Plicní arteriální hypertenze – základy diagnostiky a léčby

30.11.2008 Plicní hypertenze je onemocnění malého oběhu krevního, u kterého zvýšený tlak v plicní cirkulaci může vést k potenciálně fatálnímu pravostrannému srdečnímu selhání. Plicní arteriální hypertenze představuje subtyp tohoto onemocnění, při kterém jsou postiženy plicní arterioly. Plicní arteriální hypertenze patří k nejzávažnějším chorobám plicní cirkulace, a pokud není onemocnění včas rozpoznáno a léčeno, dochází k jeho rychlé progresi a ke smrti. Včasná diagnóza má proto zásadní význam. V tomto článku chceme připomenout základní informace o etiopatogenezi, diagnostice a léčbě tohoto onemocnění.

Klasifikace

Podle klasifikace WHO se rozlišuje pět kategorií plicní hypertenze (PH): plicní arteriální hypertenze, plicní žilní hypertenze, plicní hypertenze při respiračních onemocněních a/nebo hypoxii, plicní hypertenze při chronické trombotické a/nebo embolické nemoci, plicní hypertenze z jiných příčin (např. při sarkoidóze). Klinické jednotky v každé kategorii mají do jisté míry podobnou patogenezi a klinický obraz.

Plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje heterogenní skupinu chorob, pro něž je společná přítomnost prekapilární plicní hypertenze a plexiformní arteriopatie. Podle současných odhadů se celosvětově PAH vyskytuje u několika milionů osob, přičemž u většiny postižených toto onemocnění není včas diagnostikováno. Přibližně u poloviny pacientů jde o idiopatické onemocnění, u desetiny o familiární typ a u ostatních postižených o PAH související s jinými příčinami, například vaskulitidami, vrozenými pravo-levými zkraty aj. Nejčastější vaskulitidou, při které vzniká PAH, je systémová sklerodermie (PAH se vyskytuje až u 60 %). Podle stupně závažnosti rozlišujeme plicní hypertenzi lehkou, středně těžkou a těžkou (na základě hodnot středního a systolického tlaku v plicnici), k vyjádření funkční zdatnosti u plicní hypertenze se používá modifikovaná klasifikace podle New York Heart Association (NYHA).

Plicní arteriální hypertenze se klasifikuje na následující typy:

1.1. PAH idiopatická

1.2. PAH familiární

1.3. PAH v souvislosti s vaskulitidami, vrozenými levo-pravými zkraty, portální hypertenzí, infekcí HIV, abúzem drog a toxických látek (např. anorektika, amfetamin, metamfetamin, L-tryptofan, kokain), glykogenózou I. typu, Gaucherovou chorobou, hemoglobinopatiemi, myeloproliferativními onemocněními, onemocněními štítné žlázy, hereditární hemoragickou telangiektazií

1.4. PAH při postižení plicních venul a/nebo plicních kapilár (plicní venookluzivní nemoc, plicní kapilární hemangiomatóza)

1.5. Perzistující plicní hypertenze novorozenců

Etiopatogeneze

V patogenezi PAH má zásadní roli porucha funkce endotelu cév malého oběhu, spojená s abnormální produkcí řady působků – zvýšenou tvorbou vazokonstriktorů, jako je endotelin-1, a sníženou produkcí látek s vazodilatačním působením, např. oxidu dusnatého a prostacyklinu. Následkem poruchy endoteliální funkce dochází ke změnám v oblasti plicní mikrocirkulace. Převaha produkce vazokonstriktorů nad vazodilatátory vede k vazokonstrikci. Zároveň je zvýšena produkce některých růstových faktorů a snížena tvorba antiproliferativních faktorů, což vede k remodelaci plicních arteriol. Zvýšená tvorba trombogenních a nedostatečná produkce antitrombotických faktorů má za následek vznik trombóz v postižených cévách. Některé působky hrají roli ve všech jmenovaných oblastech, například prostacyklin působí vazodilatačně, antiproliferativně a antitromboticky. Sekundární typy PAH jsou spojeny s různými druhy onemocnění, např. kongenitálními zkratovými srdečními vadami, systémovými onemocněními pojiva. V etiopatogenezi těchto typů PAH hrají s největší pravděpodobností roli obdobné faktory jako u idiopatického a familiárního typu.

Diagnostika

Klinický obraz

Pokud jde o příznaky, je třeba na PAH myslet při každé dušnosti a snadné únavnosti, pokud tyto příznaky nejsou vysvětlitelné jinou srdeční či plicní chorobou. Dušnost a únavnost jsou nejčastějšími symptomy (až 80 %), méně časté jsou anginózní bolesti na hrudi (až 50 %). K vzácnějším příznakům patří synkopy, chrapot, hemoptýza. Podezření na onemocnění PAH je třeba mít především u nemocných s plicním či srdečním onemocněním, u kterých je dušnost výraznější, než by odpovídalo základnímu onemocnění. Většina příznaků u nemocných s PAH souvisí se zvýšením tlaku v plicnici. Symptomy však nejsou pro PAH specifické a vyskytují se často až při zvýšení tlaku v plicnici na dvojnásobek normálních hodnot. Pro své obtíže pacienti poprvé vyhledají lékaře v průměru až šest měsíců od nástupu prvních příznaků.

