24.3.2004
Málokteré klinické jednotce se věnuje v poslední době tolik pozornosti jako hypertenzi. Příčin je několik. Snad nejdůležitější je neuspokojivý stav v kontrole hypertenze: stále není odhalena třetina hypertoniků v populaci, jen polovina zjištěných hypertoniků je léčena a pouze čtvrtina dosahuje doporučených cílových hodnot. Poslední léta přinesla mnoho nového. Byly zveřejněny některé megastudie věnované léčbě hypertenze (např. INVEST, LIFE či ALLHAT), jejichž závěry přispěly k vypracování nových léčebných postupů, tzv. guidelines. Poslední doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH 2003) či sdružená doporučení amerických společností (JNCVII) zejména zpřísnila kritéria pro léčbu krevního tlaku a nově zařadila blokátory receptorů AT1 (sartany) mezi základní řadu antihypertenziv.
Proč léčit hypertenzi?
Odpověď na tuto otázku dlouho nebyla tak jednoduchá, jako je nyní. Pacienti k nám nepřijdou se žádostí: ?mám vysoký krevní tlak, upravte mi jej,? protože hypertenze zpravidla nevede k bezprostředním obtížím. To, co nemocný očekává, je zabránění výskytu cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a prodloužení délky kvalitního života. Doklady o tom, že kontrola hypertenze vede ke snížení výskytu kardiovaskulárních onemocnění a ke zlepšení prognózy z pohledu medicíny založené na důkazech ?evidence based medicine?, nejsou tak staré. Do roku 1990 bylo publikováno celkem 17 významnějších antihypertenzních studií, do kterých bylo zařazeno více než 47 000 hypertoniků. Pouze dvě studie (HDFP a SHEP) z této téměř dvacítky studií prokázaly statisticky významný pokles ischemické choroby srdeční (ICHS) a pouze tři studie (VA, HDFP a STOP-H) prokázaly pokles mortality. Až metaanalýza všech těchto studií ukázala 16% pokles incidence ICHS, 38% pokles incidence cévních mozkových příhod, 21% pokles kardiovaskulární mortality a 13% pokles celkové mortality. Další studie probíhající v devadesátých letech dvacátého a v prvních letech tohoto století přinesly další zásadní poznatky o strategii léčby hypertenze a optimálních postupech u specifických skupin nemocných. Počátkem devadesátých let nebylo ještě jasné, zda je výhodné léčit starší hypertoniky se systolickou hypertenzí. Teprve studie SHEP či STOP-HYPERTENSION prokázaly výhodnost nízké dávky diuretik u těchto nemocných. Studie STOP-HYPERTENSION 2 potvrdila až koncem dvacátého století srovnatelný účinek diuretik, beta-blokátorů, inhibitorů ACE a blokátorů kalciových kanálů. Dnes jistě není pochyb, že hypertenzi je nutno upravit k optimálním hodnotám.
Kdy léčit hypertenzi?
Určitý chorobný stav bývá definován přítomností specifické abnormality (či komplexu abnormalit) a skutečností, že odstranění této odchylky vede k úpravě. U arteriální hypertenze je touto abnormalitou samotné zvýšení tepenného tlaku. Vzhledem k tomu, že hodnoty krevního tlaku jsou v populaci spojitou veličinou, musela být normální hodnota tlaku stanovena arbitrárně. V současné době je za hypertenzi považován tlak od 140/90 mm Hg. Jsou však doklady, že optimální hodnota krevního tlaku (vzhledem k riziku vývoje kardiovaskulárních onemocnění) je ještě nižší, tj. pod 120/80 mm Hg. Cílová hodnota krevního tlaku by pro léčeného hypertonika s dalšími rizikovými faktory měla být pod 130/85 mm Hg (tab. 1). Výsledky klinických studií, do kterých bylo zapojeno dnes již více než sto tisíc hypertoniků, ukazují, že snížení tlaku o 12 mm Hg systolického a o 5 mm Hg diastolického sníží riziko mozkové příhody o 40 %, riziko koronárních příhod o pětinu a riziko všech kardiovaskulárních příhod přibližně o třetinu. Léčit hypertenzi bychom měli vždy, kdy léčba přinese nemocnému prospěch. U nemocného bez přídatných rizikových faktorů se spokojíme s poklesem tlaku pod 140/90 mm Hg, a u nemocného s aterosklerotickým postižením, s diabetes mellitus či s kumulací rizikových faktorů (kouření, dyslipidémie apod.) trváme na cílové hodnotě tlaku kolem 120/80 mm Hg a níže. Této hodnoty se snažíme dosáhnout pozvolna, aby nemocný netrpěl závratěmi, slabostí či krátkodobou ztrátou vědomí po postavení. V současnosti neklademe důraz na přednostní snížení tlaku diastolického, ukazuje se, že je prognosticky významnější snížení tlaku systolického.
| Tab. 1. Klasifikace TK (ESH 2003, JNCVII) | |||
| systolický TK | diastolický TK | ||
| NORMOTENZE | |||
| optimální TK | <120 | a | <80 mm Hg |
| normální TK | <130 | a | <85 mm Hg |
| vyšší normální TK | 130 - 139 | nebo | 85 - 89 mm Hg |
| HYPERTENZE | |||
| st. 1 (mírná) | 140 - 159 | nebo | 90 - 99 mm Hg |
| st. 2 (středně závažná) | 160 - 179 | nebo | 100 - 109 mm Hg |
| st. 3 (těžká) | >=180 | nebo | >=110 mm Hg |
Jak hypertenzi léčit, jaké antihypertenzivum vybrat?
