5.1.2006 Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerozy a jejích komplikací je dyslipoproteinémie - především zvýšená koncentrace celkového a LDL-cholesterolu a současně snížená koncentrace HDL-cholesterolu. Bylo prokázáno, že léčba zaměřená na normalizaci cholesterolémie u pacientů s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) - sekundární prevence - vede k významnému snížení rizika koronárních příhod a kardiovaskulární mortality.
Jako primární prevenci označujeme snahu o zabránění vzniku ICHS u osob s některým z rizikových faktorů aterosklerózy. Základním rizikovým faktorem je hypercholesterolémie. V přítomnosti dalších rizikových faktorů, např. kouření, obezity, diabetu, hypertenze (riziko se hodnotí dle systému SCORE1) představuje nebezpečí i mírně zvýšená koncentrace LDL-cholesterolu, resp. snížená koncentrace HDL-cholesterolu. V takových případech je třeba snížit koncentraci LDL-cholesterolu i eliminovat další rizikové faktory. U pacientů s vysokým rizikem (3 a více rizikových faktorů) se považuje za indikované podávání statinů, u pacientů se středním a nižším rizikem se doporučují další postupy, např. redukce tělesné hmotnosti, snížení příjmu cholesterolu. Pokud jde o cílové koncentrace cholesterolu, obecně lze říci, že hladina celkového cholesterolu v plazmě má být nižší než 5 mmol/l, LDL-cholesterolu nižší než 3 mmol/l. Asymptomatičtí jedinci s kumulací rizikových faktorů a vysokým kardiovaskulárním rizikem a koncentrací celkového cholesterolu mírně nad 5 mmol/l a LDL-cholesterolu mírně nad 3 mmol/l mají prospěch z dalšího snížení celkového cholesterolu na < 4,5 mmol/l a dalšího snížení LDL-cholesterolu na < 2,5 mmol/l.1 Léčiva užívaná k léčbě dyslipoproteinémií lze zhruba rozdělit do tří skupin: látky snižující syntézu cholesterolu (statiny), látky snižující vstřebávání cholesterolu (ezetimib, fytosteroly), látky zvyšující přeměnu choleterolu na žlučové kyseliny (pryskyřice) a látky ovlivňující především koncentraci triglyceridů (fibráty, niacin). V souvislosti s hypercholesterolémií jsou důležité především statiny a ezetimib. Svoje místo si v současnosti v rámci primární prevence nacházejí i fytosteroly.1

Látky snižující syntézu cholesterolu

Statiny jsou v současnosti pokládány za nejúčinnější hypocholesterolemika (např. atorvastatin, simvastatin). Velké studie podávání statinů v primární i sekundární prevenci prokázaly, že statiny výrazně snižují u pacientů s hypercholesterolémií morbiditu i mortalitu na ICHS. Statiny jsou kompetitivní inhibitory klíčového enzymu nitrobuněčné syntézy cholesterolu - HMG-CoA reduktázy. Blokáda enzymu není úplná, proto statiny nenarušují tvorbu steroidních hormonů. Snížení intracelulární koncentrace cholesterolu zvyšuje expresi LDL-receptorů, tím se zvyšuje také vychytávání LDL-cholesterolu a snižují se jeho plazmatické koncentrace. K léčbě statiny jsou indikováni především pacienti s izolovanou hypercholesterolémií, ale i kombinovanými hyperlipoproteinémiemi. Statiny je možno kombinovat i s jinými hypolipidemiky. Jejich podávání vede ke stabilizaci ateromových plátů a regresi aterosklerotických změn.2
Látky snižující vstřebávání cholesterolu

Ezetimib
Ezetimib patří mezi nová hypolipidemika. Má odlišný mechanismus účinku než např. statiny - po perorální aplikaci se lokalizuje v kartáčovém lemu tenkého střeva a inhibuje absorpci cholesterolu; výsledkem je snížení přísunu cholesterolu ze střev do jater. Naproti tomu statiny snižují syntézu cholesterolu v játrech. Tyto rozdílné mechanismy se vzájemně doplňují a vedou ke snížení plazmatické koncentrace cholesterolu, proto je kombinovaná léčba se statiny typickým využitím ezetimibu. Monoterapie ezetimibem je omezena na stavy (např. primární hypercholesterolémie, homozygotní familiární hypercholesterolémie), kdy nemocný netoleruje statiny. Podle dostupných studií snižuje ezetimib koncentraci LDL-cholesterolu přibližně o 18 %.

Fytosteroly
Fytosteroly jsou látky rostlinného původu, strukturou podobné cholesterolu. Při perorálním podání snižují vstřebávání cholesterolu mechanismem kompetice s cholesterolem obsaženým v potravě. Snížením obratu cholesterolu v játrech se snižuje i plazmatická koncentrace LDL-cholesterolu. Kompenzatorním zvýšením počtu receptorů pro LDL-cholesterol ve tkáních dochází následně k dalšímu snížení frakce LDL v plazmě. U hypercholesterolémie lehčího stupně či v primární prevenci u osob se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem je možno používat fytosteroly v monoterapii. Podle některých studií snižují fytosteroly koncentraci LDL-cholesterolu přibližně o 10-14 %. Fytosteroly je ovšem možno kombinovat i se statiny, přidání fytosterolů ke statinu zvětšuje míru výsledného snížení LDL-cholesterolu až o 10 %. Účinnost a bezpečnost fytosterolů byla prokázána v mnoha klinických studiích, a to u pacientů s normální i zvýšenou hladinou cholesterolu, diabetiků, osob s výskytem ischemické choroby srdeční v rodině. Doporučená dávka u osob se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a vyšším LDL-cholesterolem je 2 g fytosterolů denně.1
Fytosteroly jsou dostupné ve formě doplňků stravy a funk-čních potravin. Doplněk stravy s fytosteroly přírodního původu představuje např. přípravek Bakol (Arkopharma), který navíc obsahuje vitamin E, u nějž se předpokládá ochranný antioxidační účinek na cévní endotel a snížení rizika vzniku ateromového plátu.
Funkční potraviny s fytosteroly zastupuje např. řada Flora pro.activ (Unilever) - nízkotučný rostlinný tuk a jogurt, odtučněné trvanlivé mléko a polotučný probiotický jogurtový minidrink. Všechny výrobky této řady jsou v dostatečné míře obohacené fytosteroly tak, že 1 minidrink nebo 3 porce rostlinného tuku (10 g), jogurtu nebo mléka (250 ml) obsahují doporučenou denní dávku rostlinných sterolů.
Produkty s obsahem fytoterolů vhodně rozšiřují spektrum prostředků kardiovaskulární prevence.

Literatura
1. Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2005;47(Suppl 9):3-14.
2. Češka R, Herber O, Skoupá J, et al. Dyslipidémie - doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004.