Bolesti hlavy patří k nejčastějším chronickým bolestem v dospělé populaci. Spolu s bolestmi zad a kloubními bolestmi jsou také nejčastějším důvodem k užívání analgetik u dospělých osob v ČR, a to často po dobu mnoha let.

Klasifikace International Headache Society (IHS) dělí bolesti hlavy na primární (migréna, tenzní cefalgie, cluster headache cefalgie apod.), které tvoří samostatnou nosologickou jednotku, a sekundární cefalgie, které jsou jedním z projevů jiného onemocnění. Z této druhé skupiny jsou nejzávažnější cefalgie při intrakraniální expanzi, kraniocerebrálním traumatu, meningoencefalitidě, subarachnoidálním krvácení a hydrocefalu. Diagnózu těchto přímo a rychle život ohrožujících stavů je třeba učinit většinou již při prvním kontaktu s pacientem. Ke správnému stanovení diagnózy slouží vedle pečlivě a cíleně odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta i vyšetření mozku počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR), popřípadě lumbální punkce. Základními varovnými příznaky ukazujícími na nutnost tohoto postupu jsou první silná bolest hlavy po 40. roce věku pacienta, dále bolest hlavy doprovázená poruchou vědomí, meningeálním syndromem nebo ložiskovým neurologickým deficitem. Tyto varovné příznaky mohou být zpočátku velmi diskrétní a je třeba po nich cíleně pátrat.
Tab. 1 uvádí nejčastější závažné, život ohrožující typy cefalgií a zároveň stručně i jejich klinický obraz a doporučené vyšetřovací metody.

Tab. 1. Nejzávažnější příčiny sekundárních bolestí hlavy

Z méně závažných (tj. nikoli přímo život pacienta ohrožujících), ale zato velmi častých sekundárních cefalgií je třeba na prvním místě jmenovat cervikogenní bolesti hlavy, tedy akutní či chronický cervikokraniální (CC) syndrom. Zřejmě největším diferenciálně diagnostickým problémem u této klinické jednotky je odlišení akutního CC syndromu od subarachnoidálního krvácení, vzhledem k jejich velmi podobnému klinickému obrazu. Při pochybnostech je jediným racionálním řešením urgentně provedené CT vyšetření mozku či lumbální punkce. Terapie cervikogenních bolestí hlavy je v ČR již tradičně na velmi dobré úrovni, a není tedy nutno ji znovu podrobně popisovat.

