2.12.2009 K základním opatřením při snižování kardiovaskulárního rizika u pacientů s aterosklerozou patří léčba dyslipidémie. Podávání statinů často nestačí k normalizaci hladiny lipidů a proto je třeba přidat další hypolipidemikum. V nové studii, publikované v časopise New England Journal of Medicine, byl porovnáván vliv dvou hypolipidemik (niacinu a ezetimibu) na hladinu frakcí cholesterolu a na sílu vrstvy intima-media v arteria carotis u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Ultrasonograficky hodnocená síla vrstvy intima-media (IMT) v a.carotis je parametr, který se považuje za marker pokročilosti aterosklerotického procesu v cévní stěně. Pokud jde o hypolipidemika, testovaná ve studii, ezetimib inhibuje vstřebávání cholesterolu ze střeva, což má za následek především snížení hladiny celkového a LDL-cholesterolu. Niacin (kyselina nikotinová) inhibuje lipolýzu v tukové tkáni, následkem toho klesá koncentrace mastných kyselin v krvi. V játrech je tak tlumena syntéza lipoproteinů bohatých na triglyceridy, v krvi urychlena jejich degradace, klesá koncentrace LDL. Snižuje se tak katabolizmus HDL částic a zvyšuje se jejich tvorba. Výsledkem je pokles hladiny triglyceridů a  zvýšení hladiny HDL-cholesterolu.

Dřívější studie ukázaly, že podávání niacinu v monoterapii i v kombinaci s dalšími hypolipidemiky vedlo k stabilizaci aterosklerotického plátu, případně  mírnému ústupu aterosklerozy. Z těchto předpokladů vycházela nově prezentovaná studie ARBITER 6-HALTS (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6: HDL and LDL Treatment Strategies in Atherosclerosis), v které byla porovnávána účinnost niacinu a ezetimibu. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří měli zvýšené kardiovaskulární riziko (např. ischemickou chorobu srdeční), a abnormální hladinu lipidů přes nejméně 3měsíční léčbu statiny. Pacienti (n = 363) byli randomizováni na podskupinu, v které byl ke stávající statinové terapii přidán (za účelem dalšího snížení LDL-cholesterolu) ezetimib (10 mg denně), a podskupinu, v které byl ke statinu přidán niacin ve formě s postupným uvolňováním (2000 mg denně).

Výsledky studie ukázaly, že hladina HDL-cholesterolu ve skupině niacinu stoupla během 14měsíční studie o  18,4% (P<0,001) a průměrná hladina LDL-cholesterolu ve skupině ezetimibu klesla o 19,2%, P<0,001). Podávání niacinu významně snížilo hladinu LDL-cholesterolu a triglyceridů, ezetimib snížil hladinu HDL-cholesterolu a triglyceridů. Dále se ukázalo, že v průběhu trvání studie podávání niacinu ve srovnání s ezetimibem vedlo k významně větší regresi průměrné a maximální síly IMT a.carotis. Pokud jde o porovnání s výchozími hodnotami, vedlo podávání niacinu k signifikantní regresi průměrné a maximální hodnoty IMT a.carotis měřené v 8. a 12. týdnu studie, ve skupině ezetimibu k takto významným změnám tohoto parametru nedošlo.

Studie byla přerušena vzhledem k přesvědčivým výsledkům, prokazujícím účinnost niacinu (sledování u 40% pacientů studii bylo kratší než plánovaných 14 měsíců). Podle autorů niacin zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu, ale také snižuje hladinu LDL- cholesterolu a triglyceridů, jde tedy o komplexní působení na lipoproteiny; dále autoři uvádějí, že niacin zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu v průměru o 20%. Tím doplňuje hypolipidemickou aktivitu statinů. Ezetimib působí prospěšně především tím, že snižuje hladinu LDL-cholesterolu. Každé z uvedených léčiv má tedy svou specifickou roli v léčbě dyslipidémií.

Autoři jednoho z editorialu k uvedenému článku uvádějí, že pokud u pacienta se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem při maximální povolené dávce statinů není dosaženo cílových hodnot lipidů, připadá v úvahu přidání některého léčiva z několika skupin: fibrátů, sekvestrantů žlučových kyselin, suplementů s obsahem omega-3-mastných kyselin, dále je k dispozici niacin a ezetimib. Niacin by podle autorů  měl být indikován v kombinaci se statiny především u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří při statinové terapii mají nízkou hladinu HDL-cholesterolu.

Pro další upřesnění místa niacinu a ezetimibu v paletě hypolipidemik je třeba ověření v rozsáhlejších studiích, v kterých budou hodnoceny i další důležité kardiovaskulární parametry. Další studie s niacinem i studie s ezetimibem nyní probíhají, ukončeny budou pravděpodobně mezi roky 2011-2013.

V ČR jsou registrovány přípravky s obsahem ezetimibu a dále přípravky s obsahem kombinace niacin/laropiprant (laropiprant - agonista receptoru prostaglandinu D2 - blokuje nežádoucí účinek niacinu, tzv. flushing - záchvaty horka a zčervenání kůže). 

------

Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, et al. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima–media thickness. N Engl J Med 2009; 361:2113-2122.