18.6.2003 Bolest je příznak doprovázející řadu onemocnění. Mezinárodní společnost pro studium bolesti (IASP) ji definuje jako nepříjemný smyslový a emoční prožitek související se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro toto poškození. Účinné ovlivnění bolesti je velmi důležitým medicínským úkolem.

Pokroky v poznání mechanismů bolesti a nocicepce umožnily definovat jednotlivé stupně, na kterých lze bolest farmakologicky ovlivňovat. Na vzniku bolesti se podílí celá řada látek, jež působí na různé úrovni ve složité vzájemné návaznosti. Mezi algogenní substance na periferní úrovni patří například acetylcholin, histamin, bradykinin, prostaglandiny či oxid dusnatý. Důležitou roli hraje řada receptorů na periferní i centrální úrovni (na úrovni CNS například několik subtypů opioidních receptorů). Významnou funkční strukturou pro zpracování bolestivé informace je hradlový (vrátkový) systém, tvořený tzv. descendentními inhibičními systémy. Na supraspinálním zpracování bolesti se významně účastní interakce mezi opioidními receptory a noradrenergním a serotoninergním systémem CNS.
Prvním způsobem, kterým lze bolest terapeuticky ovlivnit, je snížení citlivosti nociceptorů. Na tomto stupni je možno vybrat léčivo ze skupiny lokálních anestetik nebo periferních analgetik (která například snižují produkci mediátorů zánětu a bolesti). Dalším způsobem ovlivnění bolesti je přerušení vedení vzruchu nervovými vlákny (sem patří například svodná anestezie). Centrálnějším mechanismem snížení bolesti je potlačení přenosu nociceptivních impulsů na úrovni míchy v oblasti primárního aferentního neuronu. Na tomto stupni působí například opioidní analgetika nebo lokální anestetika při epidurálním podání. Centrálně na úrovni thalamo-kortikální působí opět opioidní analgetika, dále nesteroidní antirevmatika (non- -steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) a některá další léčiva ze skupiny analgetik-antipyretik. Na centrální úrovni v oblasti hypothalamo-limbické zasahují opioidní analgetika, neuroleptika a antidepresiva, která ovlivňují afektivní (algothymickou) složku bolesti. Dexketoprofen trometamol, který se řadí mezi nesteroidní antirevmatika, působí jak periferním, tak centrálním mechanismem účinku. Má schopnost prostupovat hematoencefalitickou bariérou a dále ovlivňuje přenos bolesti v zadních rozích míšních.
Lékař (ale v řadě situací i pacient) stojí při vzniku bo-lesti před obtížným problémem, který z mnoha analgetik dostupných na trhu vybrat. Obecně lze analgetika rozdělit na neopioidní (analgetika-antipyretika) a opioidní (analgetika--anodyna). Pro terapii akutních bolestí jsou účinnými a relativně často užívanými léčivy ze skupiny neopioidních analgetik NSAID. Jde o heterogenní skupinu látek s obdobným mechanismem účinku, vhodných pro léčbu akutních bolestí mírné až střední intenzity. Pro jejich analgetický účinek je důležité inhibiční působení na syntézu mediátorů, které senzibilizují nervová zakončení, především inhibice syntézy prostaglandinů, důležitých senzibilizátorů senzorických nervů prostřednictvím blokády cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2).
Významným zástupcem analgetik ze skupiny NSAID je dexketoprofen trometamol (Dexoket, Berlin-Chemie). Patří do skupiny derivátů kyseliny propionové a je farmakologicky aktivním, tzv. eutomerem, S(+) stereoizomerem ketoprofenu. Předností použití čistého stereoizomerního analgetika jsou jeho farmakokinetické i farmokodynamické vlastnosti. Dexketoprofen trometamol má velmi rychlý nástup účinku (hodnota tmax v plazmě se pohybuje v intervalu 15 až 45 minut), dostatečnou analgetickou potenci, která se v mnoha klinických studiích vyrovnala centrálně působícímu tramadolu, a velmi dobrou snášenlivost. Dexketoprofen působí inhibici syntézy prostaglandinů (především PGE2). Inhibiční působení na COX-1 je 30krát silnější a na COX-2 100krát silnější, než je tomu u ketoprofenu. Nejvýznamnější výhodou dexketoprofen trometamolu oproti racemickému ketoprofenu je rychlejší nástup účinku, dexketprofen má také oproti ketoprofenu nižší ulcerogenní potenciál.