Terapie migrény

Z primárních cefalgií je nejznámější a klinicky nejzávažnější migréna. Její klinický obraz je dobře znám již několik století, ale patogeneze záchvatu i celého onemocnění byla podrobněji poznána až v posledních 20 letech. V rozvoji záchvatu migrény, který je primárně neurogenním, a nikoli vaskulárním dějem, hrají klíčovou úlohu některé struktury mozkového kmene, a dále kortikální šířící se deprese. Rozhodujícím momentem pro rozvoj cefalgie a dalších klinických příznaků je především abnormální aktivita trigemino- -vaskulárního komplexu a aktivita intrakraniálních serotoninergních receptorů.
Díky těmto novým poznatkům je v posledních letech používána cílená akutní terapie migrenózního záchvatu agonisty serotoninových receptorů 5HT1B/1D neboli triptany. Prvním takovýmto léčivem byl sumatriptan a dalším pak naratriptan. Od března 2001 je používán zolmitriptan a od ledna 2002 i eletriptan. V následujícím odstavci jsou dále podrobněji rozebrány vlastnosti jednotlivých triptanů a praktické aspekty jejich užití. Sumatriptan byl prvním agonistou 5HT1B/1D, který se v ČR objevil v roce 1993, a svojí účinností při akutní léčbě již plně rozvinutého migrenózního záchvatu (a to i s velmi těžkým průběhem) rychle prokázal zcela nové možnosti této léčby. Vzhledem k tomu, že jde o léčbu kauzální, a nikoli jen symptomatickou, je logické, že tento preparát (stejně jako všechny ostatní triptany) působí na všechny klinické příznaky migrenózního záchvatu. Záchvat je takovýmto terapeutickým zásahem ve více než 60 - 70 % případů ukončen a pacient je dále zcela bez klinických obtíží. Pouze u mimořádně silných a několik dní trvajících záchvatů dochází k rekurenci, tj návratu záchvatu (obvykle po 12 - 24 hodinách). I tuto rekurenci je možno úspěšně léčit další dávkou triptanu. Tohoto mimořádného terapeutického účinku je dosaženo po p. o. aplikaci sumatriptanu (tbl. 50 a 100 mg) přibližně do 2 hodin, a po aplikaci i. m. (inj. 6 mg) již do 30 minut. Výhodou parenterálního použití je možnost aplikace i u silně a opakovaně zvracejících pacientů, což u migrény není nijak vzácné. Jedinou reálnou nevýhodou injekční formy je její vysoká cena, a dále to, že je vázána na povolení revizního lékaře. Podobná charakteristika užití platí i pro sumatriptan nosní sprej, který se objevil asi před třemi roky. Opět jde o formu, která je nezávislá na gastrointestinální resorpci. Ostatní farmakodynamické vlastnosti nosního spreje jsou srovnatelné s tabletovou formou.
Dalším triptanem, který se objevil v ČR asi před pěti roky, je naratriptan (tbl. 2,5 mg). Ten je stejně jako všechny ostatní triptany druhé generace schopen procházet intaktní hematoencefalickou barierou, a lze tedy předpokládat, že působí nejen na periferní část trigemino-vaskulárního komplexu jako sumatriptan, ale i na jádro n. trigemini a na struktury mozkového kmene. Jeho výhodou je mimořádně dobrá tolerance. Incidence i profil nežádoucích účinků jsou prakticky rovné placebu. Jeho nevýhodou je ale poměrně dlouhý čas nutný k dosažení maximální plazmatické koncentrace (Tmax) a tím i pomalejší nástup terapeutického účinku (asi za 4 - 6 hodin). Tento přípravek bude tedy vhodný spíše pro mírnější až středně silné záchvaty, které jsou protrahované.
Třetím triptanem v ČR v chronologickém sledu je zolmitriptan (tbl. 2,5 mg a 5 mg, dále nosní sprej a sublinguální tbl.). Zolmitriptan má středně rychlý nástup účinku po perorálním podání (asi za 2,5 - 3 hodiny). Farmakodynamické vlastnosti novějších forem, tj. nosního spreje a sublinguálních tablet, jsou o něco příznivější než u klasické tabletové formy. Incidence a intenzita nežádoucích účinků zolmitriptanu jsou velmi příznivé, což je dáno jednak jeho vysokou selektivitou, ale také relativně pomalejším nástupem účinku (oproti sumatriptanu a zvláště eletriptanu). Je však třeba říci, že ani u sumatriptanu a eletriptanu nejsou vedlejší účinky natolik významné, aby reálně bránily jejich užití (viz dále).
Nejnovější triptan - eletriptan - působí velmi rychle a razantně i v tabletové formě (Tmax, a tedy i nástup účinku po p. o. aplikaci, je již za 1,5 hodiny). Jde o typický triptan druhé generace s vysokou selektivitou a vysokým procentem úlevy od všech klinických příznaků záchvatu, tedy nejen od cefalgie, ale i od nauzey, fotofobie a fonofobie (70 - 78 %). Kromě toho má tento přípravek i velmi příznivý profil nežádoucích účinků. Eletriptan se objevil v lékárnách v ČR v lednu 2002 (ve formě tablet 40 a 80 mg). Díky svým mimořádně příznivým farmakodynamickým vlastnostem (a také díky přijatelné ceně) je velmi cenným přínosem k léčbě migrenózního záchvatu agonisty 5HT1B/1D v ČR.
Nežádoucí účinky triptanů jsou v zásadě shodné svým charakterem pro všechny uvedené přípravky, liší se pouze intenzitou a frekvencí. K typickým triptanovým nežádoucím účinkům patří parestezie v horních končetinách, hrudníku a krku, méně často v jiných částech těla, dále astenie a pocit tíže na hrudníku. Při srovnání účinnosti jednotlivých triptanů a intenzity jejich nežádoucích účinků platí jednouché pravidlo lineární souvislosti mezi rychlostí a razantností účinku a nežádoucími účinky. Nejrychleji působí sumatriptan inj., s relativně nejvyšší intenzitou a frekvencí nežádoucích účinků. O něco nižší incidenci i intenzitu nežádoucích účinků mají eletriptan tbl. 80 mg a sumatriptan tbl. 100 mg. Poněkud pomaleji působící zolmitriptan má logicky ještě nižší intenzitu nežádoucích účinků. Naratriptan, s nástupem působení za 4 - 6 hodin po podání a téměř nulovými nežádoucími účinky, spektrum triptanů uzavírá. Je však zřejmé, že celkově jsou léky ze skupiny triptanů mimořádně dobře tolerovány (a to včetně sumatriptanu v injekční formě), a že tedy jejich širokému uplatnění v akutní terapii migrény v ČR v minulosti bránily spíše faktory ekonomické, a také určitá tendence k nadměrné konzervativnosti ve strategii terapie.

