavu je nutné pokračovat v léčbě antidepresivem po dobu 6 - 9 měsíců.

Tab. 1. Seznam antidepresiv, která je oprávněn k úhradě pojišťovnou předepisovat praktický lékař podle databáze AISLP, verze 2004.3, platné k 1. 7. 2004.

Inhibitory zpětného vychytávání (RUI)

I. generace (TCA, TeCA)

imipramin (Melipramin)

amitriptylin (Amitriptylin Léčiva, Amitriptylin-Slovakofarma)

nortriptylin (Nortrilen)

dosulepin (Prothiaden)

klomipramin (Anafranil)

dibenzepin (Noveril)

II. generace

maprotilin (Ludiomil, Maprotibene)

III. generace

SSRI

citalopram (Apertia, Cerotor, Cipram, Citalec, Pram, Sepram, Seropram)

fluoxetin (Apo-fluoxetin, Deprenon, Deprex Léčiva, Floxet, Flumirex,

Fluoxetin-Ratiopharm, Fluoxin, Fluval, Fluzak, Magrilan, Portal, Prozac)

sertralin (Asentra, Serlift, Sertralin Irex, Stimuloton, Zoloft)

paroxetin (Apo-parox, Parolex, Paroxetin-Ratiopharm, Remood, Seroxat)

Jiné RUI

extrakt z třezalky tečkované (Jarsin)

RUI - inhibitory zpětného vychytávání, TCA - tricyklická antidepresiva, TeCA - tetracyklická antidepresiva, SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Přídatná anxiolytická léčba

Především u úzkostných forem depresí je vhodné již od počátku léčby antidepresivem přidávat anxiolytikum, které urychlí nástup antidepresivního účinku a kromě toho potlačí iniciální tenzi a nespavost. Podávání anxiolytik dle možností omezujeme na krátké období při akutní léčbě. Anxiolytika jsou sama o sobě jen velmi málo účinná v léčbě depresí (ač na obalu jsou některá označena jako antidepresivum). Je považováno za chybu, léčíme-li depresi jen těmito přípravky.

Hypnotika

Hypnotikum ordinujeme tehdy, jestliže mezi hlavní příznaky deprese patří také některá z forem insomnie (viz výše) a antidepresiva dosud nezačala plně účinkovat. Lze použít jak skupinu benzodiazepinovu, tak i nebenzodiazepinová hypnotika III. generace. Jejich podávání bychom měli omezit, podobně jako podávání anxiolytik, jen na akutní období léčby.

Závěr

Klinická zkušenost podložená dobrou informovaností a následná přesná diagnostika tvoří základ pro terapeutickou intervenci u depresivních nemocných přicházejících k praktickým lékařům. I přes stále se rozšiřující farmakoterapeutické možnosti považujeme za nezbytnou spolupráci praktického lékaře a psychiatra, který může být v řadě případů konzultantem nebo může na základě doporučení sám poskytnout nemocnému specializovanou péči.

Literatura

1. Anders M, Roth J, Uhrová T. Depresivní porucha - komorbidita neurologických onemocnění. Prevalence, diagnostika, léčba. Forum Medicinae, 2001;No 3:57-66.
2. Anders M, Uhrová T, Roth J a kol. Depresivní porucha v neurologické praxi. Praha: Galén, 2004 (v tisku).
3. Duševní poruchy v primární praxi - vodítka pro diagnostiku a léčbu. Praha: Světová zdravotnická organizace, Psychiatrické centrum Praha, 2001.
4. Höschl C. Psychiatrie pro praktické lékaře. Praha: H&H, 1996.
5. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf, 1996.