28.6.2009
V klinické studii SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), byl zkoumán vliv léčby atorvastatinem na snížení rizika cévních mozkových příhod. Do nové analýzy výsledků této studie zahrnuli autoři kromě hladiny LDL-cholesterolu ještě další rizikové kardiovaskulární parametry. Analýza, prezentovaná na kongresu Americké akademie pro neurologii v Seattlu, přinesla překvapivé výsledky.
SPARCL je randomizovaná klinická studie, v které byl podáván atorvastatin v dávce 80 mg denně pacientům s anamnézou cévní mozkové příhody (CMP) nebo přechodné (transientní) ischemické ataky (TIA). Kromě CMP byl sledován i výskyt koronárních příhod. Výsledky studie ukázaly, že podávání atorvastinu v porovnání s placebem snižuje výskyt CMP o 2,2% (poměr šancí 0,83, P=0,03). Riziko velkých koronárních příhod bylo u pacientů léčených atorvastatinem také významně sníženo (3,4% oproti 5,1% ve skupině placeba, P =0,003). Tyto výsledky byly publikovány v roce 2006 v časopise New England Journal of Medicine (2006;355:549-559).
Autoři, kteří se podíleli na studii SPARCL, později publikovali metaanalýzu 24 studií s celkovým počtem více než 165000 pacientů léčených statiny. Metaanalýza ukázala, že snížení hladiny LDL-cholesterolu o každých 39mg/dl má za následek relativní pokles rizika vzniku CMP o více než 21% (Lancet Neurolology 2009;8:453-463).
V nejnovější analýze, prezentované na uvedeném kongresu Americké akademie pro neurologii v Seattlu (2009) autoři pohled na na účinnost kontroly rizikových kardiovaskulárních faktorů ještě dále rozšířili a zabývali se otázkou, nakolik ve studii SPARCL k výskytu kardiovaskulárních příhod přispělo i ovlivnění dalších rizikových faktorů.
Výsledky tohoto nového vyhodnocení výsledků studie SPARCL přinesly zajímavá zjištění. Pokud jde o základní rizikový faktor – LDL-cholesterol, ukázalo se, že u pacientů, jejichž hodnoty jsou nízké (pohybují se pod mediánem celého souboru pacientů), se projevovalo prokazatelné snížení rizika CMP a veškerých kardiovaskulárních příhod oproti pacientům, u nichž hodnoty LDL-cholesterolu sice během studie poklesly, ale zůstávaly nad mediánem skupiny.
Dalším hodnoceným parametrem byla hladina HDL-cholesterolu. Vzestup hodnot této frakce byl přínosem ve výskytu kardiovaskulárních příhod u pacientů v různých pásmech LDL-cholesterolu včetně velmi nízkých hladin LDL frakce. Tato skutečnost ukazuje na význam léčiv, která zvyšují hladinu HDL-cholesterolu jako je niacin nebo nové inhibitory cholesterylester transfer proteinu (inhibitory CETP), které jsou nyní ve stadiu klinických studií, a klinické výsledky jsou velmi slibné.
Obdobně pokud se podaří snížit krevní tlak pod medián, přináší to i u pacientů s velmi nízkou hladinou LDL-cholesterolu další snížení kardiovaskulárního rizika (toto platí pro systolický i diastolický tlak). Obdobný trend byl prokázán i pro snížení dalšího rizikového faktoru – vysoké hladiny triglyceridů.
Dosažení hodnot LDL-cholesterolu pod 1,8mmol/l, HDL-cholesterolu nad 1,3mmol/l, triglyceridů pod 3,9mmol/l a krevního tlaku 120/80mmHg má kumulativní efekt. Normalizace hodnot každého z uvedených parametrů přináší snížení rizika CMP, přičemž optimální kontrola všech čtyř parametrů vede ke snížení rizika CMP o 65% a rizika veškerých kardiovaskulárních příhod o 75%.
Toto zjištění rozšiřuje perspektivu, kterou přinesly výsledky studie SPARCL: podle původních výsledků snižuje užívání atorvastinu v denní dávce 80mg snížení rizika CMP (oproti placebu) o 16%. Při dosažení cílových hodnot u všech dalších uvedených rizikových faktorů je sníženo riziko ještě podstatně více: o 65% pro CMP a 75% pro kardiovaskulární příhody (infarkt myokardu, úmrtí z kardiovaskulárních příčin).
K původním výsledkům studie SPARCL (účinnosti atorvastatinu při snižování rizika vzniku kardiovaskulárních příhod) přidaly tedy další analýzy důkazy o velkém významu snahy o zlepšení hodnot dalších rizikových faktorů (nízké hladiny HDL-cholesterolu, vysoké hladiny triglyceridů a zvýšených hodnot krevního tlaku). Normalizací hodnot všech uvedených faktorů lze snížit riziko výskytu kardiovaskulárních příhod až o tři čtvrtiny.
Výsledky této analýzy by mohly být velice přínosné jak pro pacienty, tak pro lékaře. Pacientům by mohly ukázat, že se dodržování stanoveného režimu a adherence k léčbě vyplácí, protože tak každý pacient může sám přispět ke snížení kardiovaskulárního rizika, včetně fatálních příhod. Pro lékaře by tyto významné výsledky měly být motivací k většímu úsilí o kardiovaskulární prevenci u pacientů s kardiovaskulárními příhodami v anamnéze.
-------
Amarenco P. Relative and cumulative effects of lipid and blood pressure control in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels trial. American Academy of Neurology 2009 Annual Meeting (Abstracts). Seattle, 2009.
SPARCL investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2006;355:549-559.
Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: Review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009; 8:453-463.