Kontraindikace léčby triptany

Absolutními kontraindikacemi jsou:
- stav po infarktu myokardu, Prinzmetalova angina pectoris a další formy ICHS;
- medikamentózně nezvladatelná a špatně kontrolovaná hypertenze;
- prokázaná alergie na některou složku přípravku;
- gravidita - ta však již byla u sumatriptanu v seznamu kontraindikací změněna na pouze relativní, vzhledem k dostatečným zkušenostem s jeho užitím i u mladých žen ve fertilním věku; ostatní, novější přípravky jsou zatím v graviditě kontraindikovány plně, ale lze u nich v budoucnu očekávat podobný příznivý posun jako u sumatriptanu.

Významnými faktory napomáhajícími v rozhodování, kdy použít v akutní léčbě některý z triptanů místo dříve používané nespecifické terapie nesteroidními antirevmatiky (NSA) jsou studie DISC a dotazník MIDAS, jež byly publikovány v českém vydání časopisu JAMA v srpnu 2001 (č. 7-8). Dotazník MIDAS (tab. 2) jednoduše kvantifikuje počet dní zameškaných nebo částečně zameškaných pacientem za poslední tři měsíce jejich prostým součtem. Podle dosaženého skóre rozdělujeme pacienty do čtyř skupin:

Tab. 2. Skóre MIDAS

Liptonova studie DISC prokázala zcela jasně, že u pacientů se skóre MIDAS 11 a více, to znamená u skupiny III a IV, je nejvhodnější terapie specifická (tedy triptany) již od počátku léčby. Naproti tomu u skupiny MIDAS I je možno ponechat běžnou terapii NSA. Skupina MIDAS II tvoří hranici pro užití triptanů. Je možné volit NSA i agonisty 5HT1B/1D podle tíže záchvatů. Ve studii - randomizované, multicentrické, a tedy metodologicky správně koncipované, a proto i průkazné - byla tato strategie (tzv. stratifikovaná) srovnávána se staršími modely - step by step terapií čili postupnou úpravou terapie podle reaktivity pacienta na NSA (během jednoho záchvatu či po určité době). Ve dvou skupinách pacientů léčených podle této starší strategie byli všichni pacienti, i s těžkými formami migrény, léčeni zpočátku pomocí NSA (lysinacetylsalicylát + metoclopramid), a teprve po selhání této terapie byl podán specifický agonista receptorů 5HT1B/1D (zolmitriptan). Ukázalo se, že ve skupině pacientů, u kterých byla ponechána terapie NSA až do příští návštěvy a teprve potom změněna na triptan, byla celková úspěšnost nejmenší. O něco lepších výsledků bylo dosaženo ve skupině pacientů, v níž terapie záchvatu byla zahajována opět NSA, ale po jejím selhání byl již po dvou hodinách (tedy ještě během téhož záchvatu) aplikován triptan. Nejlepší výsledky byly zaznamenány ve skupině pacientů se stratifikovanou terapií, kteří při závažnosti migrény MIDAS III a IV byli léčeni již od počátku triptanem.
Tato studie je vzhledem k průkazným výsledkům i metodologické nezpochybnitelnosti velmi důležitým momentem při volbě terapie migrény. Důsledná aplikace principů a výsledků antimigrenózní léčby přinesla velmi podstatné zlepšení akutní péče o pacienty s těžšími formami migrény ve většině zemí Evropské unie i v USA.
V ČR rovněž došlo v posledních dvou letech k výraznému zlepšení kvality akutní terapie migrenózního záchvatu, tedy k častějšímu užití triptanů jako medikace první volby u těžších forem migrény, což plně odpovídá soudobým terapeutickým standardům dle doporučení IHS. Lze tedy doufat, že v blízké době bude takovýto přístup k akutní terapii migrény i u nás zcela samozřejmý.