Od konce čtyřicátých let, kdy jako jeden z prvých začal profesor Vančura uvažovat o tom, že by se vysoký krevní tlak měl léčit, byla v padesátých a šedesátých letech zavedena diuretika, alkaloidy rauwolfie a později beta-blokátory. Praxí bylo užívání vysokých, dnes již neobvyklých dávek. V dalších desetiletích přetrvával názor, že léky první volby by měla být diuretika a beta-blokátory, teprve posléze se přidávala ostatní antihypertenziva, zejména inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů. Počátkem 21. století klademe důraz na léčbu kombinací více antihypertenziv v nižší dávce. Byla rozšířena paleta základních antihypertenziv s tím, že je možno jako první užít kterékoli z nich. Touto pěticí základní řady jsou diuretika, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů s dlouhou dobou účinku a sartany. K těmto základním antihypertenzivům užíváme do kombinací ještě druhou řadu: blokátory adrenergních receptorů alfa (alfa-blokátory), přímá vazodilatancia a centrální či periferní sympatolytika (tab. 2). Z pohledu medicíny založené na důkazech existují u antihypertenziv základní řady přesvědčivé doklady o dopadu léčby na pokles morbidity i mortality.
| Tab. 2. Hlavní třídy antihypertenziv | |||
| - diuretika | |||
| - beta-blokátory | |||
| - blokátory kalciových kanálů | |||
| - inhibitory ACE | |||
| - blokátory receptorů angiotensinu II (AT1) | |||
| - periferní alfa-blokátory | |||
| - centrálně působící látky: | agonisté alfa2-receptorů | ||
| agonisté imidazolinových receptorů | |||
| - přímá vazodilatancia |
Vzájemně i vůči placebu byla porovnávána různá antihypertenziva. Pokles rozhodujících klinických ukazatelů (úmrtnosti a výskytu kardiovaskulárních onemocnění) nebyl závislý na užitém antihypertenzivu, ale na poklesu krevního tlaku. Studie STOP-Hypertension 2 dokumentuje účinek inhibitorů ACE či blokátorů kalciových kanálů (felodipinu, isradipinu) srovnatelný s thiazidovým diuretikem či s beta-blokátorem. Podobně vyzněla studie ALLHAT, ve které byl srovnán účinek diuretika (chlortalidonu), blokátoru kalciového kanálu (amlodipinu) a inhibitoru ACE (lisinoprilu). Studie INVEST porovnávala účinek blokátoru kalciových kanálů verapamilu (podávaného převážně v kombinaci s inhibitorem ACE trandolaprilem) s beta-blokátorem atenololem (převážně v kombinaci s diuretikem) u hypertoniků s ICHS. I tato studie ukázala srovnatelný účinek obou strategií na mortalitu i morbiditu. Také v léčbě systolické hypertenze u starších osob nebyl prokázán významný rozdíl mezi diuretiky, beta-blokátory, inhibitory ACE či blokátory kalciových kanálů. Pokles incidence cévních mozkových příhod se pohyboval srovnatelně kolem 40 %, koronárních příhod kolem 30 % a pokles celkové mortality kolem 15 %. Z čistě odborného hlediska můžeme konstatovat, že nejsou důkazy o nadřazenosti kteréhokoli antihypertenziva z první řady.
Pro výběr antihypertenziva první volby se proto řídíme především přidruženými chorobami a farmakoekonomickými vztahy. Při souběhu hypertenze s ICHS je vhodné podat jako první beta-blokátor, u anginy pectoris optimálně beta-blokátor spolu s blokátorem kalciových kanálů, u diabetika s hypertenzí naopak volíme mezi inhibitorem ACE a sartanem (viz tab. 2). Z pohledu farmakoekonomického jsou na prvním místě diuretika, následují beta-blokátory, a trojice ostatních jsou již srovnatelně nákladné. Zde je nutno upozornit na trend zvyšování dávek inhibitorů ACE a sartanů nad definované denní dávky, což vlastní náklady zvýší. Naopak u diuretik a beta-blokátorů bývají podávané dávky spíše nižší.
