17.9.2004 Kolorektální karcinom (KRK) je nejčastější malignitou trávicího ústrojí a ve většině vyspělých zemí patří v současné době mezi tři nejčastější zhoubné nádory. V České republice je KRK v posledních třiceti letech jedním z nejrychleji přibývajících zhoubných nádorů. Od konce 80. let zaujímá naše země první místo v incidenci KRK na světě. U obou pohlaví se jedná o druhou nejčastější malignitu po karcinomu plic resp. mammy.
Vznik kolorektálního karcinomu (KRK) je podmíněn interakcí zevních a vnitřních faktorů. Většina epidemiologických studií ukazuje na příznivý účinek zvýšeného příjmu vlákniny na snížení výskytu karcinomu tračníku a rekta i na incidenci adenomových polypů. Ke vzniku KRK může rovněž přispívat nedostatek některých mikronutrientů (vitaminy, stopové prvky, kyselina listová). V oblastech s vysokou spotřebou tuku je KRK častější než v zemích, kde je spotřeba tuku nízká. Obezita zvyšuje riziko karcinomu tračníku u mužů na dvojnásobek, obézní ženy mají riziko vyšší o 40 %. Epidemiologické studie navíc potvrzují protektivní účinek fyzické aktivity na vznik KRK. Podobně jako řada jiných nádorů, i KRK je častěji spojen s nikotinismem.
Věk je významným rizikovým faktorem při vzniku většiny nádorů včetně kolorektálního karcinomu. Devadesát procent nemocných je starších 50 let, zatímco před 40. rokem života je diagnóza tohoto onemocnění vzácná. Výskyt KRK u příbuzných 1. stupně zvyšuje riziko onemocnění v běžné populaci nejméně dvoj- až trojnásobně. Je tedy zřejmé, že rodinná anamnéza KRK a/nebo adenomu je velmi důležitým údajem a v poslední době je pro případy rodinného výskytu používán termín familiární forma KRK.

Adenomové polypy, sekvence adenom - karcinom

Naprostá většina kolorektálních karcinomů vzniká ve střevě z preexistujících adenomů, většinou adenomových polypů. Podle histologické struktury se adenomy dělí na tubulární, tubulovilózní a vilózní, podle stupně dysplazie na adenomy s nízkou, střední a těžkou dysplazií. Hlavním makroskopickým kritériem je velikost polypu (do 1 cm, 1 - 2 cm a větší než 2 cm). Velikost polypu, histologická struktura a stupeň dysplazie jsou hlavní kritéria pro posuzování maligního potenciálu adenomu. Větší polypy, přítomnost vilózních změn a vyšší stupeň dysplazie jsou spojeny s vyšším rizikem maligní přeměny polypu.
Výskyt adenomů, stejně jako karcinomu, stoupá s věkem. V populacích se středním a vysokým rizikem KRK se předpokládá, že u třetiny osob ve věku 50 let a nejméně poloviny populace ve věku 70 let jsou ve střevě přítomny adenomové polypy. Nedávná studie z USA prokázala přítomnost alespoň jednoho adenomu a/nebo karcinomu u 37 % asymptomatických osob ve věku 50 - 75 let. Přeměna v invazivní karcinom je postupný mnohaletý proces (5 - 10 let) a zdaleka ne všechny adenomy vedou ke vzniku KRK. Léčba adenomových polypů se díky technice endoskopické polypektomie stala běžnou součástí gastroenterologické praxe.
Hlavní význam polypektomie spočívá ve snížení incidence KRK u takto ošetřených pacientů.

Diagnostika kolorektálního karcinomu

V diagnostice KRK rozlišujeme následující situace:
- vyšetření nemocných s klinickými symptomy a podezřením na KRK;
- vyšetření asymptomatických osob v populaci s rizikem KRK (screening, depistáž KRK);
- sledování nemocných po operaci KRK a pacientů po odstranění adenomu (surveillance, dispenzarizace).

Vyšetření nemocných s podezřením na KRK

Pokud vznikne na základě klinických projevů podezření na KRK, je vždy nutno provést koloskopické vyšetření celého tlustého střeva. K nejčastějším projevům patří anemie, zjevné krvácení z konečníku, hubnutí nebo poruchy střevní pasáže. Endoskopie umožňuje vizuální posouzení nálezu (velikost, makroskopický vzhled, stupeň obstrukce střevního lumen) a odběr bioptických vzorků k histologickému vyšetření. Alternativní metodou v případě, že koloskopii nelze provést, je rentgenové vyšetření baryovou suspenzí ve dvojím kontrastu (tj. po insuflaci vzduchu). Je-li nádor diagnostikován nejprve rentgenologicky, je vhodné doplnit koloskopické vyšetření k vyloučení synchronního nádoru. Hlavní výhodou endoskopie oproti rentgenovému vyšetření je vyšší citlivost. Senzitivita koloskopie v diagnostice KRK je více než 95% oproti 83% citlivosti rentgenového vyšetření.

