12.1.2005 Každá epidemie má svůj začátek, vrchol a poté odeznívá. Proč a kdy začala tabáková epidemie? Byl to vynález strojů na výrobu cigaret (kolem roku 1880), který umožnil masivní šíření cigaret s příchodem 20. století, tedy přibližně od roku 1900. Tabáková epidemie se od té doby šíří po světě podle stejného modelu ve všech zemích: nejdříve začnou kouřit muži, pak prevalence kouření u nich dosáhne vrcholu a poté klesá.
Avšak s 30- až 40letým zpožděním za vrcholem prevalence kouření přichází vrchol mortality na nemoci způsobené kouřením. S jistým zpožděním se totéž opakuje u žen, ale prevalence kouření, a tedy ani mortalita, u nich není tak vysoká jako u mužů. Navíc tu hraje roli časový posun: to, co se odehrálo před dvaceti či třiceti lety v USA, Kanadě nebo Velké Británii, prožíváme nyní my a rozvojové země boom tabákového marketingu teprve prožívat začínají. Po století vzestupu se zdá, že by tabáková pandemie mohla dosáhnout svého vrcholu.
Momentem, který by mohl být příčinou tohoto zvratu, je Rámcová úmluva o kontrole tabáku (Framework Convention on Tobacco Control - FCTC) Světové zdravotnické organizace (World Health Organization - WHO) - první právně závazný dokument v historii WHO. Tato úmluva byla 192 členskými státy po pětiletém jednání odsouhlasena v roce 2003. Nyní probíhá její ratifikace. FCTC shrnuje zásady minimální kontroly tabáku, které by měly platit mezinárodně, stanovuje minimální standard pro každou zemi. Právě vzhledem k celosvětovému dopadu této pandemie je potřebná komplexní kontrola především marketingu tohoto smrtícího zboží.
Iniciátorka FCTC, tehdejší ředitelka WHO dr. Gro Harlem Brundlandtová, shrnula příčiny nutnosti takovéto dohody: tabáková epidemie je mezinárodní problém a tabákový průmysl působí globálně, včetně marketingu nebo organizace pašování cigaret. Proto je nutná také globální ochrana. Jako každá epidemie, i tato má svůj vektor, pomocí kterého se šíří, a tímto vektorem je právě marketing tabákových výrobků.
K 31. lednu 2005 podepsalo FCTC 168 zemí a ratifikována byla v 55 z nich. V platnost vstoupila 27. února 2005. Co se v této úmluvě dočteme? Doporučuje zákaz reklamy na tabákové výrobky, včetně sponzorování a další propagace, povinná rotující zdravotní varování na krabičkách či jiných obalech tabákových výrobků zabírající nejméně 30 %, lépe však 50 a více procent velkých ploch, s obrázky a piktogramy, zákaz zavádějících označení light nebo mild, která navozují falešný pocit méně škodlivých výrobků, ochranu občanů před tabákovým kouřem ve veřejných prostorách (pracoviště, dopravní prostředky či jiné vnitřní prostory), opatření na obranu proti pašování, včetně označení krabičky místem výroby a konečného určení, zvýšení daní z tabákových výrobků a další požadavky k ochraně zdraví, jako např. zveřejnění složení tabákového kouře.
Zároveň je nezbytné poskytování léčby osobám závislým na tabáku a podpora výzkumu a výměny informací mezi jednotlivými zeměmi.

Neléčená nemoc

Selhání není známka neschopnosti, ale známka závislosti. Přestat kouřit skutečně není jednoduché - každý rok se to podaří v průměru jen asi 2 % z celkového počtu kuřáků, a navíc ne napoprvé: většina kuřáků se zbaví svého návyku až na pátý pokus. Co udělají ty čtyři předchozí neúspěšné s psychickým stavem kuřáka? Snižují jeho sebevědomí, navozují pocit méněcennosti, neschopnosti. Přitom je to typický pocit: tři čtvrtiny dospělých kuřáků nekouří svobodně - ale kdyby si mohli vybrat, volili by nekouřáctví. Problém je právě v jejich závislosti na droze, která je návykovější než heroin - na nikotinu. Většinou netuší, že jejich diagnóza zní F 17, závislost na tabáku.

