Nejčastějším neuropsychiatrickým syndromem u geriatrických pacientů v nemocničním ošetřobváním je delirium (dříve označované jako akutní mozkový syndrom, akutní stav zmatenosti). Komplexní etiologie, měnící se klinická symptomatologie a zaměňování za projevy stáří či demence znesnadńují diagnózu a ohrožují pacienta zvýšenou mortalitou, somatickými komplikacemi i nežádoucími účinky léčby psychofarmaky. delirium zhoršuje funkční stav a soběstačnost, zvyšuje cfelkovou mortalitu, a některé studie potvrzují i možný přechod do demence v následujících letech. včasným rozpoznáním je možné tyto nepříznivé důsledky omezit a zlepšit prognózu nemocných.

VÝSKYT DELIRIA

S delirantními stavy ve stáří se setkávají především lékaři akutních oddělení nemocnic.Ve věku nad 65 let se delirium při pobytu v nemocnici objevuje u 30–60 % nemocných, na jednotkách intenzivní péče dokonce u 61 %. Vysoký je výskyt delirantních stavů po chirurgických výkonech, častěji po rozsáhlejších operacích, a u polytraumat (40–60 % nemocných). Rizikovou skupinou jsou pacienti s demencí, u nichž se delirium objevuje v pokročilých fázích onemocnění až v jedné třetině případů. S deliriem se setkáváme v terminálním stadiu somatických chorob až u 85 % umírajících. Prevalence deliria u starších osob v komunitě se pohybuje mezi 1 a 2 procenty.

ROZPOZNÁNÍ DELIRIA – DEFINICE A KLINICKÝ OBRAZ

Současné systémy Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a Klasifikace Americké psychiatrické asociace (DSM-IV) definují delirium jako přechodný organický psychosyndrom s akutním začátkem vznikající v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku.V klinickém obraze nacházíme současně kvalitativní poruchy vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emotivity i afektu a poruchy schématu spánek-bdění. Příznaky deliria nastupují rychle, obvykle během hodin až dnů.

Pro delirium je typické kolísání intenzity příznaků během krátkého časového úseku a jejich ústup při odeznění vyvolávající příčiny. Diagnostická kritéria sice zdůrazňují krátké trvání a reverzibilitu symptomů, ty však mohou zejména u starších nemocných přetrvávat týdny i měsíce.Vzácně byl popsán i přechod do demence.

Diagnostická kritéria delirantního syndromu

◗ Kvalitativní porucha vědomí ve smyslu jeho zastření či zúžení se zhoršenou schopností vnímat podněty ze zevního prostředí.

◗ Globální pokles kognitivního výkonu s dezorganizovaným myšlením, poruchou paměti a zkresleným vnímáním skutečnosti, dezorientací, inkoherentní verbální produkcí, někdy i s iluzemi a halucinacemi. Porucha poznávacích schopností bývá doprovázena poruchami afektu (úzkost, strach, agrese).

◗ Porucha pozornosti (neschopnost soustředit se, udržet nebo přesouvat pozornost).

◗ Změněná psychomotorická aktivita ve smyslu plus (hyperaktivní delirium) nebo minus (hypoaktivní delirium).

◗ Narušení spánkového rytmu s nočními neklidy a sníženou bdělostí přes den.

Klinický obraz

Příznaky deliria nastupují rychle, obvykle během hodin až dnů. Jejich intenzita kolísá v krátkých časových úsecích a příznaky ustupují při odeznění vyvolávající příčiny.Typický je náhlý vznik globání kognitivní poruchy u premorbidně kognitivně intaktních osob nebo její zhoršení u pacientů s demencí (tzv. delirium nasedající na demenci). Nacházíme poruchy paměti a myšlení, dezorientaci, řeč je inkoherentní, ztrácí logiku i stavbu, odpovědi jsou nepřiléhavé a neodpovídají realitě. Mohou se objevit iluze i halucinace (vizuální) a prchavé bludy. Pacient nedokáže rozpoznat nevhodnost či nebezpečnost svého jednání a hrozí mu poranění. Obvykle má alespoň částečnou amnézii.Typickými znaky jsou poruchy soustředění a pozornosti a poruchy spánkového rytmu. Psychomotorické tempo bývá zrychlené, někdy nemocný vykonává neúčelné pohyby (např. svléká postel, trhá plenkové kalhotky, opouští lůžko). Mohou se vyskytovat i neurologické příznaky – poruchy koordinace, ataxie, tremor, ložiskové motorické výpadky, vegetativní poruchy (tachykardie, pocení, mydriáza, kolísání krevního tlaku, inkontinence apod.), které zvyšují riziko komplikací. Delirium se může vyskytovat kdykoli během dne. U některých nemocných pozorujeme vznik deliria v časných večerních hodinách se soumrakem – tzv. „sundowning fenoménu“, častá jsou deliria noční. Jako samostatnou klinickou jednotku někdy vyčleňujeme delirium u umírajících.

