29.9.2004 Stafylokokové infekce akutní i chronické jsou stále obávaným zdravotnickým problémem a jejich léčba musí být vždy komplexní. Účinnými prostředky ke zvládnutí i těžkých forem akutních onemocnění jsou chemoterapie vhodnými antibiotiky a specifická i nespecifická imunoterapie. Především pro chronicky probíhající infekce byl vypracován komplexní léčebný režim, jehož hlavní součástí je imunoterapie protistafylokokovými imunomodulátory (Stava a Stafal). Účinnost komplexního léčebného režimu je u některých chronických stafylokokových infekcí vysoká (až 98 % u kožních onemocnění).
Zájem o stafylokokové infekce a jejich původce trvá již déle než osmdesát let. Tato onemocnění patří k těm, která zaujímají široký okruh mnoha vědních oborů a klinických disciplín. Původci stafylokokových infekcí jsou neobyčejně proměnlivé mikroby, dovedou se snadno a rychle přizpůsobovat změněným podmínkám in vitro a in vivo. Jsou všudypřítomní, patří k nejrozšířenějším bakteriím, které můžeme běžně prokazovat u lidí, zvířat a v prostředí.1
Stafylokoky obklopují člověka již brzy po narození (přibližně 4 hodiny po porodu je detekujeme na kůži novorozence) a provázejí jej po celý život. Jsou to komensálové běžně se vyskytující na kůži, na sliznici trávicího ústrojí, ale i v oblasti nosohltanu. Téměř 20 % jedinců je nosiči stafylokoků.2,3 To, zda tyto mikroby vyvolají onemocnění, závisí jak na jejich virulenci, tak na obranyschopnosti makroorganismu. V lidské patologii se uplatňuje Staphylococcus aureus, S. epidermidis, méně často S. saphrophyticus, S. hominis a další.1,4
Stafylokokové kožní infekce jsou běžnými onemocněními dětí a dospělých. Mohou vyvolat folikulitidu, impetigo, furunkl, karbunkl, hidrosadenitidu, mastitidu či impetiginizovat rány po chirurgickém výkonu apod.5 Infekce tohoto druhu se vyhojí většinou spontánně, popřípadě chirurgicky (incize). Stafylokoky mohou vyvolat klinicky závažné chorobné stavy - mohou např. komplikovat chřipku těžkou pneumonií s tvorbou plicních abscesů a empyému. Stafylokoková purulentní meningitida je vždy komplikací jiného onemocnění či invazivního výkonu. Může k ní dojít po neurochirurgických operacích, zavedení shuntu, ale i šířením z jiného ložiska v organismu, kterým může být například infekční endokarditida.4 Ta je vždy závažným onemocněním, jež ohrožuje pacienta na životě. Pokud je vyvolána stafylokoky, je její průběh vždy akutní a neléčena vede během několika dní k úmrtí. Pravostranná endokarditida může imponovat jako pneumonie, často recidivující. Je typická pro nitrožilní uživatele drog. Stafylokoky mohou vyvolat i onemocnění kostí a kloubů, jako jsou akutní osteomyelitidy a obávané septické artritidy (např. po nesprávně aplikovaných injekcích depotních kortikosteroidů).6
Závažným zdravotnickým problémem jsou sekundární nemocniční stafylokokové infekce, ke kterým dochází zejména na odděleních intenzivní péče, pracovištích pro popáleniny, chirurgických odděleních, dále na odděleních kožních, pediatrických, nejčastěji u pacientů s polytraumatismem.6 Velmi nebezpečné jsou stafylokokové infekce pro pacienty s implantáty, transplantovanými orgány a se stavy imunodeficience.7

Léčba

Akutní infekce
V léčbě akutních stafylokokových infekcí lze použít celou řadu antibiotik, na která jsou původci onemocnění citliví. Bohužel v současné době dochází ke stále většímu nárůstu rezistence.2,7 U meticilin-senzitivních kmenů lze použít protistafylokokové peniciliny (oxacillin, chráněné aminopeniciliny), makrolidy, linkomyciny, u kmenů meticilin-rezistentních glykopeptidová antibiotika (vancomycin, teicoplanin), rifamiciny, chinolony.8 Novějšími antibiotiky cílenými proti těmto grampozitivním mikrobům jsou cefalosporiny IV. generace, linezolid a streptograminy. U těžkých infekcí, jakými jsou infekční endokarditida nebo meningitida, se musí antibiotika podávat ve vysoké dávce po dobu několika týdnů a u neuroinfekcí je třeba pamatovat na průnik do likvoru. Nedílnou součástí léčby při infekcích ložiskového typu je chirurgická intervence. Všechny závažné formy onemocnění doprovázené septickým stavem mívají bez zajištění komplexní intenzivní léčby vysokou mortalitu (až 50 %).1,4

