30.9.2004 Tak jako ve všech medicínských oborech, i v alergologii a klinické imunologii dochází v posledním desetiletí k významnému rozvoji teoretických znalostí týkajících se podstaty imunopatologických dějů, které podmiňují vznik klinických projevů alergie. Z těchto poznatků jsou pak vyvozovány i určité důsledky, které se dříve nebo později promítají do klinické praxe. Uvádíme stručně některé novější přístupy k diagnostice a terapii alergií. Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) provedla v roce 2001 revizi názvosloví, dle které je nutno rozlišovat termíny alergie, atopie, alergenový zdroj, alergenový extrakt a alergen.
Alergie je klinická reakce přecitlivělosti, navozená imunologickými mechanismy. Ve většině případů jsou za alergickou reakci zodpovědné protilátky třídy IgE.
Atopie znamená dědičný sklon k tvorbě protilátek IgE. Atopik reaguje pozitivně kožními testy, ale nemusí mít klinické projevy alergie.
Alergenovým zdrojem jsou např. pylová zrna břízy, zvířecí srst a sliny, roztoči domácího prachu, jed hmyzu, různé potraviny apod. Extrakty získanými z těchto zdrojů provádíme kožní testování a specifickou alergenovou imunoterapii (hyposenzibilizaci). Snahou je, aby testovací i léčebné alergenové extrakty byly připraveny co nejkvalitněji standardizovanými výrobními postupy.
Termínem alergen pak označujeme vlastní alergizující složku známého složení a se známým sledem jednotlivých aminokyselin. Alergeny jsou označovány zkratkami odvozenými z latinského názvu alergenového zdroje (např. Der p1 je první objevený alergen roztoče Dermatophagoides pteronyssinus). Dnes jich existuje už téměř nepřehledné množství, ale jenom některé mají silnou alergizující potenci a mohou být považovány za hlavní alergeny.
V posledních letech jsme v našich zemích svědky rozšiřování spektra alergizujících látek. Jedná se např. o pyl plevelu ambrozie. Tato rostlina se k nám dostala ze Severní Ameriky, do Evropy byla zavlečena loděmi do Jugoslávie a šíří se k nám přes Maďarsko a Slovensko. Maximum pylení má v období od srpna do října. Někdy může dráždit i nealergiky, takže je považována za polutant. V naší populaci také narůstá alergie na šváby. Ta byla dříve problémem především v zemích Jižní Ameriky. Alergenovými zdroji jsou výkaly švábů, jejich výměšky a zbytky těl, tvořící součást polétavého prachu. Působí astma, urtikarii, kontaktní dermatitis a alergickou rhinokonjunktivitidu. Důležitým alergenem švábů je tropomyosin, který je rovněž přítomen u roztočů, korýšů a měkkýšů a může být příčinou zkřížené alergie mezi těmito živočichy. Stoupá také procento lidí alergických na latex. Latexová alergie může působit téměř všechny obvyklé alergické symptomy (astma, ekzém a urtikarii, rýmu), ale jsou popsány i závažné šokové stavy typu anafylaxe. Latexem mohou být alergizováni nejen pracovníci kaučukového průmyslu, ale i zdravotníci a pacienti. Je obsažen v operačních rukavicích, katétrech, cévkách, kanylách, zátkách apod. Jeho zdrojem jsou i savičky, nafukovací balonky, pláštěnky, kondomy, různé barvy. Je obsažen v drti z pneumatik vznikající při automobilovém provozu. Existuje zkřížená reaktivita mezi alergeny latexu, některých pylů a ovoce.


