19.4.2003 Z patologických procesů ústní sliznice jsou záněty zdaleka nejčastější. Postihují sliznici buď v celém rozsahu, nebo jen některé její úseky. Velmi časté jsou zánětlivé změny sliznice gingivální (dásňové) a sliznice jazyka, které reagují na škodliviny vnějšího i vnitřního prostředí nejrychleji a nejčastěji, a mají také určité specifické zvláštnosti v klinickém obraze. Proto se často užívá označování zánětu podle lokalizace a mluví se o gingivitis, glossitis atd. Název stomatitis bývá pak vyhrazen pro zánětlivé změny postihující vedle uvedených částí i ostatní úseky ústní sliznice (vestibulární, bukální, patrové). U některých zánětlivých změn ústní sliznice s výrazným postižením gingivy užíváme názvu gingivostomatitis.

Záněty ústní sliznice

Symptomy akutního nebo chronického zánětu se slizničními erozemi nejrůznějšího tvaru, s ulceracemi, pseudomembránami, s drobnými puchýři i obrovskými bulami provázejí onemocnění nejrůznější etiologie.
Přitom se většina uvedených příznaků může objevit a vystřídat v průběhu téhož onemocnění. Symptomy, které jsou pro některá onemocnění typická (puchýře u pemfigu), se mohou vyskytnout i u jiných chorob (např. u multiformního erytému, u lichenu apod.). Musíme též pečlivě hodnotit účast a vliv nejrůznějších místních nox, zejména vliv stomatologických materiálů, traumatizace vadnými výplněmi, rozpadlými zuby apod. Kromě toho je vhodné doplnit vyšetření oční, dermatologické, krční a interní. Pomocným vyšetřením je též biopsie chorobné tkáně, vyšetření krevního obrazu, BWR, vyšetření na HIV a mikrobiologické vyšetření.

Eroze

Nejčastějšími onemocněními ze skupiny stomatitid s hlavním symptomem eroze jsou herpetická gingivostomatitida, afty a herpes simplex.
V této skupině onemocnění je nejvýznamnější herpetická gingivostomatitida. Pro diagnózu jsou důležité zejména některé její projevy. V první řadě je to akutní difuzní zánět gingivy, často s typickými nálety fibrinu a s charakteristickým postižením gingivy na straně patrové, zejména v oblasti řezáků. Dále je nápadný intenzivní svěží povlak jazyka, často s výsevem drobných herpetických erozí po stranách a na hrotu jazyka, na sliznici retní, vestibulární a patrové. Objevuje se také zduření submandibulárních lymfatických uzlin, alterace celkového stavu a zvýšená salivace.
Velmi podobný klinický obraz má herpetická stomatitida, postižení však nebývá tak výrazné. Herpetická stomatitida může recidivovat.
Herpes simplex se projevuje nahromaděnými puchýřky na retní sliznici (herpes labialis), na patrové sliznici, případně na připojené gingivě. Vzácnější je lokalizace na jazyku.
Při jednostranné lokalizaci erozí na patře, rtu nebo na jazyku pomýšlíme na herpes zoster. Charakteristické jsou prudké neuralgiformní bolesti, případný výsev eflorescencí na kůži v inervačním segmentu příslušného nervu.
Aphtosis minor jsou eroze vyskytující se na ústní sliznici zásadně mimo lokalizaci herpetickou (tvrdé patro, připojenou gingivu, retní červeň). Jsou charakteristickým projevem. Jejich tvar je oválný nebo okrouhlý, mají pravidelné okraje, žlutošedou spodinu a v okolí zánětlivý lem. Objevují se solitárně nebo mnohočetně. Jsou na dotek velmi citlivé. Z diagnostického hlediska je důležitý průběh a lokalizace projevů.
Od recidivujících aft se odlišuje tzv. periadenitis mucosa necrotica recurrents - aphtosis maior. U tohoto onemocnění jsou eroze hlubší a někdy se hojí jizvou.
Erozemi v dutině ústní se rovněž projevuje erythema exudativum multiforme (Hebrae). Typickým nálezem jsou rozsáhlé hemoragické krusty na retní červeni, rozsáhlé defekty epitelu, velké plošné exulcerace s výraznou zánětlivou exsudací. Kromě toho bývají změny na kůži, může být postižena spojivka oční a případně sliznice genitálu. Postiženi bývají mladí jedinci. Onemocnění často recidivuje (sezonní výskyt recidiv - jaro, podzim). Někdy se jako varianty multiformního erytému uvádějí nemoc Behc?etova, Reiterova, dermatitis herpetiformis Duhring.
Mimořádně pestrou symptomatologii v závislosti na převládajícím mechanismu působení mají stomatitidy alergicko-toxického původu. Alergický zánět má na ústní sliznici bouřlivější průběh s výraznou exsudativní složkou. Změny toxického původu mají méně vyznačenou zánětlivou složku a v popředí klinického obrazu stojí spíše drobné eroze a hemoragie, jež jsou obvykle sledovány současným zmenšováním až vymizením povlaku jazyka.
Pemfigus vulgaris se projevuje zánětem menší intenzity. V typických případech nalezneme na ústní sliznici puchýře nebo alespoň velké defekty epitelu, na jejichž okraji jsou zachovány cárovité zbytky puchýřů. Okolní sliznice je značně prosáklá, lividní. Jazyk je šedavý, povadlý. Významným symptomem je foetor ex ore a zvýšená salivace. Někdy bývají přítomny i kožní projevy. Histologicky je pemfigus vulgaris charakterizován vznikem subepiteliálně uložených puchýřů.
Vznik plošných erozí s bělavou kresbou v okolí vyvolává erozivní forma lichen ruber planus. Nejčastější výskyt je na tváři, na okraji jazyka, méně často na dásni.
Jako eroze na sliznici dutiny ústní se může projevit sekundární syfilis. Charakteristická je malá bolestivost, malé zánětlivé změny v okolí, nebolestivé zduření podčelistních uzlin. Tento obraz může být pozměněn sekundární infekcí. Nemělo by se tedy zapomínat na vyšetření krve na BWR.