Klinické zkušenosti ve stomatologii

V klinických studiích byla hodnocena účinnost dexketoprofenu v léčení muskuloskeletální a chirurgické bolesti, osteoartrózy, poruch menstruace a dentálních bolestí. Mezi dentální bolesti řadíme bolest po extrakci, při pulpitidě, apikální parodontitidě, hypersenzibilitě obnažených krčků, dále neuralgie, předčasné kontakty zubů, parafunkce a další příčiny. Jako model dentálních bolestí ve studiích s dexketoprofenem byla nejčastěji zvolena extrakce retinovaného třetího moláru. Tento model je vhodný svojí nízkou variabilitou (nízký věkový rozptyl, malá nemocnost a malé farmakologické zatížení). Standardní chirurgický výkon a přibližně podobná úroveň bolestí po výkonu umožňují snadněji hodnotit, kvantifikovat a reprodukovat klinickou analgezii navozenou různými analgetiky.
V jedné ze studií byla na zmiňovaném modelu u 210 pacientů rozdělených do pěti skupin srovnávána účinnost jedné dávky placeba, 50 mg racemického ketoprofenu a dexketoprofenu v dávce 12,5 mg, 25 mg a 50 mg. Oproti placebu byla u všech aplikovaných léčiv zjištěna významně vyšší účinnost. Dexketoprofen v dávce 25 mg byl účinnější než v dávce 12,5 mg. Při srovnatelné účinnosti 25 mg dexketoprofenu a 50 mg ketoprofenu prokázal dexketoprofen rychlejší nástup analgetického účinku. Dexketoprofen v těchto dávkách se vyznačoval výraznějším nástupem a stálostí analgezie po celé sledované období než při dávce 12,5 mg.
V další studii se 177 pacienty byly srovnávány jednotlivé dávky dexketoprofenu (12,5 mg a 25 mg) s placebem. Mezi účinností obou uvedených dávek nebyly v nástupu či síle analgezie zjištěny rozdíly, ale u dávky 25 mg analgetický účinek přetrvával po celé šestihodinové sledované období, zatímco u dávky 12,5 mg byly rozdíly proti placebu pouze do 4 hodin po podání.
V jiné studii, do které bylo zařazeno 123 pacientů, byla porovnávána účinnost opakované dávky 12,5 mg a 25 mg dexketoprofenu s účinností pyrazolonového analgetika metamizolu. V analýze akutního analgetického účinku (po první dávce) byl dexketoprofen v dávce 25 mg účinnější než metamizol po dobu 2 - 4 hodin, v dávce 12,5 mg po dobu 1 - 2 hodin.
V další studii byly sledovány možnosti preventivní analgezie ve dvou skupinách pacientů. Pacientům z první skupiny byl dexketoprofen v dávce 25 mg podán 30 minut před odstraněním třetího retinovaného moláru a pacientům z druhé skupiny druhé po tomto výkonu. Podání před výkonem se zpočátku ukazovalo jako signifikantně účinnější, ale účinek byl krátkodobý (průměrně 1 hodina 15 minut). Naopak při podání dexketoprofenu po výkonu bylo dosaženo snížení intenzity bolestí po dobu 3,5 - 6,5 hodin. Celkově pacienti hodnotili pooperační podání jako uspokojivější.
Jiná studie hodnotila sílu analgezie dexketoprofenem v dávce 14 mg ve srovnání s ibuprofenem v dávce 400 mg u 206 pacientů se středně silnou až silnou bolestí po extrakci třetího moláru. Ve srovnání s placebem se obě analgetika ukázala jako účinná, dexketoprofen i v nižší dávce 14 mg se plně vyrovnal ibuprofenu v síle 400 mg.

Závěr

Otázka dostatečné a včasné obrany proti bolesti se v oblasti stomatologie nedotýká pouze extrakcí zubů. Analgezie se využívá i při ostatních chirurgických výkonech, např. v parodontologii a při ošetřování patologicky změněné pulpy. Žádné analgetikum by samozřejmě nemělo být náhradou za včasný a erudovaný zásah v ústní dutině pacienta s použitím co nejjemnějšího a nejméně traumatizujícího operačního postupu. Stále se však budou vyskytovat situace, ve kterých se pacienti bez analgetik neobejdou. V těchto případech je nezbytné využívat taková léčiva, která jsou účinná a přitom minimálně zatěžují svými vedlejšími účinky organismus. Výsledky klinických studií ukázaly, že dexketoprofen představuje analgetikum, které je pro využití u pacientů s dentální bolestí vhodné (má ovšem ještě další indikační oblasti, jako je muskuloskeletální bolest a dysmenorea). Jeho výhodou je účinnost již při relativně nízkých dávkách, relativně dlouhá doba účinku a zároveň (vzhledem ke sníženému ulcerogennímu potenciálu) šetrnost vůči trávicímu ústrojí.