Celosvětově prvním registrovaným sartanem byl losartan, jenž byl poprvé uveden na trh v roce 1994 v Dánsku a do ledna 1997 byl registrován ve všech zemích Evropské unie. Do České republiky přišel o dva roky později. V současné době je v ČR kromě řady generik losartanu registrováno i několik dalších sartanů – candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan, olmesartan-medoxomil a valsartan.

Mechanismy účinku

Sartany jsou vysoce selektivní antagonisty angiotensinu II na receptorech AT1. Jednotlivé účinné látky mají rozdílné vlastnosti, shodná je pouze vysoká vazba na plasmatické bílkoviny a vylučování převážně extrarenální cestou. Sartany mají srovnatelnou antihypertenzní účinnost jako inhibitory ACE, a to při lepší toleranci. Díky odlišnému mechanismu účinku sartany podstatně méně vyvolávají suchý persistující kašel, který postihuje až 10 % pacientů užívajících inhibitory ACE.

Předpokládá se dále i působení sartanů na receptory PPAR-alfa i gama; tento mechanismus by mohl stát v pozadí jejich pozitivních účinků na metabolismus glukózy a lipidový profil. Sartany navíc zlepšují i endoteliální dysfunkci.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost sartanů byla zkoumána v řadě studií. Z těch nejdůležitějších jmenujme studii LIFE, v níž byl porovnáván účinek losartanu s účinkem atenololu u hypertoniků s levostrannou srdeční hypertrofií po dobu průměrně 4,8 let. Podávání losartanu bylo spojeno se signifikantním 13% poklesem výskytu závažných kardiovaskulárních příhod, a to hlavně vzhledem k významnému 25% (p = 0,001) poklesu incidence cévních mozkových příhod. V hodnotách tlaku krve nebyly mezi oběma léčenými skupinami zjištěny žádné rozdíly. Ve studii SCOPE byla porovnávána účinnost candesartanu s placebem u hypertoniků ve vyšším věku, avšak později byla z etických důvodů u 85 % pacientů původně placebové skupiny zahájena standardní antihypertenzní terapie (diuretika, beta-blokátory či blokátory kalciových kanálů), a byla tedy porovnávána antihypertenzní léčba s candesartanem nebo bez něj. Po 3,7 letech byl zjištěn nesignifikantní pokles incidence závažných kardiovaskulárních příhod (o 11 %) a signifikantní 28% (p = 0,04) pokles incidence nefatálních cévních mozkových příhod ve skupině léčené candesartanem. Ve studii PREVAIL byl valsartan srovnatelně účinný jako inhibitor ACE lisinopril u pacientů se středně těžkou až těžkou hypertenzí, avšak podávání valsartanu bylo provázeno podstatně nižším výskytem nežádoucích účinků. Obdobně tomu bylo i u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí při porovnání s amlodipinem.

Telmisartan v porovnání s placebem v klinických studiích významně snižoval hodnoty tlaku krve v závislosti na dávce. Tyto výsledky byly potvrzeny při 24hodinovém ambulantním monitorování tlaku krve. Při snižování tlaku krve u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí byl telmisartan výrazně účinnější než placebo. Významným parametrem setrvalé antihypertenzní účinnosti je poměr minimální a maximální hodnoty tlaku krve v rámci dávkovacího intervalu (trough/peak ratio). Americká FDA definovala minimum této hodnoty na 50 %. Poměr trough/peak u telmisartanu byl sledován v placebem ověřované studii. Tato hodnota se pro většinu dávek telmisartanu pohybovala nad hranicí 80 %. Devítiměsíční terapie telmisartanem vedla u hypertoniků k regresi hypertrofie levé komory srdeční, která korelovala s hodnotou systolického tlaku krve. Účinnost telmisartanu je podložena mnoha srovnávacími studiemi se zástupci všech hlavních skupin antihypertenziv. Telmisartan vykázal srovnatelnou antihypertenzní účinnost jako betablokátor atenolol během 8týdenní placebem ověřované studie u pacientů s mírnou nebo středně těžkou hypertenzí. Podobné byly výsledky při 26týdenní studii. V porovnání s hydrochlorothiazidem byl telmisartan v dosahování cílových hodnot účinnější. Při kombinaci telmisartanu s hydrochlorothiazidem byl prokázán doplňkový efekt – účinnost kombinace ve studiích byla významně vyšší než oba typy monoterapie. Telmisartan byl v několika randomizovaných dvojitě slepých klinických studiích o délce trvání 4 až 52 týdnů porovnáván také s inhibitory ACE enalaprilem a lisinoprilem. V jedné 12týdenní studii snižoval telmisartan hodnoty diastolického a systolického tlaku účinněji než enalapril. V dalších studiích byla účinnost telmisartanu a enalaprilu srovnatelná.
Pokud jde o porovnání s blokátory kalciových kanálů, byl ve srovnávací studii telmisartan srovnatelně účinný jako amlodipin. S telmisartanem však bylo účinněji dosahováno úpravy diastolického tlaku krve v nočních hodinách a ke konci dávkovacího intervalu.

Zajímavá jsou porovnání sartanů mezi sebou. Např. ve studii SMOOTH bylo prokázáno výraznější snížení tlaku krve u pacientů léčených telmisartanem oproti valsartanu, vždy v kombinaci s hydrochlorothiazidem. Autoři lepší účinek telmisartanu přičítají především jeho delšímu biologickému poločasu. Podobně i při porovnání s losartanem byly obě použité dávky telmisartanu účinnější ve snižování diastolického tlaku krve v posledních šesti hodinách dávkovacího intervalu.

Posledními studiemi, v nichž byla zkoumána účinnost telmisartanu při snižování ohrožení srdce a cév, byly studie ONTARGET a TRANSCEND. Ve studii ONTARGET (25 515 pacientů) byl porovnáván telmisartan s inhibitorem ACE ramiprilem a kombinací obou léčiv. Ve studii TRANSCEND (6 000 pacientů, kteří nesnášeli léčbu inhibitory ACE) byli účastníci randomizováni do podskupin léčených telmisartanem a placebem. Do obou studií byli zařazováni pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem. V primárním sloučeném výsledném ukazateli byly v obou studiích zahrnuty kardiovaskulární úmrtnost, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a hospitalizace pro srdeční selhání. Výsledky by měly být publikovány v blízké době.

Literatura u autorů