Leukoplakie

Leukoplakie v širším slova smyslu není nozologickou jednotkou, ale pouze klinickým příznakem mnoha onemocnění. V užším slova smyslu se jedná o prekancerózní stav. Projevuje se bělavými nebo bílými skvrnami nebo pruhy, dosti ostře ohraničenými proti okolní sliznici. Povrch ložisek je buď hladký, anebo drsný, rozbrázděný až bradavičnatý. Vyskytují se hlavně na sliznici dolního rtu, na tváři, hřbetu jazyka a v podjazykové krajině. Diagnózu rozhodne histologické vyšetření.
Kandidová leukoplakie nemá charakteristický klinický obraz. Lze pozorovat různé projevy - od homogenních plošek bílé barvy různé intenzity přes nesouvislá políčka až po verukózní a nodulární změny. K místům nejčastějšího výskytu patří tvářová sliznice za ústními koutky, tvrdé patro a hřbet jazyka. Lokalizovaná forma kandidózy se může zpočátku manifestovat v podobě bělavých skvrnek a plošek, které lze setřít. Později vznikají větší ohraničené bělavé plochy, připomínající zbytky sraženého mléka, které setřít nelze. Časté jsou u nositelů celkových náhrad s nedostatečnou ústní hygienou. Bývají nejčastěji lokalizovány na sliznici tvrdého a měkkého patra a alveolárního hřebene. Hyperplastická forma onemocnění postihuje predilekčně jazyk, kde vytváří květákovité bělavé útvary různé velikosti.
Lichen ruber planus (LRP) náleží do skupiny zánětů nejasné etiologie, provázených poruchami keratinizace epitelu. Základní eflorescencí je plošná bělavá až bílošedá papula bez známek zánětu v okolí. Vyskytuje se solitárně nebo vytváří ložiska různé velikosti a tvaru. Postižena bývá především sliznice tváře a jazyka. K typickým projevům patří síťovité kresby nebo girlandovité útvary porcelánově bílé barvy. Na sliznici hřbetu jazyka se projevují jako souvislé, často oválné bělavé plošky. Onemocnění má několik forem. Má typické lokalizace jak na sliznicích, tak na kůži.
Těžší formou lichenu v ústech je erozivní nebo též bulózní forma lichenu. Plošné eroze, které se při této formě lichenu vytvářejí prasknutím puchýřků, nalezneme nejčastěji na okraji jazyka a na sliznici tvářové, popřípadě na gingivě. Sliznice dutiny ústní má při této formě vzhled jako při postižení pemfigem. Diagnóza LRP na sliznici dutiny ústní není vždy snadná. Vzhledem k možné záměně s jinými chorobnými stavy je správné vždy provést excizi a ověřit si klinickou diagnózu též histologicky.
Chronický lupus erythematodes postihuje v dutině ústní především sliznice tváře a rtu. Typickým projevem jsou diskoidní plaky, které lehce prominují. Mají dobré ohraničení a ostré bělavé okraje, jakoby šrafované. Jejich povrch vyhlíží, jako by byl popíchán, někdy zvředovatí. Na rtu se vyskytují hyperkeratotická ložiska, jejichž povrch se vyznačuje svítivě bílým až porcelánovým zbarvením. Retní červeň bývá i místem tzv. stříbření rtu, vyvolaného olupováním drobných šupinek v podobě úzkého proužku.
Psoriáza vytváří na ústní sliznici drobné bělavé skvrny a proužky, ostře ohraničené. Vyskytují se hlavně na rtu a jazyce. Postižení rtu vede k nálezu olupujících se šupinek. Na hřbetu jazyka se pozorují vyhlazená políčka různého tvaru a velikosti obklopená zbytnělými nitkovitými papilkami.
Stomatitidy alergicko-toxického původu se mohou ve své pestré symptomatologii projevit také změnami podobnými lichen ruber planus. Objevují se nejčastěji po terapii zlatem, arsenem, barbituráty a sulfonamidy. Jinou klinickou manifestací jsou polékové hyperkeratózy. Ty vznikají zejména po podávání anorganických sloučenin arsenu a barbiturátů. Hyperkeratózy arsenové etiologie se často maligně zvrhávají.
Bílý spongiózní névus je hereditární nebo familiární porucha založená kongenitálně. Může se objevit u novorozenců, kojenců nebo v dětství. Vyvolává intra- i extraorální změny. Na sliznici dutiny ústní se naleznou ložiska šedobílé barvy, houbovitého vzhledu, s fisurami a záhyby, pružné konzistence, jejichž povrch připomíná leukoplakii. Analogické nálezy bývají též na sliznici vulvy, vagíny nebo rekta. Subjektivní obtíže nebývají přítomny.
Darierova nemoc (dyskeratosis follicularis) se řadí mezi vrozené dystrofie a na ústní sliznici se vyskytuje vzácně. Projevuje se papulkami velikosti špendlíkové hlavičky, šedavé barvy, jež bývají často nahromaděné do proužků, skupin a uzlíků. Někdy vzniknou chorobné plochy papilomatózního vzhledu, které mohou napodobit leukoplakii nebo obraz chlupatého jazyka u acantosis nigricans. Mimoto se naleznou typické projevy na kůži a různé poruchy orgánů a funkcí.