Chronické infekce
V léčbě chronických stafylokokových onemocnění se používají antibiotika spíše výjimečně, neboť mnohdy antibiotická léčba selhává i přesto, že jsou původci těchto infekcí citliví na podaná antibiotika.6 Navíc dlouhodobá terapie antibiotiky vede nejen k narůstání a šíření rezistence stafylokoků, ale i k narušení ekologické mikrobiální rovnováhy a k imunosupresivnímu syndromu dlouhodobě léčených osob se všemi nepříznivými důsledky, které z toho vyplývají.3,6,8
Proto byl vypracován u chronických stafylokokových infekcí komplexní léčebný režim (tab. 1), jehož součástí je i imunoterapie pomocí stafylokokového fagolyzátu pro celkové i místní použití (Stava, Stafal).7,8,10,11

Tab. 1. Základní principy komplexního léčebného systému

Modulace (stimulace, restaurace) imunitního systému hostitele

- aplikací očkovací látky se specifickým polyvalentním účinkem

- úpravou hodnot sérových imunoglobulinů a buněčné imunity

Systematická eradikace etiologického agens z ložisek infekce i potencionálních rezervoárů (nasopharynx)

- místním podáním specifického fágového lyzátu s polyvalentním

účinkem (Stafal)

- využitím biologického účinku germicidního zářiče při místním použití

Podání účinných antibiotik

Úprava oběhových poruch

Dietní režim, vitaminy, přívod tekutin

Podávání steroidních anabolik

Chirurgická intervence

Stafal je polyvalentní stafylokokový fagolyzát se specifickými a nespecifickými imunomodulačními účinky především proti stafylokokům. Používá se k eliminaci Staphylococcus aureus z ložisek infekce, k eliminaci rezervoárů S. aureus v nosohltanu, ve střevním i močovém ústrojí, je součástí komplexní léčby chronických stafylokokových infekcí a součástí předoperační přípravy k zabránění superponovaných pyogenních komplikací. Používá se intranasálně, popřípadě sublinguálně v množství 1 - 2 ml 2x denně samostatně nebo v kombinaci se Stavou.7,10,11
Stava je rovněž polyvalentní stafylokokový fagolyzát se stejným použitím u stafylokokových infekcí, aplikuje se však parenterálně (intrakutánně, subkutánně) ve stoupajících dávkách v individuálním schématu od 0,05 ml do 1,0 ml.10,11

Výsledky

V tab. 2 jsou uvedeny výsledky léčby vybraných kožních stafylokokových onemocnění po podání kombinované terapie Stava + Stafal. V letech 1980 - 1996 bylo 557 pacientů léčeno touto imunomodulační léčbou od 3 do 24 měsíců, vyléčeno bylo 98 % nemocných.10,11 Účinnost kombinované terapie u chronických osteomyelitid ukazuje tab. 3. Za 5 let sledování bylo z počtu 632 pacientů vyléčeno 295 (46,6 %), průměrná doba léčby byla 26 měsíců.7,10,11

Tab. 2. Chronické kožní stafylokokové infekce
v letech 1980 - 1996
Diagnóza	Počet	Průměrná	Vyléčeno	Recidiva
	nemocných	doba
		předchozí
		terapie,
		roky
Furunculosis	264	3,1	260	4
Phlegmona	9	5,0	9	0
Cheilitis	6	5,5	6	0
Panaritium	16	2,5	16	0
Folliculitis	202	2,4	199	2
Hidrosadenitis	41	2,0	40	1
Necrosis cutis	19	5,5	18	1
et subcutis
Celkem	557		548

Tab. 3. Chronické stafylokokové osteomyelitidy
v letech 1980 - 1996
Osteomyelitis	Počet	Vyléčeno	Stabili-	Sekrece	Výsledek
chronica	nemoc-		zováno	trvá	není
	ných				znám
Femoris	207	89	58	15	46
Cruris	326	161	91	16	58
Extremitatis super.	88	37	32	4	14
Columnae verteb.	7	6	1	0	0
Calvae	4	2	2	0	0
Celkem	632	295	184	32	118

