19.4.2008
Hypertenze v průběhu těhotenství může významně ohrozit matku, plod i novorozence. Pravidla terapie hypertenze gravidních žen mají řadu specifických rysů oproti léčbě mimo graviditu. Uvádíme základní informace.
Za hypertenzi v graviditě se podle doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi považují hodnoty systolického krevního (TKS) ≥ 140 mm Hg a/nebo diastolického tlaku (TKD) ≥ 90 mm Hg. Významným diagnostickým pravidlem je odlišení tzv. preexistující hypertenze (vzniklé již před těhotenstvím či do 20.týdne gravidity) od tzv. gestační hypertenze (vzniklé po 20.týdnu gravidity). Gestační hypertenze bývá obvykle doprovázena poruchou prokrvení některých orgánů a dalšími příznaky. Jedním z takových příznaků je proteinurie, charakteristická pro tzv. preeklampsii. Preeklampsie je definována jako hypertenze s proteinurií a případně edémy, vzniklá po 20. týdnu gravidity.
Při hodnotách TKS přesahujících 140 mm Hg a/nebo TKD 90 mm Hg u žen s gestační hypertenzí (bez ohledu na přítomnost proteinurie) nebo s preexistující hypertenzí před 28. týdnem těhotenství s doprovodnými chorobami či s orgánovým postižením a u žen preexistující hypertenzí a nasedající gestační hypertenzí je třeba zahájit farmakoterapii. V ostatních případech hypertenze těhotných je indikací k zahájení farmakoterapie dosažení hodnot TKS 150 mm Hg a/nebo TKD 95 mm Hg.
TKS ≥ 170 mm Hg a/nebo TKD ≥ 110 mm Hg u těhotných znamená závažnou hypertenzi a je důvodem k hospitalizaci a nasazení např. labetalolu nebo methyldopy.
Pokud nejde o závažnou hypertenzi, výběr antihypertenziv je oproti hypertenzi mimo graviditu výrazně omezený - u těhotných se používá několik vybraných léčiv.
Za lék volby se považuje methyldopa, léčivo ze skupiny alfa-sympatolytik (blokátorů). V ČR je k dispozici přípravek Dopegyt (Egis).
Dalším užívaným léčivem labetalol, blokující receptory alfa i beta. Labetalol je beta-sympatolytikum se středně výraznou ISA a mírně vyjádřenou alfa1-sympatolytickou aktivitou; vzhledem k silnější beta-blokující složce se alfa-blokáda uplatní po aplikaci vyšších dávek. V ČR je dostupný přípravek Trandate (GlaxoSmithKline).
Z beta-blokátorů (beta-sympatolytik) lze použít v pozdější fázi těhotenství atenolol - v ČR např. Tenormin (AstraZeneca), Apo-Atenol (Apotex) a metoprolol (v ČR Betaloc, AstraZeneca). V ranné a střední fázi těhotenství jsou beta-blokátory kontraindikovány pro riziko retardace růstu plodu.
Blokátory kalciových kanálů jsou podle některých pramenů (2) považovány za bezpečné, pokud se nepodávají současně s magnezium sulfátem (riziko hypotenze při potenciálním synergismu). V SPC přípravků s obsahem např. nifedipinu (např. Cordipin XL, Krka) a verapamilu (např. Isoptin, Abbott) je stále ještě formulace nabádající k větší opatrnosti, např. u verapamilu „neměl by se užívat v těhotenství, pokud to není zcela nezbytné“, u nifedipinu je gravidita uvedena mezi kontraindikacemi (AISLP, verze 2.2008). Britský souhrn k tomuto tématu (1) uvádí, že dosud není k dispozici dostatečné množství informací o riziku užití této skupiny léčiv v graviditě, nicméně zdá se, že nifedipin a verapamil nepředstavují významné teratogenní riziko.
Léčba inhibitory ACE a blokátory angiotenzinu II (AT1-blokátory, sartany) je v těhotenství kontraindikována, neboť mohou způsobit malformace plodu. Proto mají být u těhotných žen s preexistující hypertenzí, pokud některý lék z této skupiny užívaly, tato léčiva vysazena a nahrazena některým z povolených léčiv .
Pokud jde o diuretika, když u pacientky není přítomna oligurie, není indikováno podávání léčiv z této skupiny. Je známa souvislost mezi sníženým plasmatickým objemem a vznikem preeklampsie.
Magnezium sulfát (i.v.) nepatří mezi antihypertenziva, ale je doporučován u gravidních žen s hypertenzí pro prevenci eklampsie a pro léčbu křečí. Preeklamspie může přejít v eklampsii – stav s křečemi v důsledku hypertenzní encefalopatie. Při eklampsii se léčebně podává labetalol a magnesium sulfát.
Po porodu dochází obvykle i u hypertoniček k přechodnému krátkodobému poklesu tlaku a následnému vzestupu hodnot. V poporodním období není vhodné podávání methyldopy vzhledem riziku vzniku deprese. Během laktace se do mateřského mléka vylučuje většina antihypertenziv v relativně malé míře, existují ale výjimky – např. beta-blokátory, jejichž koncentrace v krvi novorozence je obdobná jako u matky. Pokud se u novorozence v takovém případě objeví bradykardie, doporučuje se snížit dávku beta-blokátorů nebo jejich vysazení a výměna za antihypertenzivum z jiné lékové skupiny.
-----------
Mank S. How do we treat hypertension in pregnancy? http://www.nelm.nhs.uk/Record%20Viewing/vR.aspx?id=587595
(Publ.on-line 11.4.2008)
Cífková R. Léčba hypertenze v těhotenství. Remedia 2007; 17: 258-262.
Coppage KH, Sibai BM. Treatment oh hypertensive complications in pregnancy. Curr Pharm Des 2005; 11: 749-759.
