18.5.2007 Na základě dosud známých a nově dostupných informací o léčbě pacientů s akutně dekompenzovaných srdečním selháním, bylo Státním ústavem pro kontrolu léčiv schváleno změněné znění SPC přípravku SIMDAX (levosimendan). Změny se týkají především indikace, dávkování, monitorování a řady další bodů. Přinášíme informace o těchto změnách.

Levosimendan se užívá v léčbě pacientů s akutně dekompenzovaným srdečním selháním (ADSS). Patří do skupiny tzv. kalciových senzitizérů. Mechanismem účinku je zvýšení citlivosti kontraktilních proteinů myokardu ke kalciovým iontům bez zvýšení koncentrace intracelulárního vápníku. Levosimendan zvyšuje kontrakční sílu, avšak nezhoršuje relaxaci komor. Kromě toho otvírá ATP-senzitivní draslíkové kanály v hladké svalovině cév a tím navozuje vazodilataci odporových cév systémových a koronárních arterií a kapacitních žil. In vitro je selektivním inhibitorem fosfodiesterázy III, význam tohoto jevu v terapeutických koncentracích je nejasný. U pacientů se srdečním selháním vedou pozitivně inotropní a vazodilatační účinky levosimendanu ke zvýšení kontrakční síly a ke snížení preloadu i afterloadu, aniž by ovlivnily opačným způsobem diastolickou funkci. Levosimendan aktivuje ochromený myokard u pacientů po PTCA nebo trombolýze.

Změny v SPC Simdaxu, schválené SÚKL od počátku roku 2007, lze shrnout následovně:

- Nová indikace méně omezuje a více upřesňuje, kdy lze Simdax použít

- Přináší více informací týkající se odpovědi pacienta na léčbu

- Udává nižší bolusové dávky a klade důraz na přizpůsobení dávky účinku léku a klinickému stavu pacienta

- Nedoporučuje invazivní monitorování

- Přináší zkušenosti s opakovaným podáváním a přídatnou medikací

- Je doplněna kapitola „zvláštních upozornění a opatření při použití“ upozorňuje na vasodilatační účinky levosimendanu

- Přehled nežádoucích účinků poskytuje více informací co lze po podání Simdaxu očekávat

- Rozšířená část klinických studií obsahuje klíčová data ze studií REVIVE a SURVIVE

- Upozorňuje na jasné výhody u pacientů léčených zároveň beta blokátory a Simdaxem (stejně tak jako studie LIDO)

V upravené indikaci dávka a délka léčby musí být individuální podle klinického stavu a odpovědi pacienta. Levosimendan je indikován pro krátkodobou léčbu akutně dekompenzovaného chronického srdečního selhání (ADSS) v situacích, kdy je konvenční terapie nedostatečná nebo v případech, kdy je vhodné použít inotropní podporu.

Nové SPC méně omezuje. Levosimendan může být indikován, jestliže konvenční terapie (diuretiky) není dostatečná. Záleží tedy na lékařově posouzení specifického stavu pacienta. Důležité je si uvědomit, že některé preparáty mohou a některé naopak nemohou být indikovány v určitém klinickém stavu pacienta. Indikace se fakticky sestává ze 2 klíčových indikací: 1) kde konvenční léčba diuretiky je nedostatečná a 2) je nutná inotropní podpora. 

Změny SPC se také týkají dávkování. Úvodní zahajovací dávka  je snížena na polovinu, tedy 6 - 12 mcg/kg/ min po dobu 10-ti min. a po ní následuje kontinuální infuze o rychlosti 0,1 mcg/kg/min.

 Úvodní dávka, nižší než 6 mcg/kg, je doporučena pro pacienty, kterým jsou při započetí infuze současně intravenózně podávány vasodilatační látky nebo inotropika, případně obojí. Vyšší úvodní dávky v uvedeném rozmezí vyvolávají silnou hemodynamickou odpověď, která může však být doprovázena přechodným zvýšením výskytu nežádoucích účinků.

SPC je doporučení a nemůže plně zachytit situaci každého pacienta. Je doporučeno zhodnotit klinický stav každého pacienta a dále pak zhodnotit i jeho odpověď na léčbu.