Tab. 4. Výsledky imunoterapie stafylokokových infekcí
Diagnóza	Stava + Stafal	Stava	Polystafana
	vyléčeno	zlepšeno	vyléčeno	zlepšeno	vyléčeno	bez
						účinku
Infekce kůže	30 (94 %)	2	12 (63 %)	7	2 (40 %)	3
Osteomyelitis	3 (50 %)	3	2 (40 %)	3
Infekce horních
cest dýchacích	10 (53 %)	9	6 (46 %)	7	4 (67 %)	2
Otitis media	6 (55 %)	5	3 (30 %)	7	1 (25 %)	3

Výsledky kombinované imunoterapie ve srovnání s monoterapií imunomodulátorem Stava nebo Polystafana shrnuje tab. 4. U kožních stafylokokových infekcí je kombinovaná terapie účinnější než léčba pouze Stavou nebo pouze Polystafanou.7,10
Všichni pacienti v uvedených klinických studiích byli laboratorně vyšetřeni před začátkem léčby, v jejím průběhu a po jejím ukončení (základní biochemické a hematologické vyšetření, protilátková a buněčná imunita, protilátky proti viru Epsteina-Barrové, cytomegaloviru, popř. autoprotilátky, kultivační vyšetření materiálu z krku, nosu, infekčního ložiska). Velmi často byly v laboratorních nálezech zaznamenány dysregulační poruchy imunologického profilu sledovaných osob před léčbou. Při zlepšení nebo vyléčení došlo k normalizaci imunologických parametrů.6,7,10,11

Závěr

Podle našich dlouhodobých klinických, konzultačních i laboratorních zkušeností jsou výsledky výše uvedené léčby stafylokokových infekcí velmi povzbudivé. U chronických forem onemocnění je důsledné uplatňování imunoterapie v rámci komplexního léčebného režimu bez antibiotik nejen úspěšnější, ale i ekonomičtější a výskyt recidiv je nižší ve srovnání s tradičními postupy.
U akutních procesů znamená intenzivní kombinovaná léčba antibiotiky současně s imunoterapií a dalšími články komplexního léčebného režimu zkrácení léčby a výrazné snížení počtu onemocnění přecházejících v chronicitu. Rovněž počet tzv. nezvládnutelných stafylokokových infekcí je ve srovnání s konvenční léčbou podstatně nižší.
Používané polyvalentní stafylokokové imunopreparáty příznivě ovlivňují nejen specifickou imunitu, ale navíc chrání hostitele i před jinými infekcemi svými nespecifickými imunomodulačními vlastnostmi.
Imunomodulační účinek kombinované léčby je účinnější než použití těchto imunopreparátů jednotlivě, zejména u kožních stafylokokových infekcí.
Samotný imunomodulátor Stafal při lokálním použití účinně eliminuje nosičství S. aureus ze sliznice nosohltanu a z ložisek infekce. Je zvláště vhodný v předoperační přípravě k profylaxi superponovaných pyogenních komplikací po chirurgickém výkonu.

Literatura

1. Jeljaszewicz J. The staphylococci. Stuttgart: Gustav Fisher Verlag, 1985.
2. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997;10:505-520.
3. Corbella X, Dominguez MA, Pujol M, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage as marker for staphylococcal infections in intensive care unit patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:351-357.
4. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998;339:520-532.
5. Plodr M, Vacková M. Hluboké nekrotizující infekce měkkých tkání. Epidemiol Mikrobiol Immunol 2002;4:156-160.
6. Buda J, Výmola F. Chronické stafylokokové infekce v chirurgii. Praha: Avicenum, 1970.
7. Výmola F, Vrbová E, Pillich J. Succesful treatment of staphylococcal infections. Combined chemo- and immunotherapy. Czech Med 1988;4:206-209.
8. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. CID 2003;36:281-285.
9. Tenover FC, Briddle JW, Lancaster MV. Increasing resistance to vancomycin and other glykopeptides in Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis 2001;7:327-332.
10. Výmola F, Vrbová E, Pillich J, Kubíčková D. Možnosti imunorestaurace bakteriálními vakcinami. Sborník 8. pracovní konference imunologů 1987:32-34.
11. Vrbová E, Výmola F. Využití imunomodulátoru SPL v léčbě stafylokokových a některých nestafylokokových onemocnění (nepublikováno). Přednáška na semináři Imunomodulátory a jejich klinické použití, Lék. dům Praha 1991.