Fyzikální nález může být modifikován již rozvinutým srdečním selháním. Často se objevuje akcentace druhé srdeční ozvy nad plicnicí, přítomnost čtvrté ozvy a cvalového rytmu. V pokročilých stadiích PAH bývá přítomna třetí ozva, může být slyšitelný šelest trikuspidální a pulmonální regurgitace.
U většiny pacientů s PAH je patrná zvýšená náplň krčních žil a hmatná systolická pulsace v prekordiu a v epigastriu při hypertrofii pravé komory. V pokročilém stadiu PAH se objevují periferní otoky a cyanóza. Pokud je PAH spojena se systémovým onemocněním, objevuje se častěji i Reynaudův fenomén.

Vyšetření

Stanovení diagnózy PAH je časově náročné, proto je diagnóza někdy stanovena až v době, kdy pacient má těžkou fixovanou prekapilární plicní hypertenzi. Cílem vyšetření je průkaz či vyloučení plicní hypertenze, stanovení její závažnosti a zjištění etiologie. Uvedeme základní vyšetřovací metody a některé charakteristické nálezy.

EKG. Přítomnost známek hypertrofie pravé síně a pravé komory, stejně jako vyšší klidová frekvence, se považují za nepříznivé prognostické faktory. Tyto známky jsou sice pro plicní hypertenzi specifické, jsou však málo senzitivní.

RTG hrudníku. U pacientů s PAH je v 80–90 % případů přítomna dilatace kmenů plicnice a redukce cévní kresby na periferii. Až 6 % pacientů má i v pokročilém stadiu PAH normální RTG nález.

Echokardiografie. Jde o klíčovou neinvazivní vyšetřovací metodu, která slouží k posouzení velikosti, tvaru, hypertrofie, funkce pravé komory a k odhadu tlaku v plicnici. Toto vyšetření je dále nezbytné k vyloučení zkratové vady a postižení chlopenního aparátu a myokardu levého srdce jako příčiny plicní hypertenze. Pro odhad stupně plicní hypertenze je rozhodující dopplerovské echokardiografické vyšetření (podrobnosti charakteristického nálezu viz níže uvedená literatura).

Ventilační a perfuzní scintigrafie plic. U PAH bývá ventilační scintigrafie normální. Na perfuzním scintigramu mohou být patrné drobné nesegmentární defekty, při výraznějším nálezu je indikována plicní angiografie.

Funkční vyšetření plic. U pacientů s těžkou PAH se může prokázat snížená difuzní kapacita plic, popřípadě mírná restriktivní porucha. Spirometrie může dále prokázat přítomnost některého plicního onemocnění, které může zapříčinit rozvoj plicní hypertenze.

Vyšetření krevních plynů. U nemocných s PAH ukáže chronickou respirační alkalózu a hypoxemii.

CT hrudníku. Spirální CT s podáním kontrastní látky může odhalit některé z příčin plicní hypertenze (např. tromboembolickou nemoc, intersticiální plicní proces).

Plicní angiografie. U pacientů s PAH zjišťujeme dilataci velkých plicních cév se zúžením plicních cév na periferii, bez defektů v náplni. Vyšetření není bez rizika, mělo by být indikováno jen při vážných diagnostických rozpacích.

Pravostranná katetrizace s hemodynamickým vyšetřením. Tato metoda slouží k definitivnímu stanovení plicní hypertenze, k její přesné kvantifikaci, k určení srdečního výdeje, plicního cévního odporu a k měření vazodilatační odpovědi při testu akutní plicní vazodilatace. U nemocných s PAH zjišťujeme většinou těžkou prekapilární plicní hypertenzi. Srdeční výdej bývá nízký a plicní cévní odpor vysoký. Cílem testu akutní plicní vazodilatace je určit respondery, kteří mohou být dlouhodobě léčeni perorálními vazodilatancii, zejména blokátory kalciových kanálů. Jako testovací vazodilatans se používá prostacyklin i. v. Test akutní plicní vazodilatace je pozitivní jen asi u 13 % nemocných s PAH. Akutní vazoreaktivita nemusí predikovat vazoreaktivitu chronickou, ta je přítomna pouze asi u 7 % pacientů s PAH.

Laboratorní vyšetření. Rutinně se vyšetřují jaterní testy, protilátky proti hepatitidám, HIV a provádí se imunologické vyšetření. Při sledování průběhu PAH se vyšetřují některé neurohormony (ANP, BNP) a troponin T (koncentrace korelují s prognózou). S tíží onemocnění korelují koncentrace noradrenalinu, endotelinu-1 a kyseliny močové.