Odpověď pacienta má být vyhodnocena při podání úvodní dávky nebo v průběhu 30-60 minut podávání a dále dle klinických ukazatelů. Je-li odpověď považována za nadměrnou (hypotenze, tachykardie), lze rychlost infuze snížit na 0,05 μg/kg/min nebo infuzi přerušit. Pokud je úvodní dávka dobře snášena a je požadován zvýšený hemodynamický účinek, může být dávka v infuzi zvýšena na 0,2 μg/kg/min.  

Původně  během léčby muselo být nepřetržitě monitorováno EKG, krevní tlak, tepová frekvence a diuréza. Musely být sledovány příznaky srdečního selhání a doporučeno bylo invazivní hemodynamické monitorování v průběhu infuze.

V upraveném znění: během léčby musí být nepřetržitě monitorováno EKG, krevní tlak, tepová frekvence a diuréza. Monitorování těchto parametrů se doporučuje nejméně 3 dny po skončení infuze nebo dokud není pacient klinicky stabilizován. U pacientů s mírným až středně těžkým poškozením ledvin a u pacientů se středně těžkým poškozením jater je doporučeno monitorování po dobu minimálně 5 dnů.

V novém SPC je odstraněno doporučení invazivního monitorování. Odstranění monitorování příznaků SS je více v souladu s běžnou klinickou  praxí. Použití levosimendanu nemusí být omezeno pouze na speciální jednotky s invazivní monitorací. 

Původně Nebyly k dispozici zkušenosti s opakovaným podáváním přípravku Simdax a zkušenosti s použitím Simdaxu s jinými vazoaktivními látkami (kromě digoxinu) byly omezené.

V upraveném znění: zkušenosti s opakovaným podáváním přípravku Simdax jsou omezené. Pouze omezené zkušenosti jsou s použitím Simdaxu v kombinaci s jinými vasoaktivními látkami, včetně inotropních léků (s výjimkou digoxinu).

Levosimendan má duální mechanismus účinku, je i silným vasodilatátorem, tudíž je třeba obezřetnosti, jestli že je pacient současně léčen jinými vasodilatačními látkami z důvodu možného zvýšení účinku. Je třeba individuálnímu přístupu k pacientovi z důvodu jednak duálního mechanismu účinku a dále možného přídatného účinku.           

Do SPC bylo nově začleněno:

Počátečním hemodynamickým účinkem levosimendanu může být pokles v systolickém a diastolickém krevní tlaku, z tohoto důvodu by měl být levosimendan užíván s opatrností u pacientů s nízkým výchozím systolickým i diastolickým TK nebo u těch pacientů, u kterých hrozí riziko hypotenzní epizody. U těchto pacientů je doporučena opatrnější volba dávek. Lékaři by měli dávkování a délku léčby  přizpůsobit klinickému stavu a odpovědi pacienta. Před podáním levosimendanu je nutno upravit závažnou hypovolémii. Jestliže se vyskytnou nadměrné změny v TK a TF, rychlost infuze musí být snížena nebo přerušena.

Levosimendan má vasodilatační účinky, proto musí být opatrně používán u pacientů, kteří mohou citlivě reagovat poklesem tlaku. Titrovat léčbu podle potřeb pacienta je dáno vlastnostmi léku (vasodilatace) a jeho účinkem (rychlý nástup, délka trvání účinku). Stejně tak jako u jiných léků, pokud je rozpoznán nadměrný účinek, sníží se dávka  nebo se infuze přeruší. Přídatná onemocnění, které je možno ovlivnit, by měla být u každého pacienta předem korigována.

V upraveném znění jsou zahrnuty i změny v nežádoucích účincích

• Komorové tachykardie a hypotenzece změnily z „časté“ na „velmi časté“ (oba 5%).

• Komorové extrasystoly a srdeční selhání byly přidány v souhrnu do kategorie „časté“ (> 1/100, < 1/100).

• Nežádoucí účinky v postmarketinkové praxi: zkušenost po uvedení přípravku na trh je taková, že komorové fibrilace byly u pacientů užívajících Simdax hlášeny jen ve velmi vzácných případech.

Nežádoucí účinky, které byly pozorovány jsou typické pro tuto skupinu pacientů. 

Zdroj: SPC Simdax (levosimendan, Orion Pharma)
(http://www.abbott.cz/abbott-international/odborna-verejnost/vpois/simdax.prod).