11.1.2005 Závislost na kouření tabáku má zpočátku vždy psychosociální charakter. Zprvu jde o naučené vzorce chování, později se přidává drogová závislost na nikotinu, způsobená zvýšeným počtem nikotinových receptorů v CNS. Výzkum postupně ukázal ohromující spektrum nežádoucích účinků kouření: přispívá ke vzniku více než padesáti závažných onemocnění. Je rizikovým faktorem vzniku maligních onemocnění, zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční (ICHS), cévních mozkových příhod, gastroduodenální vředové choroby, komplikací gravidity a postižení plodu. Zásadní význam má kouření pro vznik chronické obstrukční plicní nemoci a je příčinou třetiny všech úmrtí na zhoubné nádory a fatálních koronárních příhod. Stále aktuálněji vnímáme i problém pasivního kuřáctví, které figuruje jako častá příčina karcinomu plic, ICHS, ale např. i syndromu náhlého úmrtí kojenců.

Proces odvykání kouření je obtížný. Jakákoliv účinná metoda odvyknutí kouření je výhodná jak po zdravotní, tak po ekonomické stránce: náklady na odvykací léčbu jsou mnohonásobně nižší než náklady na jinou terapii při chorobách způsobených kouřením. Léčba závislosti na tabáku musí ovlivnit obě složky návyku. Psychosociální komponentu je třeba potlačit změnou životního stylu, včetně stanovení činnosti nahrazující stereotyp kouření. Pokud jde o drogovou komponentu závislosti, je kromě antidepresiva bupropionu jediným postupem ověřeným v klinických studiích nikotinová substituční terapie (nicotine replacement therapy - NRT), která pacientovi umožňuje překlenout bez abstinenčních příznaků první období odvykání, ve kterém by měla stát v popředí snaha o změnu životního stylu. Snadněji tak lze přejít do dalšího období (po přibližně 3 měsících), kdy změna životního stylu je už natolik fixovaná, že není třeba účinky nikotinu vyvolávat.
Osvědčenou formou NRT jsou náplasti s transdermálním uvolňováním nikotinu. Vzhledem k tomu, že nikotin je přes kůži rychle absorbován, mohou se v případě rychlého dosažení jeho vysokých koncentrací v krvi vyskytnout nežádoucí účinky. Proto je cílem taková konstrukce náplasti, která rychlost podání nikotinu přes kůži limituje. Nikotin však vykazuje v plazmě poměrně krátký poločas, a proto je také důležité aplikovat náplast tak, aby bylo dosaženo ustálené koncentrace nikotinu v krvi po celý den. Kombinace limitované a nepřetržité absorpce nikotinu může vést k ustálené koncentraci nikotinu v plazmě po celou dobu aplikace nikotinové náplasti. Osvědčenými přípravky, při jejichž vytváření byly tyto aspekty zohledněny, jsou transdermální náplasti NiQuitin CQ 7mg, NiQuitin CQ 21 mg (GlaxoSmithKline).

Charakteristika

Nikotin je alkaloid s přirozeným výskytem, který se izoluje se z rostliny tabáku virginského. Působí agonisticky na nikotinových cholinergních receptorech a dráždí ganglia vegetativního systému. Má účinky jak v CNS, tak v kardiovaskulární oblasti. Vzhledem k tomu, že dřeň nadledvin se chová jako gangliová struktura, nikotin i ve dřeni nadledvin uvolňuje katecholaminy. Nikotin zvyšuje citlivost nervosvalové ploténky a má řadu dalších účinků. Odstranění nikotinu u závislých osob je charakterizováno abstinenčními příznaky - např. touhou po kouření, neklidem, podrážděností, úzkostí, poruchami spánku a koncentrace, zvýšenou chutí k jídlu, bolestí hlavy, zácpou a vzestupem tělesné hmotnosti. Tyto příznaky mohou být upraveny vytvořením ustálené koncentrace nikotinu v plazmě (nižší než při kouření). Transdermální adhezivní náplasti řady NiQuitin CQ obsahují nikotin, který je uvolňován a prochází kůží do krevního oběhu, a díky membráně kontrolující rychlost jeho uvolňování zajišťují vyrovnanou koncentraci nikotinu v plazmě (a tím i potlačení abstinenčních příznaků) po dobu 24 hodin. Tyto náplasti jsou k dispozici ve třech sílách: NiQuitin CQ 7 mg obsahuje 36 mg nikotinu v 1 náplasti (během 24 hodin se uvolní 7 mg); NiQuitin CQ 14 mg obsahuje 78 mg nikotinu v 1 náplasti (během 24 hodin se uvolní 14 mg); NiQuitin CQ 21 mg obsahuje 114 mg nikotinu v 1 náplasti (během 24 hodin se uvolní 21 mg).