Diagnostika

Diagnóza alergie se stanoví na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, alergenového testování (testy kožní, eliminační a provokační), z laboratorního vyšetření
a popř. dalších pomocných vyšetření. Kožní testy jsou nejčastějším diagnostickým postupem a používají se k nim alergenové zdroje (tzv. nativní alergeny) nebo alergenové extrakty. Nejvíce používanou testovací technikou je tzv. prick (bodovací) test. Při něm se na volární stranu předloktí aplikují kapky jednotlivých extraktů a přes každou kapku se provede vpich testovací lancetou (kopíčkem). Tento poměrně dobře standardizovaný test dnes téměř vytlačil dříve prováděnou intradermální injekční aplikaci. Těmito testy prokazujeme alergii pylovou, roztočovou, zvířecí a další. Prick testy je lze použít v jakémkoliv věku, většinou se provádějí u dětí starších jednoho roku. Ve srovnání s laboratorním
průkazem alergie pomocí vyšetření specifického IgE mají větší výpovědní hodnotu. Prokazují nejen přítomnost IgE, ale i biologickou reaktivitu organismu (např. schopnost uvolnění mediátorů). V některých případech však zůstává toto vyšetření in vitro jediným vhodným diagnostickým postupem - např. u kojenců, v těhotenství, v případě předchozí anafylaktické reakce po testech apod.
Poměrně novou vyšetřovací možností je průkaz sérové koncentrace eosinofilního kationického proteinu (ECP). Předpokládá se, že je určitým ukazatelem aktivity eosinofilního zánětu, především u bronchiálního astmatu. Normální koncentrace se v závislosti na metodě vyšetření pohybuje kolem 15 míg/ml. Podmínkou kvalitního vyšetření je rychlý transport krevního vzorku do laboratoře, aby nevznikly hodnoty falešně pozitivní. ECP lze prokazovat také v moči a dalších tělesných tekutinách.
I v České republice se používá test aktivace bazofilů. Jeho provedení má význam především v případech, kdy se kožní testy neprovádějí nebo jsou zatíženy rizikem falešných či anafylaktických reakcí (alergie potravinová, léková, na hmyz, na latex). Test hodnotí přítomnost některých membránových znaků charakterizujících aktivované bazofily po jejich kontaktu s alergenem.
Ke kompletizaci alergologického vyšetření slouží i další metody (např. bakteriologické, rentgenologické, sonografické, endoskopické, rozbor indukovaného sputa a bronchoalveolární laváže apod.). Nově se také zavádí impulsní oscilometrie jako nová možnost funkční plicní diagnostiky u dětí nebo nespolupracujících pacientů a průkaz koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu či rozbor složení jeho kondenzátu.

Léčba

Součástmi léčby alergických chorob jsou eliminace alergenů, farmakoterapie (úlevové a preventivní) a v indikovaných případech také imunoterapie. Velmi důležitá je edukace pacienta a jeho získání k aktivní spolupráci při léčbě. K farmakoterapii se užívá několik skupin léků - buď izolovaně, nebo ve vzájemné kombinaci. Jsou to antihistaminika, sympatomimetika, anticholinergika, kortikosteroidy, kromony a antileukotrieny.
V léčbě alergických chorob, a především v terapii alergické rýmy, mají nezastupitelné místo antihistaminika. Z nových přípravků jsou u nás nyní k dispozici aktivní izomer cetirizinu levocetirizin (Xyzal) a aktivní metabolit loratadinu desloratadin (Aerius). Tyto léky mají dvakrát vyšší afinitu k receptorům H1 ve srovnání s ostatními a po perorálním podání jsou absorbovány rychleji a účinněji při polovičním dávkování. Mají prokazatelný imunomodulační a protizánětlivý účinek.
Významnou novinkou posledních let je náhrada freonových hnacích plynů chlorofluorocarbonem (CFC) v dózovaných aerosolech bezfreonovými plyny HFA (hydrofluoroalkan). Tyto plyny obsahují např. z úlevových antiastmatik přípravky Berodual N, Berotec N, Ecosal, Ventolin Inhaler N, apod., a z preventivních antiastmatik Tilade Mint, Ecobec, Flixotide Inhaler N. Změna hnacího plynu mění charakter inhalovaného aerosolu a u inhalačních kortikosteroidů (beclometason dipropionát) vede ke zlepšení průniku léku do plic, takže výsledkem je možnost snížení potřebné léčebné dávky.
Vzhledem k poznání významné úlohy leukotrienů v patogenezi astmatu a alergií narůstá také význam užití antileukotrienů. Jedná se o blokátory leukotrienových receptorů LTC1. V monoterapii jsou indikovány u lehkých forem perzistujícího astmatu, u astmatu aspirinového a indukovaného námahou a v kombinaci s dalšími léky u středně těžkých a těžkých forem astmatu. Účinné jsou i při léčbě alergické rýmy, urtikarie a někdy napomohou ke zlepšení atopického ekzému. U nás se používá zafirlucast (Accolate) a montelucast (Singulair).
Dlouhodobě působící inhalační beta-agonisté (long-acting beta-agonists, LABA), jako nová kategorie beta-mimetik, byly původně určeny především k terapii nočního astmatu a astmatu indukovaného zátěží. Do této skupiny patří formoterol (Foradil, Oxis) a salmeterol (Serevent). Jejich dlouhodobé používání nepůsobí na rozdíl od krátkodobě účinných léků téže skupiny vznik steroidní rezistence. Význam LABA ještě vzrostl po zavedení jejich fixních kombinací s inhalačními steroidy (IKS) do léčby astmatu. Seretide obsahuje salmeterol a fluticason, Symbicort Turbuhaler obsahuje formoterol a budesonid (dávkování přípravku si může pacient flexibilně upravovat). Je zajímavé, že při inhalování těchto kombinovaných léků (IKS+LABA) byl prokázán lepší terapeutický účinek než při současném použití každé složky inhalované zvlášť.
Specifická alergenová imunoterapie je spolu s alergenovou eliminací základním a jediným kauzálním opatřením v terapii alergie. Její účinnost je prokázána při léčbě přecitlivělosti pylové, roztočové, hmyzí (vosa, včela), zvířecí a plísňové. Má probíhat kontinuálně alespoň 3 až 5 let a musí být prováděna kvalitními (standardizovanými) alergeny, jejichž účinnost je potvrzena studiemi. Účinná je aplikace injekční a sublinguální. Na našem trhu tyto podmínky splňují preparáty Alutard SQ (depotní injekce) a Pangramin (sublinguální forma), Phostal (depotní injekce) a Staloral (sublinguální forma), a Pollinex (depotní injekce). Je dobře, že nastal odklon od terapie nestandardizovanými injekčními vakcínami a vakcínami perorálními, jejichž koncentrace je vyjádřena v jednotkách proteinového dusíku (PNU).
V posledních letech se imunoterapie alergií rozšiřuje o léčbu humanizovanými monoklonálními anti-IgE protilátkami v injekcích (omalizumab - Xolair), jež působí zábranu vazby IgE na receptory na buňkách a snižují jeho produkci. Tyto látky jsou účinné v terapii astmatu a alergické rýmy, u nás však zatím nejsou k dispozici.
Schematický přehled základních léčebných postupů u alergické rýmy a astmatu je uveden v tab. 1-3.