Zápach z úst (foetor ex ore)

Příčin zápachu z úst může být celá řada. Bývá způsoben místními chorobnými změnami v ústech, nosohltanu, nose, jícnu, plicích a v dýchacím ústrojí. Může být také zaviněn tím, že jsou do vydechovaného vzduchu přimíseny látky, které byly vstřebány krevním oběhem a uvolňují se v plicích, např. produkty látkové výměny při různých chorobách nebo různé substance obsažené v potravinách.
V ústech mohou být příčinami zápachu retence zbytků potravy v defektním chrupu, pod korunkami či protézami, nedostatečná hygiena, zubní povlaky, gangrenózní zuby. Při chorobách měkkých tkání to mohou být parodontopatie s hnisavou exsudací z chobotů, všechny ulcerativní a nekrotické pochody, rozpad postextrakčního krevního koagula, ostitis alveolu, zvředovatělé nádory, traumata s hematomy.
V nose mohou být příčinou ozaena, nádory, sinusitidy (mohou být i dentálního původu), chronická rhinitis.
Příčinou z oblasti nosohltanu mohou být chronické faryngitidy, angína, čepy na mandlích, nasládlý zápach je při záškrtu.
Příčinou nacházející se v jícnu mohou být rozpadlé nádory, divertikly a striktury. Za normálních podmínek nemůže žádný zápach pronikat ze žaludku a střev staženým jícnem.
Z celkových chorob přispívajících k zápachu z úst patří acetonový zápach při diabetu, amoniakový zápach při urémii, nasládle kovový zápach při otravě olovem. Též všechny choroby spojené s vysokými teplotami provází foetor ex ore.
Zápach po některých potravinách, např. po česneku či alkoholu, který trvá dlouhé hodiny, nepochází ze zbytků uvázlých v ústech ani ze žaludku, nýbrž ze substancí, které byly vstřebány střevem a jsou vylučovány z krevního oběhu v plicích.