20.10.2009
Síňová fibrilace (SF) je srdeční arytmie, která zvyšuje riziko vzniku cévních mozkových příhod (CMP) a úmrtí. Podávání warfarinu snižuje sice u pacientů se SF riziko tromboembolických příhod, ale zvyšuje riziko intrakraniálního krvácení. Proto se hledají bezpečnější možnosti. Jednu z nich představuje dabigatran. V nově publikované studii byla porovnávána účinnost a bezpečnost dabigatranu a warfarinu u pacientů se síňovou fibrilací.
Užívání dabigatranu u pacientů se síňovou fibrilací přineslo v nedávné pilotní studii slibné výsledky. V nově publikované, velké, randomizované studii RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), publikované v časopise New England Journal of Medicine byla studována účinnost a bezpečnost dabigatranu (v dávce 2krát denně 110 mg nebo 2krát denně 150 mg) a warfarinu u 18 113 pacientů s nonvalvulární síňovou fibrilací a minimálně jedním dalším faktorem zvyšujícím riziko CMP.
Antagonisté vitaminu K (jako je warfarin) mají řadu nevýhod - kromě zvýšení rizika krvácení a z toho plynoucí nutnosti častého laboratorního monitorování - mají řadu interakcí s léčivy a potravinami. Proto warfarin podle autorů uvedené studie užívá jen přibližně polovina pacientů ohrožených vznikem CMP. Navíc v mnoha případech se při jejich užívání nedosáhne žádoucí antikoagulační úrovně. Proto se hledají antikoagulačně působící látky, které jsou účinné, bezpečné a dostupné ve formě, která je pro pacienty příznivá. Takovým léčivem by mohl být dabigatran. Je k dispozici jako dabigatran-etexilát - proléčivo, které po perorálním podání je v plazmě a v játrech konvertováno na účinný dabigatran, který působí jako silný kompetitivní a reverzibilní přímý inhibitor trombinu. Inhibuje jak volný trombin, tak trombin vázaný na fibrin i trombinem indukovanou agregaci trombocytů. Biologický poločas dabigatranu je 12-17 hodin, při jeho podávání není třeba pravidelného monitorování hemokoagulace.
Výsledky uvedené nové velké studie ukázaly, že dabigatran v nižší dávce měl, pokud jde o primárně hodnocené parametry, tedy snižování rizika CMP nebo systémové embolizace, srovnatelný účinek s warfarinem. Dabigatran ve vyšší dávce (2krát 150 mg) byl v tomto směru účinnější než warfarin (dabigatran snižoval riziko CMP o 34%). Velké krvácení se vyskytlo u 3,36% pacientů za rok ve skupině warfarinu, 2,71% pacientů ročně při léčbě 2krát 110 mg dabigatranu (P=0,003) a 3,11% pacientů ročně při léčbě dabigatranem ve vyšší dávce(P=0,31). Hemoragická CMP se vyskytla u 0,38% pacientů ročně ve skupině warfarinu a 0,12% pacientů ročně při podávání nižší dávky dabigatranu (P<0.001) a 0,10% pacientů ročně ve skupině léčené vyšší dávkou dabigatranu (P<0,001). Roční mortalita odpovídala 4,13% ve skupině warfarinu, 3,75% ve skupině s nižší dávkou dabigatranu (P=0,13) a 3,64% pacientů ročně při podávání vyšší dávky dabigatranu (P=0,051).
Studie je uzavřena konstatováním, že u pacientů se síňovou fibrilací bylo podávání dabigatranu v dávce 110 mg srovnatelné s warfarinem, pokud jde o snížení rizika CMP a systémové embolizace, ale při nižším riziku intrakraniálního krvácení. Při podávání vyšší dávky dabigatranu bylo riziko CMP nižší než u warfarinu, přičemž riziko hemoragie bylo srovnatelné s warfarinem. Dabigatran tedy představuje účinnou a oproti warfarinu bezpečnější možnost pro pacienty se síňovou fibrilací a dalšími riziky pro vznik CMP.
Vysvětlení pro vyšší bezpečnost dabigatranu oproti warfarinu je možno hledat v odlišnostech mechanismu účinku. Warfarin inhibuje řadu faktorů hemokoagulace (faktory II, VII, IX, X a proteiny C a S). Dabigatran inhibuje pouze trombin, vyznačuje se tedy pouze antitrombotickým účinkem při zachování řady hemostatických mechanismů systému koagulace; dabigatran nezvyšuje proto tolik riziko krvácení.
V současné době je v ČR dabigatran indikován k primární prevenci žilních tromboembolií u pacientů, kteří podstoupili operativní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Na základě výsledků této studie lze očekávat rozšíření jeho indikací.
---Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009, publ. on-line (doi:10.1056/NEJMoa0905561)