Hodnocení funkčního stavu: Nejjednodušší je test šestiminutové chůze či spiroergometrie – pro hodnocení funkční kapacity, sledování účinku léčby a k odhadu prognózy. Monitoruje se tepová frekvence, krevní tlak a saturace krve kyslíkem.

Screening rizikových skupin. Týká se pacientů se systémovou sklerodermií (ECHO, difuzní kapacita plic, 1–2krát ročně). U pacientů s ostatními vaskulitidami je doporučováno vyšetření ECHO v případě vzniku symptomů plicní hypertenze. Totéž se týká pacientů HIV-pozitivních a osob s anamnézou léčby anorektiky. U asymptomatických příbuzných prvního stupně pacientů s PAH se doporučuje ECHO v intervalu 3–5 let či při příznacích suspektní PAH. U asymptomatických jedinců s náhodně zjištěnou lehkou plicní hypertenzí, jejíž etiologie není jasná, se doporučuje ECHO každých 6 měsíců.

V rámci diferenciální diagnostiky je třeba odlišit PAH od jiných typů plicní hypertenze. Venózní a hypoxickou plicní hypertenzi lze odlišit rutinními vyšetřovacími metodami (RTG hrudníku, CT hrudníku, ECHO, funkční vyšetření plic). K vyloučení tromboembolické plicní hypertenze se používá perfuzní a ventilační scintigrafie plic, CT s podáním kontrastní látky, popřípadě průkaz broncho-pulmonálních kolaterál, v nejasných případech plicní angiografie.

Principy léčby plicní arteriální hypertenze

Pokud není PAH adekvátně léčena, je prognóza onemocnění závažná. Důležitá je léčba srdečního selhání (diuretika, digoxin, kyslík) a antikoagulační terapie. U pacientů se zachovanou vazoreaktivitou (přibližně desetina pacientů) se podávají vazodilatačně působící blokátory kalciových kanálů. Tento postup je označován jako konvenční léčba PAH. V posledních letech se objevila nová léčiva, vhodná pro pacienty s PAH s negativní vazoreaktivitou. Tato léčiva mají více účinků, zasahujících různé články etiopatogenetického řetězce. Působí nejen vazodilatačně, ale i antiproliferačně a antiagregačně. Do této skupiny patří antagonisté endotelinových receptorů (bosentan, ambrisentan, sitaxsentan), prostanoidy (epoprostenol, iloprost, treprostinil, beraprost) a inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil). Podávání tohoto typu léčiv se zahajuje co nejdříve po stanovení diagnózy. V méně pokročilých stadiích PAH se léčba zahajuje většinou bosentanem (je duálním antagonistou endotelinových receptorů ETA i ETB a blokuje tak endotelinem-1 způsobenou vazokonstrikci a proliferaci, působí uvolnění vazodilatátorů). Pokud není účinek podávání jediného přípravku uspokojivý, léčiva se podávají v kombinaci. Při neúspěchu farmakoterapie je ještě možnost chirurgické léčby (atriální septostomie a transplantace plic).

Závěr

Plicní arteriální hypertenze je závažné a potenciálně fatální onemocnění, jehož diagnostika je obtížná. Co nejčasnější zahájení terapie má pro prognózu zásadní význam. Při podezření na plicní hypertenzi či v rámci screeningu je vhodné odeslat pacienta do některé z echokardiografických laboratoří spolupracujících na diagnostice plicní hypertenze (seznam na internetové adrese:
http://www.pph.cz/pdf/centra.pdf.) Pacienty s příznaky PAH a s echokardiografickými známkami lehké plicní hypertenze (gradient trikuspidální regurgitace v rozmezí 30–35 mm Hg, s progredující tendencí), při vyloučení významnější patologie v oblasti chlopní a myokardu levého srdce či souvislosti s respiračním onemocněním, je vhodné odeslat do specializovaného centra pro plicní hypertenzi (viz níže). Do centra je vhodné odeslat i asymptomatické nemocné, pokud gradient trikuspidální regurgitace překračuje 35 mm Hg a je vyloučena patologie v oblasti chlopní a myokardu levého srdce nebo souvislost s respiračním onemocněním.

Literatura

Jansa P, Aschermann M, Riedel M, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní arteriální hypertenze v ČR. Cor Vasa 2004;46:K35–K44.

Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131:1917–1928.

Další literatura u autora.

Specializovaná centra pro plicní hypertenzi:

Centrum pro plicní hypertenzi

Kardiologická klinika IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

MUDr. Hikmet Al-Hiti

tel.: 800 888 068

fax: 261 362 985

e-mail: pah@pah.cz

www.pah.cz

Centrum pro léčbu plicní hypertenze