6.1.2009
Pro dosažení cílových hodnot krevního tlaku je třeba u hypertoniků často použít kombinace různých typů antihypertenziv. Se stoupající nabídkou léčiv roste význam výzkumu účinnosti a bezpečnosti jednotlivých lékových kombinací, nejen pokud jde o snížení tlaku, ale také o prevenci kardiovaskulárních příhod. Tímto problémem se zabývala i nově publikovaná studie ACCOMPLISH.
Mezi léčiva první volby patří podle současných doporučení inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE). Klinickou studii ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), která byla publikována v New England Journal of Medicine, autoři zaměřili na otázku, jaké léčivo je vhodné kombinovat s inhibitorem ACE (benazeprilem) - zda je pro kombinaci výhodnější diuretikum (hydrochlorothiazid) nebo blokátor kalciových kanálů (amlodipin). Do randomizované, dvojitě zaslepené studie bylo zařazeno 11506 pacientů s hypertenzí a vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod (tj. pacienti s cévním onemocněním, hypertrofií levé srdeční komory či diabetem). Dávky léčiv se řídily podle individuální míry kontroly krevního tlaku (povolené maximální denní dávky pro benazepril 40 mg, pro amlodipin 10 mg a pro hydrochlorothiazid 25 mg). Pokud se nedařilo ani při těchto dávkách kontrolovat krevní tlak, bylo do kombinace přidáno léčivo z jiné skupiny antihypertenziv (s výjimkou blokátorů receptorů angiotenzinu AT1 - sartanů). K trojkombinaci bylo nutno sáhnout u 32% pacientů. Primárně sledovaným parametrem byl kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, reuscitace pro srdeční zástavu a koronární revaskularizace.
Průměrná doba sledování pacientů byla v průměru 36 měsíců. Výsledky ukázaly, že pokles krevního tlaku se mezi oběma skupinami významněji nelišil (průměrná dosažená hodnota: 132/74 mmHg). V obou skupinách dosáhlo cílového tlaku pod 140/90 mmHg přibližně 75% pacientů. Studie byla přerušena dříve, než bylo plánováno, protože se projevil výrazný rozdíl mezi skupinami v primárním sledovaném ukazateli - jeho výskyt byl ve skupině léčené kombinací s amlodipinem nižší (9,6%) než v kombinaci hydrochlorothiazidem (11,8%, rozdíl byl významný - p<0,001), relativní riziko výskytu se snížilo při kombinaci s amlodipinem o 19,6%, hazard ratio=0,8 (hazard ratio – poměr rizik - je poměr rizika pro definovanou skupinu pacientů k průměrnému riziku populace). Pokud jde o jednotlivé další sledované parametry, jako bylo úmrtí z kardiálních příčin, infarkt myokardu a cévní mozkové příhody, vyskytovaly se významně méně často také ve skupině léčené kombinací s amlodipinem (5% oproti 6,3%, p=0,002, hazard ratio=0,79). Jediným ukazatelem, který nebyl výrazněji snížen u kombinace s amlodipinem, byla hospitalizace pro srdeční selhání. Tolerance léčby byla u obou skupin srovnatelná. Autoři uzavírají studii konstatováním, že kombinace inhibitoru ACE benazeprilu s kalciovým blokátorem amlodipinem je u pacientů s hypertenzí a vysokým kardiovaskulárním rizikem srovnatelná co do antihypertezní účinnosti s kombinací s diuretikem, ale kombinace inhibitoru ACE s kalciovým blokátorem výrazněji snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod.
Tato studie má několik specifik. Především je to první porovnání účinnosti kombinace inhibitoru ACE/blokátor kalciových kanálů s kombinací inhibitor ACE/diuretikum. Tato studie prokázala u obou kombinací srovnatelnou kontrolu krevního tlaku, ale kombinace s blokátorem kalciového kanálu významně výrazněji snižovala riziko kardiovaskulárních příhod. V této studii 75% pacientů v obou skupinách dosáhlo cílového tlaku pod 140/90 mmHg, přičemž na počátku studie jen 37% pacientů dosahovalo těchto hodnot při své dosavadní léčbě, což zhruba odpovídá podílu pacientů, dosahujících cílového tlaku v řadě jiných klinických studií. Ve studii ACCOMPLISH je tedy podíl těchto pacientů dosahujících cílových hodnot tlaku podstatně vyšší. Pacienti, zařazení do studie ACCOMPLISH, byli vysoce rizikoví (průměrný věk 68 let, 24% prodělalo infarkt myokardu, 13% cévní mozkovou příhodu, 36% mělo za sebou koronární revaskularizaci, 74% mělo známky dyslipidemie a celých 60% bylo diabetiků).
Podle komentáře k článku ze studie vyplývá, že vysoce rizikoví pacienti s hypertenzí, vaskulárním postižením či diabetem by mohli být vhodnými kandidáty pro léčbu kombinací inhibitoru ACE s dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů. Teoreticky lze předpokládat, že vzhledem k mechanismům účinku by obdobně vhodnou kombinací mohl být i blokátor angiotenzinových receptorů AT1 (sartan) s kalciovým blokátorem.
------
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Chobanian AV. Does it matter how hypertension is controlled? N Engl J Med 2008;359:2485-8.