Screening kolorektálního karcinomu

Vzhledem k tomu, že klinické projevy KRK signalizují obvykle již pokročilé onemocnění, je v současné době nejslibnější cestou ke snížení výskytu KRK a mortality na tento nádor tzv. screening (depistáž). Screening KRK je definován jako vyšetření asymptomatických osob na přítomnost nádoru ve střevě. V současnosti jsou k dispozici nebo probíhají klinické zkoušky několika screeningových metod.
Vyšetření stolice na přítomnost okultního krvácení
Podstatou nejčastěji používaného testu je barevná změna guajakové pryskyřice v důsledku pseudoperoxidázové aktivity hemoglobinu obsaženého ve stolici testovaných osob. Metoda vychází z poznatku, že nádory střeva (adenomy i karcinomy) intermitentně krvácejí, přičemž k dosažení pozitivního výsledku je třeba přibližně 2 ml krve ve stolici. Test spočívá ve vyšetření tří po sobě následujících stolic, po dvou vzorcích z každé stolice. Některé potraviny mohou, vzhledem ke své pseudoperoxidázové aktivitě, vést k falešně pozitivním výsledkům, a vyšetření by proto měla předcházet dieta s vyloučením těchto složek potravy (např. květák, brokolice, ředkvičky, tuřín, červené maso). Příznivý vliv každoročního testování okultního krvácení na snížení mortality KRK o 15 - 33 % byl potvrzen do současné doby třemi velkými prospektivními studiemi.
Takzvaná pozitivní prediktivní hodnota klasického testu na okultní krvácení je přibližně 20 % pro karcinomy a pouze 5 % pro adenomy. Zvýšení citlivosti lze dosáhnout rehydratací vyšetřovaného vzorku, současně se tím však snižuje specificita vyšetření (stoupá počet falešně pozitivních výsledků). Nádory pravé poloviny tračníku jsou snáze detekovatelné, protože ztrácejí více krve než nádory distální části střeva. Nové typy testů na okultní krvácení se snaží o zvýšení senzitivity i specificity vyšetření. Patří k nim nová generace testu s guajakovou pryskyřicí a kvantitativní vyšetření na okultní krvácení. Poslední novinkou je test založený na imunochemické reakci hemoglobinu obsaženého ve vzorku stolice. Jeho senzitivita pro KRK je 70 % a pro adenomy větší než 1 cm 44 - 66 %. Většina testů okultního krvácení ve stolici umožňuje zachytit dvě třetiny nemocných s karcinomem ve stadiu Dukes A a B oproti jedné třetině v netestované populaci.
Významným přínosem k zavedení depistážního programu testem okultního krvácení v ČR byla studie prof. Friče. Bylo do ní zařazeno více než 100 000 asymptomatických osob ve věku 45 - 60 let a bylo odhaleno průměrně 3,8 karcinomu a 8,4 adenomu na 1 000 vyšetřených osob. Karcinom byl diagnostikován u 13 % a adenom u 29 % osob s pozitivním výsledkem testu na okultní krvácení.
Sigmoidoskopie
Použití sigmoidoskopie ve sreeningu KRK vychází z poznatku, že přibližně polovina nádorů střeva je v dosahu flexibilního sigmoidoskopu. Některé studie prokázaly snížení mortality na karcinom rekta a sigmatu o 60 - 80 %. Nevýhodou vyšetření je jeho neschopnost detekovat nádory lokalizované proximálně od sigmatu.
Koloskopie
Koloskopie má oproti ostatním metodám několik výhod. Obvykle následuje při pozitivním nálezu kterékoli jiné screeningové metody a její využití jako prvního vyšetření zbavuje nemocného s pozitivním nálezem nutnosti absolvovat dvě vyšetření. Dále umožňuje v jedné době odstranění adenomových polypů, resp. všech polypů, a jejich následné histologické vyšetření. Zásadní výhodou je však především její prokazatelně nejvyšší citlivost v diagnostice střevních polypů. Dvě velké prospektivní studie posuzovaly přínos koloskopie při screeningu asymptomatických osob zejména s ohledem na frekvenci nádorů proximálního tračníku. Obě prokázaly, že celá polovina nemocných s tzv. pokročilou neoplazií proximálního střeva (adenom větší než 10 mm, vilózní adenom, adenom s těžkou dysplazií nebo invazivní karcinom) neměla žádný adenom či karcinom distálně od lienální flexury. Tito nemocní by tudíž unikli diagnóze při sigmoidoskopickém vyšetření. Koloskopie jako screeningové vyšetření je však zatížena nevýhodou vyšší ceny a invazivnosti oproti testu na okultní krvácení.
Dvojkontrastní irigografie
Irigografické vyšetření není vhodnou metodou k vyhledávání asymptomatických nádorů tlustého střeva a žádná studie dosud neposuzovala účinnost této metody ve screeningu KRK. Hlavním důvodem je radiační zátěž, a především nízká senzitivita pro menší adenomové polypy.
Aplikace screeningových metod se liší podle stupně rizika KRK, kterému jsou příslušné osoby vystaveny. V běžné populaci by měl být screening KRK zahájen ve věku 50 let. U osob s rodinnou anamnézou KRK je doporučeno tuto hranici posunout na 40 let, kdy je riziko podobné jako v ostatní populaci ve věku o 10 let vyšším. Pro nemocné s podezřením na hereditární formu KRK jsou doporučena samostatná pravidla.

