19.11.2004
V současné době již není pochyb o tom, že zvýšená plazmatická koncentrace cholesterolu (hypercholesterolémie) hraje hlavní roli v patofyziologii aterosklerózy. Hypercholesterolémie je definována jako koncentrace celkového cholesterolu v plazmě nalačno 5 mmol/l a více, resp. LDL-cholesterolu 3 mmol/l a více.Hypercholesterolémie je jeden z hlavních rizikových faktorů aterosklerózy
Z epidemiologické studie PILS III (Pilsen Longitudinal Study) z roku 2002 víme, že téměř u 75 % plzeňské populace jsou zjišťovány zvýšené koncentrace cholesterolu - buď samostatně, anebo v kombinaci se zvýšenými koncentracemi triglyceridů (TG min. 2 mmol/l) nebo se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu, tedy s hodnotou HDL-cholesterolu nižší než 1 mmol/l.
Ve všech intervenčních studiích sledujících vliv hypolipidemické farmakologické léčby bylo prokázáno, že čím je nižší plazmatická koncentrace celkového a LDL-cholesterolu, tím je nižší riziko aterosklerózy (AS) a jejích komplikací; pro cholesterol tedy v současnosti platí čím níže, tím lépe. Podobně jako pro krevní tlak, tak i pro cholesterol se stále snižují doporučované cílové hodnoty. Podle posledních Evropských doporučení pro prevenci kardiovaskulárních příhod z roku 2003 byla pro nemocné s klinickými projevy aterosklerózy nebo osoby s vyso- kým absolutním rizikem rozvoje aterosklerózy a kardiovaskulární nemoci (např. pro diabetiky) doporučena cílová hodnota celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l.1 U jedinců s nižším absolutním rizikem stačí udržovat koncentrace celkového cholesterolu pod 5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 3 mmol/l.
Jak zjistíme u jedince absolutní riziko pro kardiovaskulární nemoci?
Absolutní riziko znamená pravděpodobnost vyjádřenou v procentech, že daná osoba zemře v následujících 10 letech na nějakou kardiovaskulární příhodu - nejčastěji na ischemickou chorobu srdeční nebo mozkovou příhodu; toto riziko odečítáme z nových tabulek rizika Score Card podle pohlaví, věku, přítomnosti kouření, výše systolického krevního tlaku a plazmatických koncentrací celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu. Vysoké riziko znamená, že tato pravděpodobnost je 5% a vyšší. Riziko je však ještě vyšší, než lze odečíst v tabulce rizika Score Card, např. u diabetiků (u žen je toto riziko čtyřikrát vyšší a u mužů dvakrát vyšší, než odpovídá hodnotám z tabulky), dále je nutno zvýšit hodnocení rizika o jednu kategorii u osob s metabolickým syndromem nebo typickou inzulinorezistentní dyslipidémií (zvýšené triglyceridy a snížený HDL-cholesterol), osob s anamnézou kardiovaskulárních příhod u rodičů (u otce ve věku 55 let a méně a u matky ve věku 65 let a méně), dále u osob obézních se sedavým způsobem života a osob s různými laboratorními nálezy, jako je např. mírná hyperhomocysteinémie, zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu, lipoproteinu(a), fibrinogenu, nebo u asymptomatických nemocných s náhodně zjištěnou aterosklerózou (např. na sonografii nebo CT).
U všech osob s vysokým absolutním rizikem pro vznik aterosklerózy a kardiovaskulárních příhod je třeba zahájit intenzivní nefarmakologickou léčbu a včas i léčbu farmakologickou k dosažení cílových hodnot, tj. celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l a LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l. Kromě léčby hypercholesterolémie (HCH) je třeba ovlivnit i další rizikové faktory - např. kouření, hypertenzi, obezitu, hyperglykémii, jinou dyslipidémii apod. Cíle kardiovaskulární prevence u pacientů s diabetem 2. typu jsou uvedeny v tab. 1.
