23.3.2004 Termín chronická žilní insuficience neznamená diagnostickou jednotku, ale označuje funkční změny žilního systému, ke kterým může dojít při různých klinických stavech, pokud jsou spojeny s žilní hypertenzí v dolních končetinách. Název se rozšířil v posledních desetiletích a vznikl analogicky s tím, jak jsou popisovány funkční změny jiných orgánů.

Je nutno říci, že při používání v klinické praxi není úplná jednota v tom, co všechno si jednotliví autoři pod termínem žilní insuficience představují. Pro některé znamená jakékoliv varikózně změněné žíly na dolních končetinách, pro jiné jde o chronické žilní onemocnění provázené edémem a typickými kožními projevy v oblasti bérců. Podkladem tohoto stavu je však zvýšení žilního tlaku, a je proto správné mluvit o žilní insuficienci v případech, kdy prokážeme přítomnost žilní hypertenze. Ne každý pacient s varixy musí mít žilní hypertenzi, a naopak žilní hypertenze může být i v nepřítomnosti varixů a může edému a kožním změnám předcházet.

Etiologie

Příčinou vysokého tlaku v žilách může být buď přítomnost refluxu, nebo obstrukce, popřípadě kombinace obou, a to buď v oblasti povrchového, nebo hlubokého žilního řečiště. V obou případech může být etiologie buď posttrombotická, nebo netrombotická. Zdaleka nejčastěji se vyskytuje žilní reflux, obstrukce jsou zjišťovány asi u 10 % osob. Zvláštní skupinu představují pacienti, u nichž primární příčina je necévní a žilní insuficience je u nich způsobená poruchou svalově žilní pumpy v důsledku omezené hybnosti kloubů (tab. 1).

Tab. 1. Etiologie chronické žilní insuficience
Cévní:	Reflux	90 %	hluboký žilní systém
			povrchový žilní systém
	Obstrukce	10 %	trombotické
			netrombotické
Necévní:	Primární porucha svalově žilní pumpy

Přítomnost hypertenze v končetinových žilách se nejvýrazněji projevuje při chůzi. U zdravého člověka už během několika kroků tlak v žilách rychle poklesne z původních 80 - 90 mm Hg ve stoje na hodnoty pod 20 mm Hg, odpovídající tlakům zjišťovaným obvykle u ležících osob. Při neporušeném žilním řečišti se po zastavení tlak vrací na původně vysoké hodnoty poměrně pozvolna. U pacienta s žilní insuficiencí je typické, že pokles tlaku při chůzi je malý, popřípadě u těžké poruchy tlak vůbec neklesá.1 Také opětné naplnění žil a návrat tlaku na hodnoty naměřené před chůzí se odehraje velmi rychle, během několika vteřin. Žilní hypertenze se následně přenáší do oblasti mikrocirkulace a způsobuje chronické zvýšení kapilárního tlaku, vedoucí k dalším změnám ve tkáni v důsledku porušení kapilárních funkcí. Klinicky se tato situace manifestuje řadou subjektivních obtíží a také kožních změn (tab. 2). na dolních končetinách. Nejnápadnější bývají změny na vnitřní straně bérce nad kotníkem, které bývaly v minulosti označovány jako varikózní komplex. Tento termín se v současnosti nepovažuje za vhodný, protože uvedené kožní projevy nemají souvislost jen s varixy.

Tab. 2. Známky a příznaky chronické žilní insuficience
	Příznaky	Klinické známky
	bolesti	dilatace podkožních žil
	pocit tíhy	varixy
	únava	edém
	křeče	pigmentace
	pálení	lipodermatoskleróza
	svědění	ekzém
	otok	ulcus

Diagnóza

Subjektivní příznaky pacientů s chronickou žilní insuficiencí nejsou specifické a mohou být nezřídka zaměněny s projevy postižení jiných struktur - muskuloskeletálních, neurologických, tepenných. Vedle podrobného rozboru anamnézy může být diagnóza upřesněna pomocí některých diagnostických metod zaměřených na posouzení úrovně žilního tlaku v končetinách při chůzi. Klinické známky žilní insuficience v oblasti bérce jsou poměrně typické. Souvisí s chronickým žilním přetlakem a mají určitou gradaci. Zpočátku jde jen o mírnou tvorbu edému, ale v nejpokročilejších případech dochází k tvorbě bércových vředů. Kožní projevy na dolních končetinách jsou tím závažnější, čím vyšších hodnot dosahuje žilní hypertenze.
Z tab. 3 je patrná souvislost výskytu bércových vředů a výše žilního tlaku při chůzi. Bezpečné pásmo, při kterém k tvorbě vředů nedochází, je, pokud tlak po této činnosti klesá pod 30 mm Hg. Při vyšších hodnotách se četnost vředů zvyšuje, a v případě, že tlak při chůzi zůstává vysoký a nesníží se pod 80 mm Hg, je pravděpodobnost jejich výskytu asi 75%.

Tab. 3. Prevalence bércových vředů ve vztahu k tlaku při chůzi
	P (mm Hg)	prevalence vředů (%)
	pod 30	0
	31 - 40	12
	41 - 50	22
	51 - 60	38
	61 - 70	57
	71 - 80	68
	nad 80	73
Podle Nicolaides et al. 19934

Měření tlaků při chůzi
Žilní tlak na dolních končetinách může být měřen přímo,3 zavedením jehly do žíly na dorsu nohy a propojením s tlakovým snímačem a zapisovačem. Po zjištění výchozích hodnot tlaků ve stoje je pacient vyzván ke standardnímu cvičení, spočívajícímu ve stoupání na špičky nebo v provádění podřepů rychlostí asi 1 pohyb za vteřinu. Z registrovaných tlakových křivek se jako kritérií používá stanovení klidových hodnot tlaku, průměrné hodnoty z tlaků v závěru cvičení, rozdílu mezi oběma naměřenými hodnotami, a dále určení časů od ukončení cvičení do opětného naplnění žil (k usnadnění odečtu buď jako čas 50%, nebo 90% náplně žil).