Farmakokinetika

Po transdermální aplikaci se nikotin uvolněný z náplasti z kůže rychle absorbuje. Vyrovnané plazmatické koncentrace dosahuje během 2-4 hodin po počáteční aplikaci náplasti, s následnou poměrně konstantní plazmatickou koncentrací přetrvávající 24 hodin nebo do odstranění náplasti. Přibližně 68 % nikotinu uvolněného z náplasti vstupuje do systémového oběhu a zbytek uvolněného nikotinu se ztrácí odpařováním z okraje náplasti. Při nepřetržité denní aplikaci NiQuitin CQ (náplast se nechává nalepená 24 hodin) je po druhé aplikaci NiQuitin CQ dosaženo ustálené plazmatické koncentrace v závislosti na dávce, která je udržována po celý den. Po odstranění NiQuitinu CQ koncentrace nikotinu v plazmě klesá s poločasem asi 3 hodiny. Jestliže je náplast odstraněna, nedetekovatelné koncentrace nikotinu je dosaženo za 10-12 hodin. Nikotin je distribuován do celého organismu a váže se na nikotin-acetylcholinové receptory v periferní i centrální nervové soustavě. Distribuční objem nikotinu je asi 2,5 l/kg. Hlavní biotransformace nikotinu probíhá v játrech, částečně je nikotin metabolizován také v plicích a mozku.
Bylo identifikováno více než 20 metabolitů nikotinu, všechny jsou považovány za farmakologicky inaktivní. Hlavními metabolity jsou cotinin a trans-3-hydroxycotinin. Nikotin a jeho metabolity jsou vylučovány ledvinami.

Indikace

NiQuitin CQ je určen k odstranění abstinenčních příznaků spojených s přerušením kouření, včetně potlačení chuti na kouření. Pokud je to možné, NiQuitin CQ by měl být používán jako součást programu zaměřeného na odvykání kouření. Přípravek je určen pro dospělé.

Klinické studie

Účinnost a bezpečnost náhradní nikotinové terapie byla prověřena ve velkém množství klinických studií.1 Studie ukázaly, že NiQuitin CQ zmírňuje abstinenční příznaky; ve srovnání s placebem významně omezuje touhu po kouření v kteroukoliv denní dobu v průběhu prvních dvou týdnů abstinence. Bezpečnost terapie přípravky NiQuitin CQ je dána skutečností, že do organismu kuřáka nepřivádí žádné nové substance. Multicentrická studie porovnávající bezpečnost přípravků NiQuitin CQ s obsahem 21, 35 a 42 mg nikotinu a placeba u silných kuřáků (30 a více cigaret denně) prokázala, že náplasti s těmito dávkami byly dobře tolerovány (EKG křivky se po morfologické stránce u nikotinu a placeba významně nelišily). Studie,2 která porovnávala účinnost dvou typů náplastí s nikotinem - NiQuitinu CQ s 24hodinovou aplikací a jiného typu náplasti s 16hodinovou aplikací - ukázala, že aplikace NiQuitinu CQ vede k významně výraznějšímu snížení chuti na cigaretu, úzkosti, dráždivosti a neklidu; účinnost i subjektivní snášenlivost terapie byly při aplikaci NiQuitinu CQ lepší. Další studie,3 ve které byla porovnávána dosažená plazmatická koncentrace nikotinu a dalších farmakokinetických ukazatelů při aplikaci NiQuitinu CQ 21 mg a dalších typů nikotinových náplastí (včetně 24hodinové náplasti s 21 mg nikotinu od jiného výrobce a 16hodinové náplasti s 15 mg nikotinu) po dobu 3 dnů, ukázala, že aplikace NiQuitinu CQ se vyznačovala nejvyššími hodnotami absorbovaného nikotinu a maximální plazmatické koncentrace (Cmax) i nejkratším časem k dosažení této koncentrace (Tmax). Dostatečně vysoká koncentrace nikotinu v plazmě, dosažená co nejrychleji, má pro úspěšnost odvykání kouření zásadní význam.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce

Aplikace náplastí NiQuitin CQ je kontraindikována při známé přecitlivělosti na kteroukoliv složku přípravku, dále u pacientů s akutním infarktem myokardu, nestabilní nebo zhoršující se anginou pectoris a závažnými srdečními arytmiemi. Neměli by je používat nekuřáci, příležitostní kuřáci, nesmí je používat děti. Přípravek je kontraindikován v těhotenství a době kojení (náplasti NiQuitin CQ však představují nižší riziko než kouření). Přípravek není určen dětem a mladistvým.
Z lokálních nežádoucích účinků se může v místě aplikace přechodně vyskytnout vyrážka, pocit svědění, pálení. Většina lokálních reakcí je mírná a mizí rychle po odstranění náplasti. Systémové nežádoucí účinky mají obvykle souvislost s farmakologickými účinky nikotinu nebo s abstinenčními příznaky při přerušení kouření. Většina systémových účinků má mírnou formu; nejčastější (s výskytem nad 1 %) jsou např. sucho v ústech, závratě, bolesti hlavy, nauzea, kašel, palpitace.
Nikotin působí jako induktor enzymů, u řady látek proto zintenzivňuje metabolismus a snižuje jejich plazmatické koncentrace (např. u kofeinu, tehofylinu, imipraminu, fenacetinu, beta-blokátorů). Nikotin zvyšuje koncentraci cirkulujících katecholaminů.

Dávkování a způsob užití

NiQuitin CQ má formu transdermálních náplastí se zaoblenými rohy, s účinnou plochou 7 cm2 (NiQuitin CQ 7mg), 15 cm2 (NiQuitin CQ 14 mg) a 21 cm2 (NiQuitin CQ 21 mg). Náplast je složena ze čtyř vrstev: ochranné multilaminátové vrstvy, vrstvy obsahující účinnou látku, krycí adhezivní vrstvy řídící uvolňování účinné látky do kůže a snadno snímatelné podélně dělené ochranné vrstvy.
Náplasti NiQuitin CQ se aplikují jednou denně ve stejnou dobu, nejlépe ráno po probuzení, na čisté a suché místo na kůži bez ochlupení nebo jen málo ochlupenou. Náplast se nechá nalepená nepřetržitě po dobu 24 hodin. Po 24 hodinách se použitá náplast odstraní a nová náplast se přilepí na jiné místo na kůži. Náplast je možné aplikovat na stejné místo nejdříve za 7 dní. Náplast může být odstraněna před spaním, ale je třeba počítat se snížením účinku. Použití po dobu 24 hodin zajišťuje optimálního účinek proti ranní chuti na kouření.
Léčba se obvykle zahajuje podáním NiQuitinu CQ 21 mg a snižuje se podle následujícího dávkovacího schématu: prvních 6 týdnů (1. fáze) se aplikuje NiQuitin CQ 21 mg, další 2 týdny (2. fáze) NiQuitin CQ 14 mg, poslední 2 týdny (3. fáze) NiQuitin CQ 7 mg. U slabých kuřáků, kteří kouří méně než 10 cigaret denně, se doporučuje začít 2. fází (14 mg) po dobu 6 týdnů a snížit dávku na NiQuitin CQ 7 mg v posledních 2 týdnech. Pacienti užívající NiQuitin CQ 21, kteří mají výrazné nežádoucí účinky přetrvávající několik dnů by měli přejít na NiQuitin CQ 14 mg. Na této síle by měli zůstat po zbývajících 6 týdnů, než sníží dávku na NiQuitin CQ 7 mg po dobu 2 týdnů. V případě, že nežádoucí účinky přetrvávají, měl by se pacient poradit s lékařem. Pro dosažení optimálních výsledků léčby je třeba, aby léčba trvala 10 týdnů (8 týdnů u slabých kuřáků nebo pacientů, kteří snížili sílu přípravku). Je možné opakovat další léčbu s odstupem času u pacientů, kteří užívali NiQuitin CQ a v kouření pokračovali nebo kteří přestali kouřit a znovu kouřit začali.
Při zahájení léčby NiQuitinem CQ a v jejím průběhu musí pacient přestat kouřit. Pacienta je třeba varovat, že v případě pokračování kouření nebo užití jiného zdroje nikotinu při současné léčbě NiQuitinem CQ je pravděpodobné, že se objeví nežádoucí účinky způsobené vyšší koncentrací nikotinu, než je tomu při samotném kouření nebo užití jiných produktů obsahujících nikotin.

Literatura
1. Silagy C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane review). In: The Cochrane Library, 2, 2001. Oxford: Update Software Ltd.
2. Shiffman S, Elash CA, Paton SM, et al. Comparative efficacy of 24-hour and 16-hour transdermal nicotine patches for relief of morning craving. Addiction 2000;95:1185-1195.
3. Fant RV, Henningfield JE, Shiffman S, Strahs KR, Reitberg DP. A pharmacokinetic crossover study to compare the absorption characteristics of three transdermal nicotine patches. Pharmacol Biochem Behav 2000;67:479-482.

Poznámka
Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: není hrazen. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Vademecum Infopharm.