Poslední poznámku věnujeme kombinaci antihypertenziv. Monoterapie zpravidla není schopna upravit hypertenzi do žádoucích hodnot. Kombinování různých skupin léků umožní také snížit dávku, což vede k lepší toleranci a ke snížení nákladů na léčbu. Vhodným výběrem docílíme potenciace či alespoň aditivního účinku, což vede u většího procenta nemocných k dosažení optimálních hodnot krevního tlaku. Při výběru léků do kombinace však musíme vycházet z mechanismu účinku i z vědomí účinku druhotně aktivovaných regulačních aktivit. Příkladem takové potenciace účinku je současné podávání diuretika a inhibitoru ACE. Hypovolémie a hyponatrémie navozená diuretikem ihned aktivuje osu renin-angiotenzin-aldosteron, která potlačí vlastní hypotenzivní účinek. Zablokování tvorby angiotenzinu II inhibitorem ACE nebo zamezení periferní aktivaci angiotenzinových receptorů sartany vede k výrazné potenciaci obou skupin léků. Naopak bezmyšlenkovitá kombinace inhibitorů ACE a sartanů nebo blokátorů kalciových kanálů s přímými vazodilatancii postrádá smysl. Za výhodnou se považuje kombinace diuretik se všemi skupinami antihypertenziv. Blokátory beta-adrenergních receptorů je možno podávat opět se všemi skupinami, jen je nutno si být vědom rizika převodních poruch při současném užití verapamilu a diltiazemu. Blokátory kalciových kanálů můžeme s výhodou kombinovat s diuretiky, s inhibitory ACE, se sartany, s beta-blokátory, popř. s ostatními skupinami. Podobně inhibitory ACE a sartany můžeme kombinovat s jinými skupinami, jen ne navzájem. Dříve odmítaná kombinace inhibitorů ACE s beta-blokátory je dnes již plně akceptována (tab. 3 a 4).
| Tab. 3. Racionální a neracionální kombinace antihypertenziv |
| - kombinujeme léky s odlišným mechanismem účinku: |
| beta-blokátory + diuretika, BKK, ev. inhibitory ACE, sartany |
| diuretika + beta-blokátory, inhibitory ACE, sartany, BKK |
| BKK + beta-blokátory, diuretika, inhibitory ACE, sartany |
| inhibitory ACE, sartany + diuretika, BKK, ev. beta-blokátory, |
| nekombinujeme inhibitory ACE se sartany |
| - volíme kombinace se vzájemnou potenciací efektu: |
| inhibitory ACE + diuretika |
| inhibitory ACE + BKK (u současné nefropatie) |
| - volíme kombinace snižující výskyt nežádoucích účinků: |
| beta-blokátory + BKK: prevence vazokonstrikce) |
| diuretika + kalium šetřící diuretika: prevence deplece kalia |
| diuretika + inhibitory ACE, sartany: prevence aktivace osy RAA |
| BKK + diuretika: prevence retence tekutin a otoků |
| alfa-blokátory + diuretika + beta-blokátory: prevence zvšení srdeční, |
| frekvence a retence tekutin |
| Tab. 4. Kombinace antihypertenziv u přidružených chorob |
| ICHS: beta-blokátory + inhib. ACE |
| SRD. SELHÁNÍ: beta-blokátory (či karvedilol) + inhibitory ACE + diuretika |
| DIABETES: sartany či inhibitory ACE + beta-blokátory, event. BKK |
| ICHDK: inhibitory ACE, sartany či BKK |
| NEFROPATIE: sartany či inhibitory ACE, event. s BKK |
| EREKTilní DYSFUNKCE: beta-blokátory, ne diuretika |
| GRAVIDITA: metyldopa, beta-blokátory, hydralazin, možno též BKK, nikdy inhibitor ACE či sartan |
| HYPERTROFIE PROSTATY: alfa-blokátory+ diuretikum a beta-blokátory |
U mírné hypertenze vystačíme většinou s jedno- či dvojkombinací. U středně závažné a těžší hypertenze však bude troj- a vícekombinace pravidlem. Ve studii INVEST, v níž bylo dosaženo u vysokého procenta nemocných cílového tlaku (87 % pro diastolický TK a 55 % pro systolický TK), mělo nejvíce nemocných trojkombinaci. Ve specializovaných hypertenzních ambulancích pak není u těžkých forem choroby zdaleka výjimkou kombinace pěti i více léků.
Součástí péče o hypertonika je zásah do životního stylu. Snažíme se docílit snížení nadváhy, omezení konzumace alkoholu, snížení nadměrného přívodu sodíku a doporučujeme dostatek pohybu.
U hypertoniků s kumulací rizikových faktorů se pokoušíme ovlivnit kuřácký návyk, zlepšujeme kompenzaci diabetu, snižujeme nadváhu. Nemocnému se suboptimálními koncentracemi krevních lipidů a s vysokou pravděpodobností kardiovaskulárních komplikací musíme podat účinné hypolipidemikum i v rámci primární prevence. Studie ASCOT-LLA udává, že léčba více než 10 tisíc hypertoniků s normální koncentrací cholesterolu či s mírnou hypercholesterolémií nízkými dávkami atorvastatinu vedla již během tří let k významnému, 36% poklesu incidence infarktu myokardu a fatálních koronárních příhod. Na závěr je nutno zdůraznil, že cílem není léčba ?vysokého krevního tlaku?, cílem je zlepšení prognózy a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.