Pletysmografie
Přímé měření žilních tlaků není vhodné pro rutinní použití v běžné ordinaci. V těchto situacích lze k posouzení stupně poruchy použít nepřímých způsobů založených na registraci pletysmografických změn. Základem pro tato vyšetření je skutečnost, že mezi změnami volumu a žilního tlaku na dolních končetinách existuje velmi úzká korelace. Lze proto z průběhu objemových změn usuzovat na hemodynamické poměry v končetinách. Průběh vyšetření je podobný jako v předchozím případě. Po změření výchozího volumu je prováděno standardní cvičení, při němž dojde k vyprázdnění žil a zmenšení objemu končetin. Po cvičení zůstává pacient v klidu a je zapsán průběh opětného naplnění žil. K vyšetření je používáno pletysmografů různého typu a k disposici jsou přístroje vybavené počítačovým programem a zpracováním pořízených záznamů.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření
Ani pletysmografické aparatury nepatří k vybavení běžných ordinací. Nejčastěji je k dispozici malý přenosný dopplerovský přístroj, který umožňuje poměrně snadný průkaz refluxu v safenofemorální nebo safenopopliteální junkci. Vyšetření se provádí u stojícího pacienta se sondou přiloženou v třísle nebo podkolenní. Po vyhledání místa průběhu žíly je pacient vyzván k Valsalvově manévru a k zakašlání a je provedena manuální komprese svalstva pod místem detekce. Přítomnost refluxu se projeví detekcí žilního toku po těchto podnětech.

Duplexní ultrazvukové vyšetření žil
V současnosti jde o nejpřínosnější neinvazivní metodu, vhodnou k detekci jak obstrukce, tak refluxu a přítomných anatomických změn. Na rozdíl od pletysmografie a kapesního dopplerovského přístroje umožňuje přesnou lokalizaci refluxu, rozlišení mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem a cílenou detekci v jednotlivých cévách. Přesnost vyšetření se podstatně zvyšuje při použití barevného zobrazení, které poskytuje představu o krevním toku a jeho směrování. Při vyšetřeních se obvykle zahajuje transversálním přiložením sondy a identifikováním cév v příčném řezu, po kterém následuje jejich longitudální zobrazení.

Terapie

Chronická žilní insuficience nekončí fatálně, ale má významné sociálně-ekonomické dopady. Nejzávažnější případy, provázené tvorbou bércových vředů, se vyskytují asi u 1 % dospělé populace,2 jejíž kvalita života je zásadním způsobem ovlivněna. Hojení bércových vředů je dlouhodobý proces a u poloviny pacientů trvá déle než 4 měsíce, přičemž přibližně u 1/5 postižených je potřebná léčba po dobu až několika roků.6 Vedle přímých nákladů na tuto léčbu je třeba také počítat s dalšími ztrátami způsobenými pracovní neschopností a předčasným odchodem do důchodu.
Pro léčbu projevů žilní insucficience, včetně bércových vředů, má zásadní význam snížení celkové denní expozice zvýšenému žilnímu tlaku na dolních končetinách. Toho lze nejsnadněji dosáhnout polohováním končetin nebo nošením kompresivních pomůcek - bandáží, zdravotních punčoch.
Zásadní úpravu hemodynamických poměrů může představovat chirurgická léčba s odstraněním příčiny hypertenze v žilách. Operace jsou však většinou prováděny ke korekci poruchy v oblasti povrchového žilního systému, a představují tak řešení jen pro menší část nemocných.
Projevy žilní nedostatečnosti mohou být ovlivněny také farmakologicky. V současné době je u nás registrováno více než 10 přípravků různého složení (tab. 4), doporučovaných v této indikaci. Efekt uvedených látek je doložen klinickými studiemi nestejné úrovně a v řadě případů jde o práce staršího data, neodpovídající vždy současným požadavkům na klinické hodnocení léčiv. Za látky, jejichž účinek je prokázán studiemi, jsou považovány rutosidy, calcium dobesilat a mikronisovaná purifikovaná flavonoidní frakce.7 U mikronizované flavonoidní frakce je navíc potvrzena účinnosti u pacientů s bércovými vředy, jejichž průběh hojení může být podáváním této substance urychlen.5

Tab. 4. Nejčastější složení venofarmak
Látky přírodního původu
	flavonoidy	rutosidy
		diosmin
		hesperidin
	saponiny	escin
		ruscosidy
	deriváty ergotu
	syntetické látky	tribenosid
		calcium dobesilat
		heptaminol
		adenosin fosfat
		dietylamin
		naftazon

Literatura
1. Ludbrook J. The analysis of the venous system. Bern Stuttgart Vienna: Hans Huber, 1972.
2. Nelzen O, Bergquist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology: a cross sectional population study. J Vasc Surg 1991;14:557-564.
3. Masuda EM, Arfvidsson B, Eklof B, Kistner R. Direct venous pressure: role in assessment of venous disease. In: Glowiczki P, Yao JST, eds. Handbook of venous disorders. 2nd Ed. London: Arnold, 2001:140-145.
4. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 1993;17:414-419.
5. Roztočil K, Štvrtinová V, Strejček J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003;22:24-31.
6. Skene AI, Smith JM, Doré CJ, et al. Venous leg ulcers:a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992;305:1119-1121.
7. The management of chronic venous disorders of the leg: An evidence-based report of an international task force. Phlebology 1999;Suppl 1:1-126.