26.7.2009
Pacienti s cévní mozkovou příhodou (CMP) v anamnéze jsou ohroženi recidivami tohoto onemocnění. Toto riziko lze snížit preventivním podáváním některých léčiv. Současné zásady prevence recidivy CMP u pacientů s mozkovou příhodou či transientní ischemickou poruchou (TIA) v anamnéze byly publikovány v časopise Drugs.
Sekundární prevence CMP (tj. prevence u pacientů, kteří prodělali CMP nebo TIA) má dva hlavní směry: kontrolu rizikových faktorů, zvyšujících pravděpodobnost recidivy a antitrombotickou terapii. Rizikovými faktory, které zvyšují pravděpodobnost recidivy CMP a které je třeba ovlivnit, jsou především hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus.
Neléčená hypertenze zvyšuje až šestkrát riziko vzniku CMP. Závislost rizika vzniku CMP na výši krevního tlaku byl prokázán jak u hypertoniků, tak v normotenzní populaci. Studie LIFE a ASCOT se zabývaly rozdíly mezi vlivem jednotlivých antihypertenziv v primární prevenci na snížení rizika rekurence CMP. Ve studii LIFE byl srovnáván losartan (inhibitor AT1 receptorů angiotensinu II) s betablokátorem atenololem. Výsledky ukázaly, že losartan snižoval riziko významně více než atenolol. Ve studii ASCOT byl porovnáván kalciový blokátor amlodipin (nebo kombinace amlodipin/ kalciový blokátor perindopril) s atenololem (event. kombinací atenolol/diuretikum). Pokud jde o sekundární prevenci, na recidivu CMP byla zaměřena studie PROGRESS, v které byl podáván perindopril, event. v kombinaci s indapamidem. Studie ukázala, že pro prevenci je prospěšné podávání této kombinace pacientům s diastolickým tlakem 120mmHg a vyšším. Pokud jde o místo antihypertensiv v prevenci recidivy CMP, jejich použití se doporučuje u osob s anamnézou CMP nebo TIA bez ohledu na přítomnost hypertenze, tedy i u normotenzních osob.
V přítomnosti dyslipidémie (především hypercholesterlémie), se doporučuje užívání statinů. Pokud jde o primární prevenci CMP, byl ve studii ASCOT-LLA byl prokázán preventivní účinek atorvastinu, ve studii ALLHAT-LLT tento efekt u pravastatinu. Účinnost sekundární prevence CMP podáváním atorvastinu byla prokázána ve studii SPARCL.
U diabetiků s CMP nebo TIA v anamnéze je pro prevenci CMP prospěšný selektivní agonista nukleových receptorů PPARgama pioglitazon.
Pokud jde o antitrombotickou farmakoterapii u pacientů s CMP nebo TIA v anamnéze, doporučují se antiagregační (protidestičková) léčiva – kyselina acetylsalicylová (u pacientů s nízkým rizikem kardiovaskulárních komplikací), kombinace kyseliny acetylsalicylové a dipyramidolu s prodlouženým uvolňováním (u nemocných se středním rizikem kardiovaskulárních komplikací) nebo clopidogrel jako monoterapie (u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem a ischemickou chorobou srdeční).
Specifickou skupinu tvoří pacienti, v jejichž anamnéze se CMP nebo TIA vyskytla v kombinaci s fibrilací srdečních síní. Tento nejběžnější typ arytmie vede k tvorbě inztrakardiálních trombů, které mohou ambolizovat do CNS. Riziko CMP je u pacientů s fibrilací síní zvýšeno až 6krát, fibrilace síní je příčinou až 15% všech CMP. U těchto pacientů se doporučuje antikoagulační léčba - podávání warfarinu. Dávkování warfarinu je třeba nastavit tak, aby hodnoty INR (international normalized ratio ) se pohybovaly mezi 2,0-3,0. (Krvácivé komplikace jsou rizikem spojeným s podáváním warfarinu i antiagregačních/protidestičkových léčiv, proto je třeba hodnoty INR pozorně sledovat.)
U nemocných s fibrilací síní se obvykle podává warfarin samostatně; současné podávání warfarinu s antiagregační léčbou (kyselina salicylová plus clopidogrel) se doporučuje pouze u pacientů, u kterých je fibrilace síní kombinována s perkutánní revaskularizací pro akutní koronární syndrom.
Cíle a postupy primární i sekundární prevence CMP mají tyto společné jmenovatele: dosažení normotenze (TK pod 140/90), dosažení poklesu hladiny celkového cholesterolu pod 5,0 mmol/l, při výběru antihypertenziva je výhodné upřednostnit blokátory kalciových kanálů, ACE inhibitory a sartany. U vysoce rizikového pacienta s hypertenzí je vhodné zvážit podávání statinu i při hodnotách celkového cholesterolu pod 5,0 mmol/l. Důležitou součástí sekundární prevence CMP je antiagregační léčba, u pacientů s fibrilací síní antikoagulační terapie. Antitrombotická léčiva a jejich dávkování je třeba vybírat s ohledem na mechanismus předchozí cévní mozkové příhody a podle individuálního stavu pacienta.
-------
Toyoda K. Pharmacotherapy for the secondary prevention of stroke. Drugs 2009; 69(6): 633-47.
Špinar J, Vítovec J. Primární a sekundární prevence cévní mozkové příhody. Kardiologické fórum 2007; 5(2): 27-33.
Vrablík M. Antitrombotická léčba v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. In: Fait T, Vrablík M, Češka R, et al. Preventivní medicína. Praha: Maxdorf, 2008: 181-191.