Tab. 1. Stupňovitá léčba alergické rýmy

I. Farmakoterapie

- intermitentní lehká forma:

perorální nebo nazální antihistaminika a/nebo dekongestiva

- intermitentní středně těžká a těžká forma a perzistující lehká forma:

perorální a nazální antihistaminika + (krátce) dekongestiva nebo nazální kortikosteroidy (kromony) + (krátce) dekongestiva

- perzistující středně těžká a těžká forma:

nazální kortikosteroidy + antihistaminika (svědění/kýchání) + ipratropium bromid (hypersekrece) + krátce dekongestiva nebo krátce perorální kortikosteroidy, chirurgický výkon?

II. Režimová opatření + imunoterapie (uvážit na všech stupních)

Tab. 2. Strategie stupňovité preventivní léčby astmatu

Stupeň 1 - intermitentní astma: žádná léčba

Stupeň 2 - lehké perzistující astma: inhalační steroidy nebo kromony nebo antileukotrieny (nebo retardované teofyliny)

Stupeň 3 - středně těžké perzistující astma: inhalační kortikosteroidy (vyšší dávky) nebo + beta2 mimetika s retardovaným účinkem*, nebo + retardované teofyliny nebo + antileukotrieny

Stupeň 4 - těžké perzistující astma: inhalační kortikosteroidy (vysoké dávky) + jedna či více možností: perorální kortikosteroidy, beta2-mimetika s retadovaným účinkem, retardované teofyliny, antileukotrieny

*i ve formě kombinace IKS+LABA v jednom inhalátoru (Symbicort Turbuhaler, Seretide)

Tab. 3. Terénní léčba akutního astmatu

Počáteční léčba

- inhalace beta2-sympatomimetika s krátkodobým účinkem (např. Ventolin), popř. jeho kombinace s ipratropium bromidem (např. Berodual), až 3krát během hodiny

Další léčba

Mírný záchvat, dobrá odpověď na léčbu:

- pokračuje inhalace výše uvedených léků každé 3 - 4 hodiny

po dobu 1 až 2 dní

Středně těžký záchvat, neúplná odpověď na léčbu:

- pokračuje výše uvedená léčba

- přidat kortikosteroidy per os (např. Prednison)

- pravidelně kontrolovat pacienta, popř. konzultovat léčbu s odborným lékařem

Těžký záchvat, špatná odpověď:

- pokračuje výše uvedená léčba, opakovaně podávat inhalační beta2-sympatomimetika

- inhalace kyslíku

- urychlený transport na jednotku intenzivní péče

Literatura

Revize alergologického názvosloví, stanovisko EAACI. Alergie 2002;4:186-187.
Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Praha: ČIPA, 2003.
Alergická rýma a její vliv na astma. Praha: ČIPA, 2002.
Globální strategie péče o astma a jeho prevence. Praha: ČIPA, 2003.
Hrubiško, M. a spol. Alergológia. Martin: Osveta, 2003.