Možnosti léčby

Dokud se kouření léčilo jen rozhovorem a radami, bylo opravdu těžké uvěřit, že to není zlozvyk nebo špatný mrav, ale nemoc. Pomohla tomu farmakoterapie. Ze dvou nyní používaných léčiv se jako první objevil nikotin, koncem 80. let 20. století ve formě žvýkaček (s obsahem 2 nebo 4 mg), nyní už i jako náplasti (na 16 nebo 24 hodin, obojí ve třech sílách), inhalátory (10 mg) a sublinguální tablety (2 mg). Všechny formy nikotinu jsou u nás volně prodejné v lékárně. Druhé léčivo, bupropion, je v ČR k dispozici pouze v přípravcích na lékařský předpis, ale v případě indikace závislosti na tabáku i u pacientů bez deprese jej lze předepsat bez omezení odbornosti lékaře. Farmakoterapie je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, tedy ty, kteří kouří denně 10 a více cigaret a do hodiny po probuzení mají potřebu si zapálit.

Jak přečkat obtížné období

Po dni D čeká kuřáka nepochybně obtížné období, které ale není nekonečné - v průměru trvá kolem tří měsíců. Základem úspěchu je kuřákovo pevné rozhodnutí a přání přestat. S tím souvisí změna chování, jiný stereotyp trávení dne, příprava na to, jak prožít své typicky kuřácké situace bez cigarety. Na tom, jak se takovým situacím vyhnout (nepít kávu) nebo se na ně připravit (po jídle si vyčistit zuby), musí kuřák pracovat sám. Musí se naučit prožívat den nekuřácky, naučit se žít bez cigaret. To za něj nemůže udělat nikdo - ani lékař, ani partner, a bohužel ani léky.
Změnit stereotyp naučeného chování je vždy dlouhodobý úkol. Nelze to zvládnout za týden. Kouřit se také nikdo nenaučil za pár dní. Ke změně v chování je vždy třeba dlouhodobý cílený program, řádově trvající měsíce.
Léky ale mohou potlačit abstinenční příznaky a toto obtížné období tak kuřákovi podstatně ulehčit. Jde především o nutkání (craving) kouřit, špatnou náladu/depresi, pocity podrážděnosti a zlosti, nespavost, úzkost, neschopnost soustředění, neschopnost odpočívat a zvýšenou chuť k jídlu.

