30.3.2008
Poslední studie naznačují, že antihypertenzní farmakoterapie může výrazně ovlivňovat i rozvoj diabetu. Zatímco starší antihypertenziva (např. thiazidová diuretika) incidenci diabetu zvyšují, novější, zejména inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1, glycidový metabolismus ovlivňují příznivě.
Ramipril je moderní inhibitor ACE, o němž byl již shromážděn dostatek údajů z rozsáhlých studií pro jeho použití jak u kardiovaskulárních (KV) onemocnění, tak v prevenci komplikací diabetu. Ve studii HOPE1 vedlo podávání ramiprilu (10 mg) během 4,5letého sledování ke snížení rizika infarktu myokardu o 22 %, cévní mozkové příhody o 33 % a úmrtí z KV příčiny o 37 %. V placebové skupině se během pěti let vyvinul diabetes u 5,4 % pacientů, ve skupině léčené ramiprilem u 3,6 % pacientů, což odpovídá 34% poklesu. Podstudie MICRO-HOPE prokázala u nemocných s mikroalbuminurií a diabetem navíc i účinky nefroprotektivní a retinoprotektivní. Podávání ramiprilu vedlo k poklesu rozvoje nefropatie o 24 % a ke snížení potřeby fotokoagulace retiny o 22 %.
V prodloužení studie HOPE – studii HOPE TOO2 – byl po nové randomizaci sledován účinek přidání ramiprilu původním pacientům. Po přidání ramiprilu u původní placebové skupiny nebylo dosaženo stejné úrovně snížení výskytu KV nemocí, pozorované u skupiny užívající ramipril od zahájení studie HOPE. Podobný účinek byl pozorován i v prevenci nově vzniklého diabetu. Během celkové doby sledování 7,1 roku byl zaznamenán významně nižší výskyt diabetu ve skupině léčené ramiprilem po celou dobu i oproti skupině léčené ramiprilem po kratší dobu (2,6 roku, původně placebo). Déle trvající léčba ramiprilem tak poskytuje větší ochranu proti rozvoji diabetu i KV onemocnění.
Specificky byl vliv na rozvoj diabetu sledován ve studii DREAM,3 v níž bylo primárně hodnoceno, zda blokáda ACE může souviset s nižším výskytem diabetu. Studie se účastnili pacienti bez KV onemocnění, ale s vyšší glykemií nalačno či s poruchou glukózové tolerance, kteří po dobu 3 let užívali ramipril (15 mg), nebo placebo. U pacientů léčených ramiprilem byla ve větším počtu zaznamenána normalizace glykemie nalačno (1 116 vs. 1 012 pacientů) a koncentrace glukózy v průběhu glukózového tolerančního testu byla ve skupině léčené ramiprilem významně nižší (7,5 vs. 7,8 mmol/l). Výskyt nových KV příhod a renálního postižení, sledovaný jako sekundární parametr, se u těchto pacientů (bez předcházejícího KV onemocnění) významně nelišil.4
Indikace k podávání inhibitorů ACE jsou proto v dnešní době výrazně širší, než jen v terapii hypertenze a srdečního selhání, a přípravky této skupiny se stávají důležitou součásti léčby jak u rozvinutého diabetu, tak u pacientů s rizikovými faktory vzniku diabetu.
Litertura:
1 Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002;18 (Suppl 3):S82–S85.
2 Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: results of the HOPE study extension. Circulation 2005;112:1339–1346.
3 DREAM Trial Investigators, Bosch J, Yusuf S, Gerstein HC, et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med 2006;355:1551–1562.
4 DREAM Trial Investigators. Effects of ramipril and rosiglitazone on cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: A randomized, controlled trial. Results of the Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM) study. Diabetes Care 2008; Feb 11 [Epub ahead of print].