Tab. 1. Cíle pro prevenci KVN u nemocných s diabetem 2. typu
| HbA1c | max. 6,1 % (< 4,5 % podle nové yšetřovací metodiky) |
| Plazmatická glukóza nalačno | max. 6,0 mmol/l |
| Self-monitoring glukózy | |
| nalačno | 4,0 - 5,0 mmol/l |
| po jídle | 4,0 - 7,5 mmol/l |
| Krevní tlak | < 130/80 mm Hg |
| Celkový cholesterol | < 4,5 mmol/l |
| LDL-cholesterol | < 2,5 mmol/l |
Jak lze dosáhnout doporučovaných hodnot cholesterolu?
Změna dietních návyků
Základním předpokladem úspěchu je změna dietních návyků. Doporučujeme omezení živočišných tuků, sádla, a především mléčných tuků (tj. tučných mléčných sýrů, jogurtů, krémů, pomazánek apod.) a úplné vyřazení másla, smetany a šlehačky. Živočišné tuky obsahují nejen vlastní cholesterol, ale především mastné kyseliny (MK), které vedou ke zvýšené tvorbě cholesterolu a jsou aterogenní anebo trombogenní. Jedná se o nasycené MK (SFA - saturated fatty acids) a transizomery mastných kyselin, tj. trans-MK, obsažené částečně v kravském mléčném tuku (kolem 5 %), a zejména v margarínech vyrobených zastaralou technologií ztužování (až 30 %). Trans-MK jsou nebezpečné nejen pro akceleraci aterosklerózy, ale i pro zhoršení inzulinové rezistence a rozvoj diabetu 2. typu.2 Mléčný tuk a sádlo je třeba nahradit rostlinnými tuky, především rostlinnými oleji a margaríny vyrobenými novou technologií ztužování, téměř neobsahujícími trans-MK a obsahujícími mono- a polynenasycené MK (MUFA - monounsaturated fatty acids, PUFA - polyunsaturated fatty acids), které mají blahodárný vliv na lipidový metabolismus, koagulaci a inzulinovou senzitivitu. Tuky by neměly představovat více než 30 % celkové přijímané energie.
Také potraviny obsahující sacharidy, jež by měly tvořit 55 - 60 % denního energetického příjmu, bychom měli dobře vybírat. Výhodné jsou tzv. komplexní sacharidy, tedy polysacharidy s nízkým glykemickým indexem (tj. škroby, které nevyvolávají postprandiální hyperglykémii a inzulinovou rezistenci, např. tmavý chléb a tmavé pečivo, některé těstoviny a rýže) a vysokým obsahem vlákniny (tj. zelenina, ovoce). Sladkosti, tedy mono- a disacharidy, by se měly v racionální výživě omezit na minimum. Nadměrný příjem sacharidů s vysokým glykemickým indexem vede i při omezeném příjmu tuků nejen ke zvýšení postprandiální glykémie, inzulinémie, koncentrací MK a triglyceridů, ale také k přeměně cukrů na tuky, k rozvoji obezity a diabetu 2. typu.3
Energeticky vyvážený příjem tuků (40 % převážně rostlinných s vysokým obsahem MUFA a PUFA) a polysacharidů (45 % s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem) se jeví z hlediska prevence aterosklerózy a diabetu 2. typu jako nejvhodnější. Dieta však musí být celkově nízkoenergetická!4 Příjem bílkovin by měl tvořit zbývajících 15 % a měl by převažovat příjem rostlinných bílkovin nad živočišnými.
Omezení dodávky cholesterolu do organismu je možno podpořit doplněním stravy o přípravek s fytosteroly (rostlinnými steroly), o nichž je známo, že redukují střevní absorpci cholesterolu mechanismem kompetice s cholesterolem obsaženým v potravě. Fytosteroly vytěsňují cholesterol z micel (jejich vlastní absorpce je přitom zanedbatelná) a přispívají tak ke snížení plasmatické koncentrace cholesterolu - snížená nabídka cholesterolu játrům vede ke snížení jeho obratu v játrech a výsledkem je snížení plasmatické koncentrace LDL-cholesterolu.