Dispenzarizace po operaci kolorektálního karcinomu nebo odstranění adenomu

Nemocní s anamnézou KRK a/nebo adenomových polypů jsou vystaveni riziku metachronního nádoru nebo lokální recidivy dříve odstraněného nádoru. Základním vyšetřením je v tomto případě koloskopie. Nejčastěji doporučovaný postup spočívá v provedení koloskopie před operací a dále 6 - 12 měsíců po chirurgickém výkonu, poté dvakrát v ročním intervalu a při negativním nálezu by měla následovat koloskopie každé tři roky. Endoskopické kontroly by měly být doplněny každoročním testem na okultní krvácení. Je vhodné kontrolovat pravidelně hodnotu nádorového markeru CEA, jehož vzestup může signalizovat jak recidivu nádoru ve střevě, tak i přítomnost nádorových metastáz. Méně aktivní přístup počítá s koloskopií do jednoho roku po operaci, pokud nebylo koloskopické vyšetření provedeno před chirurgickým výkonem. Je-li výsledek kteréhokoli z těchto vyšetření negativní, je doporučeno opakovat vyšetření za 3 - 6 let. Sami se držíme prvního z uvedených algoritmů, který považujeme za bezpečnější.
U nemocných po nekomplikované polypektomii je dostačující kontrolní koloskopie po třech letech. Pokud endoskopická kontrola za tři roky po snesení polypu ukáže normální nález, je další vyšetření indikováno za pět let. Je-li výsledek iniciálního vyšetření neuspokojivý (např. v důsledku špatné přípravy střeva) nebo jsou přítomny vícečetné polypy, je vhodná kontrola po jednom a čtyřech letech. Zatím není jednotný názor na postup po odstranění malých tubulárních adenomů (do 1 cm). Naopak u velkých adenomů, které byly odstraněny po částech (piecemeal technikou), je vhodné kontrolní vyšetření do 3 - 6 měsíců k vyloučení reziduálního adenomu. Pokud nelze adenom odstranit v maximálně dvou nebo třech sezeních, je indikován chirurgický resekční výkon.

Léčba kolorektálního karcinomu

Základem léčby KRK je chirurgická resekce postiženého úseku střeva spolu s příslušnou lymfatickou drenáží. Operace je indikována u nemocných bez ohledu na stadium choroby (stadium I - IV), tedy i u pacientů se vzdálenými metastázami. Hlavním smyslem je v tomto případě prevence krvácení a střevní obstrukce. Nemocní s pokročilými přidruženými chorobami, které znemožňují chirurgický výkon, mohou být léčeni některým z paliativních postupů. Lokální recidiva karcinomu je rovněž indikací k resekčnímu výkonu. V posledních letech se i v chirurgické léčbě KRK začíná více uplatňovat miniinvazivní přístup v podobě laparoskopické resekce střeva.
Riziko lokální recidivy nádoru činí u pacientů s karcinomem rekta ve stadiu Dukes B2 a C (stadium II a III) 40 - 50 %. U těchto nemocných je indikována předoperační aktinoterapie, obvykle rozložená na dobu 5 - 6 týdnů.

Literatura u autora.