Akutní koronární syndrom (AKS) zahrnuje především infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris a představuje významnou příčinou mortality. Přístup k léčbě těchto stavů se v posledních desetiletích radikálně proměňoval. Aktuální metody diagnostiky a léčby AKS jsou přehledně shrnuty v nově vydané příručce "Akutní koronární syndrom – průvodce ošetřujícího lékaře".

Autory knihy jsou kardiologové doc. P.Ošťádal a doc. M.Mates z pražské nemocnice Na Homolce. Publikaci vydalo v edici Farmakoterapie pro praxi nakladatelství Maxdorf. V úvodu knihy je upřesněna definice AKS jako významného projevu ischemické choroby srdeční (ICHS). AKS zahrnuje všechny stavy, spojené s přítomností nestabilního aterosklerotického plátu v koronárních tepnách a na něj nasedající trombózou, způsobující částečnou nebo úplnou obstrukci tepny. Je popsána nejnovější teorie vzniku a ruptury aterosklerotického plátu.

V kapitole věnované diagnostice je probrán klinický obraz AKS a jednotlivé diagnostické laboratorní metody. Důležité je vyšetření 12svodového EKG. Podle změn úseku ST na kardiogramu se dělí AKS na typ s elevací tohoto úseku (STE-AKS), z něhož se nejčastě vyvine infarkt myokardu (STEMI) a bez elevace úseku ST (NSTE-AKS); z této formy může vzniknout jak infarkt (NSTEMI), tak nestabilní angina pectoris. Důležité je stanovení biomarkerů nekrózy myokardu, v současnosti reprezentovaných především troponinem. Z dalších metod je důležitá především invazivní selektivní koronarografie (SKG), která představuje základní vyšetření koronárních tepen a u většiny pacientů s AKS klíčové vyšetření pro stanovení diagnózy, prognózy a léčby. Z neinvazivních metod lze použít např. echokardiografii, multidetektorovou počítačovou tomografii (MDCT), srdeční magnetickou resonanci (CMR).

Pokud jde o léčbu, je u pacientů s AKS s ST elevací v současnosti metodou volby direktní perkutánní koronární intervence (PCI), u nejrizikovějších pacientů s NSTE-AKS podle koronarografie také. PCI se zpravidla provádí ze stejného tepenného vstupu (zápěstí, tříslo) jako koronarografie. Do věnčité tepny se nejprve zasune vodícím katetrem velmi tenký vodič, který se zavede přes zúžené či uzavřené místo. Po tomto vodiči se do postiženého místa zavede balonkový katetr, kterým se zúžené místo roztáhne. Po vytažení tohoto katetru se do postiženého místa implantuje stent.

Důležitý je rychlý převoz pacientů na kvalifikované pracoviště, a to u uvedených dvou skupin (STE-AKS a vysoce rizikoví NSTE-AKS) na PCI jednotku, u méně rizikových NSTE-AKS (pacientů nemajících klidové obtíže) na koronární jednotku či interní jednotku intenzivní péče. Protože zásadní roli v prognóze hraje čas, měly by být zajištěn co nejdříve po nástupu obtíží rychlou záchrannou službou, vozem vybaveným 12svodovým EKG – nález umožní zjistit závažnost stavu a podle toho rozhodnout, kam pacienta převézt. U pacientů s NSTE-MI se již průběhu převozu obvykle zahajuje farmakoterapie, která spočívá především v injekčním podání kyseliny acetylsalicylové (ASA), nefrakcionového heparinu (UFH), případně dalších léčiv. Cílem farmakologické léčby je zprůchodnění nebo udržení průchodnosti postižené koronární tepny, a tím zabránit vzniku infarktu nebo dosáhnout redukce jeho rozsahu. V dalších fázích pak jde o stabilizaci stavu a sekundární prevenci ischemické choroby srdeční.

V knize jsou dále systematicky popsány skupiny léčiv nejčastěji používaných v terapii AKS. Trombolytika jsou alternativou k PCI u IM s elevací úseku ST (STEMI) tam, kde nelze zajistit dostatečně rychlý převoz do centra, kde se provádí PCI. Nejužívanějším trombolytikem je rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu – altepláza (t-PA), která je účinnější, než dříve podávaná streptokináza. Užívají se (ne zcela běžně v ČR) i další dvě trombolytika, odvozená od alteplázy – retepláza a tenektepláza. Antiagregační léčba má za úkol předcházet vzniku trombů tím, že brání agregaci trombocytů. Je představována na prvním místě kyselinou acetylsalicylovou. U pacientů se STEMI snižuje riziko mortality a CMP o 30 %. Další skupinou antiagregačních léčiv jsou inhibitory receptoru P2Y12, nazývaní také antagonisté ADP, protože blokují navázání ADP na tento receptor trombocytů a brání tím změně dalšího receptoru, pomocí kterého se trombocyty vážou s fibrinogenem. Mezi léčiva této skupiny patří např. klopidogrel, prasugrel, tikagrelor. Mezi antiagregační léčiva patří dále inhibitory trombinových receptorů PAR I vorapaxar a atopaxar a inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (abciximab, eptifibatid, tirofiban). Antikoagulační léčba vychází z potřeby blokavat kromě aktivace destiček i koagulační systém. Do této skupiny patří nepřímé inhobotory koagulace (nefrakcionový heparin, nízkomolekulární heparin) a přímé inhibitory koagulace (např. apixaban, rivaroxaban, bivalirudin, dabigatran). Některé typy antihypertenziv mají také své místo v léčbě AKS, protože podle některých studií snižují u pacientů po STEMI a NSTE-AKS morbiditu a mortalitu. Jde především o betablokátory (např. metoprolol, carvedilol, mesoprolol), ACE inhibitory (např. ramipril, perindopril) a blokátory receptorů pro angiotensin (např. valsartan). Ve farmakoterapii AKS se využívají ještě další skupiny léčiv, např. hypolipidemika, blokátory aldosteronu, antiarytmika. Každé z užívaných skupin léčiv je věnován v knize samostatný text.

V závěrečných kapitolách knihy autoři pojednávají o postupu řešení AKS u specifických skupin, např. seniorů, žen, diabetiků apod. Další kapitola je věnována komplexní péči o nemocné s AKS, postupům v oblasti životosprávy, doplňujícím farmakoterapii. Závěrečná kapitola shrnuje nejčastější chyby a omyly v léčbě AKS. V posledních letech došlo k celé řadě změn v doporučených postupech pro léčbu AKS. K dispozici jsou nové antitrombotické léky, změny se dotkly i výběru nejvhodnější léčby a dávkování betablokátorů, inhibitorů osy renin-angiotensin-aldosteron či statinů. Tato kniha je stručným přehledem dnešních poznatků o patogenezi a doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu AKS se zaměřením na farmakoterapii, a je proto určena lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří se setkávají s nelehkými situacemi v péči o nemocné s AKS. Kniha je napsána čtivě, všechny informace jsou aktuální a jejich množství je vzhledem k rozsahu publikace (80 stran) obdivuhodné.

---

Petr Ošťádal, Martin Mates: Akutní koronární syndrom. Průvodce ošetřujícího lékaře. Maxdorf 2013, 80 str., edice Farmakoterapie pro praxi / Sv. 57. ISBN: 978-80-7345-339-8. Formát:110 × 190 mm, brož. Cena: 195 Kč.