Farmakologická léčba
Lékem první volby v léčbě HCH jsou statiny. Tyto látky zasahují do metabolismu cholesterolu - brání syntéze cholesterolu v buňce, protože blokují klíčový enzym 3-hydroxymethyl-glutaryl-koenzym A reduktázu (HMG-Co-A reduktázu), a tím významně snižují především plazmatické koncentrace celkového i LDL-cholesterolu.
V naší populaci je však HCH u 30 % osob spojená se zvýšenou koncentrací TG a v 10 % se sníženou koncentrací HDL- -cholesterolu. Druhým cílem léčby by proto mělo být ovlivnění také této lipidové poruchy. Převažují-li v lipidovém profilu vysoké TG, měly by být primární volbou fibráty (tab. 2). U těžkých forem kombinované dyslipidémie (tj. HCH a hypertriglyceridémie) lze zavést kombinovanou léčbu statiny a fibráty, která však patří do specializovaných ordinací, neboť kombinace těchto hypolipidemik zvyšuje riziko myopatie. Objevují se nové, účinnější statiny (rosuvastatin, pitavastatin). Vyšší dávky statinů nebo fibrátů však zvyšují riziko myopatií, a proto se hledají další hypolipidemika, jež by působila jiným mechanismem - např. inhibitory vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě (ezetimib), inhibitory ACAT (acyl-koenzym A-cholesterolacyltransferázy) nebo inhibitory CETP (cholesterylester-transfer proteinu). Perspektivní cestou je kombinace nižších dávek hypolipidemik, jejichž účinky se doplňují a nežádoucí účinky se nepotencují - např. statinů a ezetimibu, možná i fibrátů a ezetimibu.
Tab. 2. Léčba HLP
| Léky 1. volby | Alternativní léky | |
| LDL-cholesterol | statiny | pryskyřice |
| TG, normální LDL | fibráty | derivát kyseliny nikotinové |
| LDL-cholesterol + TG | statiny (+) | fibráty |
| TG + HDL cholesterol | fibráty (+) | statiny |
Pryskyřice se nevyznačují dobrou snášenlivostí, ale protože se nevstřebávají z trávicího ústrojí, neohrožují organismus jinými nežádoucími účinky, a proto jim stále dáváme přednost u dětí, mladistvých a těhotných žen s HCH. Objevují se nicméně studie, v nichž jdou indikovány statiny i u dětí a mladistvých s familiární HCH ohrožených aterosklerózou v raném věku.
Statiny jsou léky, u nichž je k dispozici nejvíce důkazů o jejich přínosu nejen u mužů, ale také u žen, nejen u osob bez diabetu, ale i u diabetiků s nižší koncentrací TG (tj. do 4 mmol/l), nejen u mladších osob, ale i u starších jedinců nad 70 let věku. Statiny snižují kardiovaskulární riziko nejen u nemocných s prokázanou ischemickou chorobou srdeční, ale i u osob bez ischemické choroby srdeční, a dokonce i u osob s vysokým rizikem, které mají normální koncentraci celkového a LDL-cholesterolu.5 Statiny vedou ke snížení výskytu nejen srdečních ischemických příhod, ale i cévních mozkových příhod; léčba statiny snižuje kardiovaskulární i celkovou mortalitu v primární i sekundární prevenci aterosklerózy.
Literatura
1. De Backer G, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovascr Prevent Rehab 2003;10:S2-S63.
2. Anděl M, Kraml P. Jakou výživu doporučit v primární a sekundární prevenci aterosklerózy v r. 2004? Kapitoly z kardiologie pro lékaře v praxi 2004;6:82-86.
3. Bray GA, Lovejoy JC, Smith SR, et al. Intake of diet high in transmonounsaturated fatty acids or saturated fatty acids: effects on postprandial insulinemia and glycemia in obese patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20:881-887.
4. Garg A, Bantle JP, Henry RR, et al. Effect of varying carbohydrate content of diet in patients with noninsulin dependent diabetes mellitus. JAMA 1994;271:1421-1428.
5. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;22:360-367.