Dávka léků a intenzita kouření

Léky (obsahující nikotin nebo bupropion) v zásadě zdvojnásobují šanci na úspěch. To znamená, že budou účinnější ve spojení s intenzivní intervencí lékaře. Jako úspěch hodnotíme v medicíně dlouhodobou úplnou abstinenci nejméně 6, raději však 12 měsíců od poslední cigarety, navíc biochemicky ověřenou (CO ve vydechovaném vzduchu nebo kotinin v krvi, moči nebo slinách). Jako 100% chápeme všechny, kdo danou léčbu započali, a jako kuřáky nejen ty, kdo kouří, ale i ty, jež se nám po uvedené době nepodařilo kontaktovat. Tento požadavek nemá nic společného s čísly úspěšnosti, která uvádějí některé reklamy: 80 - 90 % (No, jak nám lidi volají a jak máme pocit, že jsou většinou spokojeni.) nebo dokonce 100 % úspěchu (Nikdo se k nám nevrátil!).
Tato dvojnásobná abstinence ovšem předpokládá jednak dostatečnou dobu užívání léků a jednak jejich dostatečnou dávku. Minimální dobou plné dávky je 8, raději však 12 týdnů. Léky je možné užívat i dlouhodobě, vždy představují menší riziko než kouření.
Dávka je otázkou především u náhradní terapie nikotinem. Pacient si přečte příbalový leták, ulekne se možných nežádoucích účinků a vrátí se ke kouření: Bál jsem se toho nikotinu, tak jsem radši kouřil. V těchto případech je nám upřímně líto, že cigareta příbalový leták mít nemusí - ona by se totiž ani nemohla prodávat. V každém případě ale obsahuje nikotin rovněž, a navíc ještě kolem 5 000 dalších chemikálií. Z jedné cigarety se vstřebá do kuřákova těla kolem 1 - 3 mg nikotinu, bez ohledu na údaj na krabičce. To zohledňují již např. krabičky cigaret v Kanadě (např. Benson & Hedges 100s 1,1 - 3,3 mg nikotinu). Neexistují dva kuřáci, kteří by ze stejných cigaret dostali stejné množství nikotinu, dokonce ani týž kuřák nevykouří dvě cigarety stejně. Záleží na způsobu kouření, rychlosti a intenzitě potahování, délce a hloubce inhalace - způsob hoření ovlivňuje složení kouře a způsob inhalace vstřebané množství látek. Vezměme pro příklad kuřáka 40 cigaret denně: může z nich přijmout až kolem 120 mg nikotinu. To by bylo 8 nejsilnějších náplastí na 16 hodin nebo skoro 6 náplastí na 24 hodin za jeden den!
Samozřejmě není třeba nahradit plnou denní dávku nikotinu (kterou ani neumíme přesně stanovit) stejným množstvím nikotinu z léků. Ale měli bychom myslet na příliš nízkou dávku nikotinu vždy, když se objeví některý z abstinenčních příznaků.
U silných kuřáků je vhodná kombinace jednotlivých forem nikotinu, většinou náplasti (kontinuální přísun nikotinu po celý den, ale bez peaků) s některou z perorálních forem (okamžitý účinek v případě chuti na cigaretu, peaky nikotinémie podobné jako u cigaret).

Výzkum

K zázemí pro léčbu patří pro lékaře nepochybně i vzdělávání a výzkum. To, co je v anglosaských zemích, u nás v podstatě postrádáme. Systematický výzkum nikotinu a tabáku neexistuje, léčba závislosti na tabáku nemá svůj bodový kód a farmakoterapie není žádnou zdravotní pojišťovnou v žádné ze dvou používaných skupin léků (s obsahem nikotinu nebo bupropionu) pacientům hrazena. V českých lékařských médiích se sice začínají objevovat články věnující se negativnímu vlivu kouření, stále však jsou jen ojedinělé. Pro srovnání - v USA vznikla v roce 1994 Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT), mezinárodní společnost, která má dnes přes 800 členů (www.srnt.org) a vydává dvouměsíčník Nicotine and Tobacco Research (N&TR). V roce 2004 vyšlo 6 pravidelných čísel a 3 zvláštní čísla (s tématy: kouření v těhotenství, mentolové cigarety a vnímání rizika), celkem 1 457 stran, přispělo 498 autorů. Časopis odebírá více než 1 000 individuálních předplatitelů a více než 100 institucí.
V roce 2005 by mělo v ČR vzniknout prvních 11 specializovaných center léčby závislosti na tabáku, zatím v rámci projektu MZ ČR, a to při fakultních nemocnicích. Doufejme, že budou první vlaštovkou v naplnění Rámcové úmluvy o kontrole tabáku v ČR a že závislost na tabáku nezůstane neléčenou nemocí. Ostatně, české odborné společnosti vydaly v roce 2005 svá první doporučení pro tuto léčbu. V rámci téhož projektu je také uvedena do provozu telefonní linka pro odvykání kouření. Český překlad sice nezní tak elegantně jako anglické quitline, ale jsme patnáctou zemí Evropské unie, která tuto službu poskytuje (na tel. čísle 844 600 500 v pracovní dny od 12 do 20 hodin pod organizací České koalice proti tabáku).

Literatura
Drobes DJ, Klein LC. Research on nicotine and tobacco: A decade of progress Nicotine and Tobacco Research 2004;4:743-746.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services, 2000.
Framework convention on tobacco control. www.fctc.org