Klasifikace deliria podle převažující symptomatologie

◗ Hyperaktivní delirium s psychomotorickým neklidem (přecházení, neúčelné automatismy), s agitovaností, doprovázené úzkostí či agresivitou. Je časté při odnětí návykových látek a u farmakogenních delirií.

◗ Hypoaktivní delirium je charakterizováno apatií, útlumem, letargií někdy až charakteru soporu, nebo dokonce kómatu. Hloubka poruchy vědomí kolísá. Psychomotorické tempo je zpomalené, pacient bývá subdepresivní. Rozpoznání je obtížné.

◗ Smíšené formy se střídáním hyper- i hypoaktivních projevů jsou převažujícím typem poruchy.

◗ Subsyndromální delirium se vyznačuje neúplně vyjádřenými příznaky a bývá poměrně časté. U mladších osob má delirum krátké trvání, symptomy jsou reverzibilní.Ve stáří mohou symptomy přetrvávat týdny i měsíce, v některých případech s již trvalou kognitivní poruchou.

PATOFYZIOLOGICKÉ MECHANISMY VZNIKU DELIRIA A JEHO PŘÍČINY

Patofyziologické mechanismy deliria nejsou dosud plně prozkoumány. Jde o globální reakci mozku na nespecifické podněty zahrnující korové i podkorové struktury (retikulární formace ve kmeni), doprovázenou mnohočetnou neuromediátorovou poruchou (tranzitorní deficit acetylcholinu, zvýšení dopaminu a serotoninu, kyseliny gama-aminomáselné a dalších látek ze skupiny cytokinů, excitačních aminokyselin, endorfinů a dalších).

Etiologie

V etiologii deliria převládají ve stáří:

◗ somatické příčiny – jde především o akutní onemocnění, jako jsou celkové infekce (nejčastěji uroinfekce, pneumonie, erysipel) a metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytů – natria, kalia, kalcia a magnezia, porucha acidobazické rovnováhy, dekompenzace diabetu, srdeční, jaterní nebo renální selhání), hypoxémie jakékoli etiologie;

◗ onemocnění CNS – k deliriu jsou náchylní nemocní s organickým onemocněním mozku například pacienti s demencí, epilepsií, po cévní mozkové příhodě, s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy aj.;

◗ fyzický a psychický diskomfort – bolestivé stavy, pooperační stavy, spánková deprivace, retence moči aj.;

◗ delirium vyvolané farmaky a návykovými látkami – tvoří až 30 % všech delirií; nejčastěji jde o psychofarmaka, léky s anticholinergním účinkem (spasmolytika, antiparkinsonika, tricyklická antidepresiva) a další léčiva, a vyloučit je třeba i užívání návykových látek (alkohol, psychofarmaka);

◗ poruchy termoregulace – například přehřátí, horečnaté stavy, hypotermie;

◗ situační faktory – zvláště u osob s již porušenou mozkovou funkcí – mohou přispívat k rozvoji delirantního stavu; příkladem může být úmrtí blízké osoby, změna pečovatele, neshody s blízkou osobou, přestěhování, hospitalizace.

U většiny starších pacientů se při vzniku deliria uplatňují komplexní příčiny. Například u pooperačních delirií mohou být příčinnými faktory deliria bolest, účinky farmak, hypoxémie v důsledku anemizace, peroperační hypotenze, dysbalance elektrolytů, imobilizace, změna prostředí a režimu.

VYŠETŘENÍ PACIENTA

◗ Fyzikální vyšetření je zaměřeno na rozpoznání akutního onemocnění a systémové nebo metabolické příčiny (např. infekce, porucha vnitřního prostředí, arytmie a další).

◗ Farmakologická anamnéza musí zahrnovat kontrolu všech užívaných léků včetně léků užívaných bez předpisu.

◗ Laboratorní vyšetření umožní odhalit somatickou příčinu a napomůže v diferenciální diagnóze. Zahrnuje základní biochemické vyšetření (mineralogram, renální funkce, jaterní testy, glykémii, krevní obraz, event. saturaci O2, toxikologický screening, mikrobiologické vyšetření a další), EKG, výběrově i EEG, CT mozku, lumbální punkci aj.

