4.1.2008
Chronická ischemie myokardu se nejčastěji vyskytuje v podobě tzv. stabilní anginy pectoris. Výskyt tohoto onemocnění se zvyšuje s věkem, ve 4. dekádě života postihuje téměř desetinu mužů. Léčba v posledních letech prochází vývojem, objevují se nová léčiva. Uvádíme přehled současných terapeutických možností.
Podkladem stabilní anginy pectoris (AP) jsou morfologické změny na koronárních tepnách, většinou aterosklerotického původu, způsobující nedostatečné zásobení myokardu okysličenou krví (v tomto trvalém postižení koronárního řečiště je rozdíl oproti tzv. variantní angině pectoris) Typický je výskyt potíží (většinou bolestí na hrudníku) ve fyzicky nebo psychicky náročných situacích. AP představuje nebezpečný stav, který může vést ke komplikacím - infarktu myokardu, srdečnímu selhání, cévní mozkové příhodě. Tyto komplikace mohou končit fatálně. Proto léčba AP musí být zaměřena nejen na úlevu od subjektivních obtíží, ale také na prevenci komplikací.
Revaskularizace vs. farmakoterapie
Terapii stabilní anginy pectoris lze rozdělit na dvě oblasti. U pacientů s výraznými obtížemi, se závažnějším postižením koronárních cév, lze použít revaskularizační zásah na koronárních cévách – buďto chirurgický – aortokoronární bypass (CABG, coronary artery bypass grafting), nebo katetrizační - perkutánní angioplastika (PCI, percutaneous coronary intervention), s aplikací stentu, který udržuje cévu průchodnou. U pacientů s mírnější symptomatologií je vhodná farmakoterapie, jejíž možnosti jsou dnes relativně široké. U hraničních typů pacientů, kdy se rozhoduje mezi revaskularizací a farmakoterapií, nejsou podle některých klinických studií výrazné rozdíly mezi výsledky farmakoterapie chirurgickým či katetrizačním přístupem pokud jde o mortalitu, nicméně odstranění bolestí bývá výraznější po revaskularizačním výkonu.
Klasická léčiva: tři skupiny
Současná nabídka léčiv pro farmakoterapii AP je relativně široká. Je možno ji rozdělit do několika skupin. Nejstarší skupinu představují nitráty, dále se používají betablokátory, blokátory kalciových kanálů. Nejnovější skupiny léčiv představují metabolické modulátory a inhibitory sinusového uzlu.
Dlouhodobě působící nitráty mají výhodu dobré snášenlivosti, problém může být se vznikem tolerance, nedostatečně kontinuální účinnosti – řešením je kombinace s jiným typem léčiva. Výhodou těchto látek je rychlý nástup účinku. Mechanismem působení je uvolnění oxidu dusnatého z cévního endotelu a následná vasodilatace koronárních tepen. Často užívaným zástupcem této skupiny je isosorbit-5-mononitrát s trváním účinku až 16 hodin. Dříve často užívaný glyceroltrinitrát (nitroglycerin) patří již mezi obsolentní léčiva.
Betablokátory jsou velmi účinná léčiva u AP, snižují prokazatelně míru ischémie myokardu. Přednostně se užívají kardioselektivní betablokátory (metoprolol, bisoprolol, celiprolol, atenolol), které působí především na beta1-adrenergní receptory v myokardu. Tím snižují kontraktilitu myokardu, snižují jeho energetické nároky a zlepšují průtok koronárními cévami. Betablokátory (ani ty kardioselektivní) nejsou vhodné pro pacienty s astmatem (pro nebezpečí vzniku bronchokonstrikce), s výraznou bradykardií či s akutním srdečním selháním. Betablokátory mohou mít metabolické vedlejší účinky, např. snížení hladiny HDL-cholesterolu. Výhodné jsou betablokátory, které působí současně i alfa-blokádu, např. carvedilol či labetalol. Mají výrazný vazodilatační a hypotenzní efekt, způsobený blokádou alfa-adrenergních receptorů, která působí spasmolyticky.
Blokátory kalciových kanálů se užívají u pacientů, u kterých je kontraindikována či netolerována nebo neúčinná léčba betablokátory. Blokátory kalciových kanálů působí vazodilataci nejen koronárního, ale i systémového řečiště. Do této skupiny patří dihydropyrimidinové blokátory 1. generace - např. verapamil, diltiazem, 2.generace - isradipin, felodipin, nitrendipin, nimodipin, lacidipin a 3. generace – amlodipin. Výhodou novějších preparátů (2. a 3. generace) je, že více působí na svalovinu koronárních arterií než na samotný myokard (větší selektivita). Kombinace blokátorů kalciových kanálů s nitráty není vhodná.
Nové typy léčiv
Novou skupinu léčiv pro pacienty s AP představují metabolické modulátory zastoupené trimetazidinem. Podstatou mechanismu jejich účinku je ovlivnění metabolismu myokardu – stimulace glykolýzy a potlačení beta-oxidace mastných kyselin. To má za následek efektivnější využití energie v buňkách srdečního svalu. Navíc má trimetazidin ochranný účinek na myokard.
Od roku 2007 je u nás k dispozici i ivabradin - nové léčivo ze skupiny tzv. inhibitorů sinusového uzlu (bradinů). Mechanismem účinku je blokáda specifického kalciového kanálu If, opoždění depolarizace v sinusovém uzlu s následným zpomalení srdeční frekvence. Ivabradin se užívá např. u pacientů, u kterých je kontraindikováno podání betablokátorů. Důležitou komponentou terapie AP jsou léčiva s antiagregačním působením, která zabraňují vzniku trombu a následné okluze koronárních cév – kyselina acetylsalicylová, a pokud je kontraindikována, je možnou použít ticlopidin, případně clopidogrel.
Omezení rizikových faktorů
Významnou složkou terapie stabilní anginy pectoris je snaha o zvládnutí veškerých dalších patologických stavů, které představují rizikové faktory pro vznik, případně zhoršení ischemické choroby srdeční. Jde především o adekvátní léčbu dyslipidémií, diabetu a hypertenze. Důležité jsou také režimová a dietní opatření zaměřená na rizikové faktory jako je kouření a obezita.
-----------
Literatura:
Fox K, Garcia MA, Ardissimo D et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of the European society of cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381.
Sochor K. Angina pectoris v dnešní době (2.část). Causa Subita 2007;10:211-213.
Trujillo TC, Dobesh PP. Traditional management of chronic stable angina. Pharmacotherapy 2007;27:1677-92.