◗ Zhodnocení psychického stavu zahrnuje anamnézu (objektivní, je třeba doplnit od pečovatele), pozorování chování nemocného, pohovor s orientačním zhodnocením kognitivních funkcí, vigility a pozornosti.Vzhledem ke kolísání stavu je nutno vyšetřovat opakovaně: pozornost: nejčastěji použijeme vyjmenování dnů v týdnu nebo měsíců v roce pozpátku, počítání od 20 do jedné, odečítání sedmičky od čísla 100; orientaci: časem (datum, den v týdnu, denní doba a čas), místem, vlastní osobou; paměť: hodnotíme krátkodobou paměť, například schopnost vybavit po několika minutách jednoduchou adresu, opakovat několik za sebou jdoucích čísel nebo slov; myšlení: schopnost abstraktního myšlení (vysvětlení přísloví, určení podobnosti nebo rozdílů, kategorie).

V diferenciální diagnóze je třeba odlišit akutní psychózu a demenci, především demenci s Lewyho tělísky, depresi s agitovaností nebo psychotickými příznaky, úzkost, panickou ataku, akutní fyzický diskomfort (silná bolest, retence moči, dušnost), afazii, amnestický syndrom, epilepsii a intoxikaci psychotropními látkami.

NEFARMAKOLOGICKÁ OPATŘENÍ A LÉČBA DELIRIA

◗ Obecná podpůrná opatření – nekonfliktní přístup k nemocnému a vhodné komunikační techniky, přiměřená stimulace, pravidelný režim, reorientační techniky, zabránění poranění, zvýšený dohled.

◗ CAVE: kurtování a fyzické omezování prohlubuje delirium a zvyšuje riziko úrazu! Omezující prostředky jsou indikovány pouze tehdy, hrozí-li nebezpečí sebepoškození.

◗ Preventivní opatření – byla prokázána účinnost aktivně uplatňovaných opatření v prevenci vzniku deliria u hospitalizovaných seniorů.Větší účinek byl pozorován na chirurgických než na interních odděleních.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA DELIRIA

K farmakologické léčbě se uchylujeme jen při selhání nefarmakologických postupů u hyperaktivních delirií, jestliže je pacient nadměrně agitovaný nebo agresivní, nebezpečný sobě nebo ohrožující okolí. Ve stáří léčíme co nejnižšími ještě účinnými dávkami léků, které podáváme co nejkratší dobu. Nezapomínáme, že jde pouze o symptomatickou, nikoli kauzální léčbu. Po ústupu deliria psychofarmakologickou léčbu ukončujeme, někdy postačuje pouze několikadenní podávání psychofarmak. U delirií nasedajících na demenci je obvykle třeba delšího podávání (týdny).Perzistence deliria, jeho opakování, trvající kognitivní porucha jsou indikací k vyšetření psychiatrem.

Současné farmakologické léčebné možnosti u delirií vycházejí především z empirických zkušeností a publikovaných otevřených studií a kasuistických sdělení. Randomizované kontrolované studie na dostatečně početných souborech geriatrických pacientů téměř chybějí. Průkaz účinnosti byl podán pouze pro haloperidol, chlorpromazin, mianserin a krátkodobě působící benzodiazepin flumazenil.V současné době probíhají studie s atypickými neuroleptiky, která se u geriatrických nemocných zdají být stejně účinná při nižším riziku nežádoucích účinků.

Literatura:

1.American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156:S1–S20.
2. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. Double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996;153:231–237.
3. Conn DK, Lieff S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Can Fam Physician 2001;47:101–108.
4. Horáček J, Švestka J. Delirium. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J (eds). Psychiatrie. Praha:Tigis, 2002:296–297.
5. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al.A multicomponent intervention to prevent delirium in hospital older adults. N Engl J Med 1999;340:669–676.
6. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Marcantonio ER, Flacker JM,Wright RJ, Resnick N. Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516–522.
8. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Environmental risk factors for delirium in hospitalised older people. J Am Geriatr Soc 2001;49:1327–1334.
9. Meagher DJ, OęHanlon D, OęMahony E, et al. Use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 1996;168:512–515.
10. O’Keefe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174–178.
11. Plevová J, Boleloucký Z. Psychofarmakoterapie vyššího věku. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2000.
12. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací. Nástin nosologie. Diagnostika. Praha: Maxdorf Jessenius, 1996:89–94.
13. Švestka J. Nová (atypická) antipsychotika 2. generace. Remedia 1999;9:3–11.
14.Topinková E. Delirium ve stáří, jeho rozpoznání, prognóza a léčebné možnosti. Čes Geriatr Rev 2003;2(4):32–39.
15.Topinková E. Účinnost a bezpečnost tiapridu (Tiapridal gtt) v léčbě agitovanosti a neklidu ve stáří. Postmarketingové sledování. Čes Slov. Psychiat 2002;98:317–322.
17.Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, 2005.