Alergická rinitida je velmi časté onemocnění, které postihuje podle odhadů 10-20 % dospělých, u dospívajících a dětí je výskyt ještě vyšší. Přinášíme přehled některých novějších možností léčby v oblasti antihistaminik a alergenové imunoterapie.

Alergická rinitida (AR) je definována jako soubor příznaků, které vznikají působením alergenů na nosní sliznici a jejichž podstatou je eozinofilní zánět, zprostředkovaný protilátkami IgE. Po kontaktu s alergenem dochází k degranulaci mastocytů, uvolnění histaminu a dalších mediátorů a ke vzniku charakteristických příznaků jako je nosní kongesce, svědění v nose, rinorea, kýchání, často se přidávají projevy konjunktivitidy - svědění očí a slzení. AR se dělí na perzistující a intermitentní, podle délky trvání symptomů. Alergeny u perzistující AR jsou nejčastěji prach, plísně a roztoči. Příznaky této rýmy jsou celoroční. U intermitentní AR je typickým alergenem pyl a obtíže se objevují dočasně, nejčastěji v období květu rostliny, na jejíž pyl je pacient alergický. Proto byl dříve používán termín sezónní AR. Symptomy intermitentní AR trvají méně než 4 dny v týdnu, maximálně 4 týdny, vzniká bezprostředně po expozici alergenu. U perzistující AR se příznaky vyskytují více než 4 dny v týdnu a po dobu delší než 4 týdny. Tento typ AR je opakovaná nebo trvalá expozice alergenu. V řadě případů je obtížné oba typy odlišit: ukázalo se, že 40% pacientů se sezónní AR a 46% pacientů s celoroční AR má perzistující typ nemoci.

Podle intenzity se AR dělí na lehkou , středně těžkou a těžkou. Většina pacientů je postižena středně těžkou nebo těžkou formou, při které jsou narušeny každodenní aktivity, schopnost koncentrace i kvalita odpočinku.
Diagnostika AR se zakládá na anamnéze a kožních testech alergenem (pokud není možno provést tyto testy, lze vyšetřit hladinu alergenspecifického IgE v séru). Doporučuje se též pátrat po známkách bronchiálního astmatu, protože v řadě případů je AR doprovázena tímto onemocněním.

Léčba alergické rinitidy

Komplexní léčba alergické rýmy sestává z eliminace alergenů, farmakoterapie, specifické alergenové imunoterapie. Ve farmakoterapii alergické rinitidy se používají antihistaminika II. generace (včetně nejnovějších, tzv. imunomodulačních AH), nazální kortikosteroidy, používají se i léčiva z dalších skupin, např. kromony, antileukotrieny, dekongestiva, anticholinergika. Kauzální terapii představuje alergenová imunoterapie (AIT). Kortikosteroidy jsou léky s relativně pomalým nástupem účinku (12 hodin), maximální efekt lze často pozorovat s odstupem několika dní až týdnů. Působí protizánětlivě, snižují obstrukci nosu, tak na sekreci, svědění či kýchání. Užívají se u AR středně těžkého a těžkého stupně a dlouhodobě profylakticky. Nemají bezprostřední úlevový efekt. Kromony /kromoglykát dvojsodný a nedokromil sodný/ působí na mastocyty, omezují rozvoj symptomů AR. Užívají se v léčbě AR mírného stupně. Topická dekongestiva /např. phenylephrin, oxymetazolin, xylometazolin, naphazolin/ výrazně snižují obstrukci nosu, pro riziko rozvoje rhinitis medikamentosa se doporučují pouze krátkodobě, jako doplňkový lék.

V dalším textu se zaměříme podrobněji na některá novější léčiva z oblasti antihistaminik a alergenové imunoterapie.

Antihistaminika

Antihistaminika používaná v alergologii jsou léčiva ze skupiny blokátorů H1- receptorů (tyto receptory jsou zodpovědné za zvýšenou permeabilitu kapilár, konstrikci hladkého svalstva a dráždění senzitivních nervů). Tato léčiva potlačují příznaky, jako je kýchání, svědění, erytém. Kromě H1-receptorů, které se nacházejí například na buňkách hladké svaloviny dýchacích cest, cévního endotelu, na povrchu T a B- lymfocytů i na řadě dalších typů buněk byly rozeznány ještě další typy histaminových receptorů s různou distribucí v organismu. V terapii alergií se využívají především blokátory H1-receptorů.

Terapeutické využití antihistaminik vyplývá z jejich účinku: působí proti histaminem způsobené vazodilataci, a zvýšené permeabilitě kapilár, svědění a konstrikci hladkého svalstva. Užívají se v léčbě alergické rinitidy (intermitentní i perzistující), alergické konjunktivitidě, urtikarii, alergickém exantému, angioedému a v kombinaci s adrenalinem ke zvládnutí alergických reakcí. Antihistaminiky lze také doplnit léčbu při dalších onemocněních, např. atopickém ekzému.

Antihistaminika II.generace

Tzv. antihistaminika I. generace se pro své sedativní účinky již v léčbě AR neužívají. V průběhu 80. let se do antialergické léčby začala zavádět nově vyvíjená, nesedativní antihistaminika tzv. II. generace, nejnovější z nich se označují jako imunomodulační (někdy též jako antihistaminika III. generace). Tato léčiva se vyznačují hydrofilní povahou, a proto i nízkým průnikem do centrální nervové soustavy; následkem toho nemají výraznější sedativní účinky. Léčiva z této skupiny se dále vyznačují relativně rychlým nástupem účinku, prodlouženým působením a komplexnějšími antialergickými účinky, včetně protizánětlivých. Je to dáno jejich působením na mastocyty a bazofily, kde potlačují syntézu a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Snižují i migraci eozinofilů. Antihistaminika II. generace mají oproti I. generaci i vyšší afinitu k H1-receptoru, rychlejší nástup účinku a působí i na pozdní fázi alergické reakce. U některých antihistaminik této generace (astemizolu a terfenadinu) se objevil nežádoucí účinek – riziko vzniku ventrikulární arytmie s prodloužením intervalu QT, zvláště při kombinaci s některými léčivy, např. makrolidy. Proto byly tyto látky staženy u nás z trhu a nepoužívají se.

K užívaným antihistaminikům II. generace patří např. léčiva pro systémovou aplikaci - loratadin, cetirizin a léčiva pro lokální aplikaci azelastin, levocabastin. Novější antihistaminika (levocetirizin, desloratadin a fexofenadin) se řadí do samostatné skupiny.

Antihistaminika s imunomodulačním působením

Nejnovější nesedativní antihistaminika se někdy označují jako antihistaminika III.generace. Výstižné pro tyto látky je označení „antihistaminika s imunomodulačním působením“, které vyjadřuje fakt, že tato léčiva ovlivňují výrazně i některé další složky řetězce alergického zánětu, například blokují indukci nukleárního faktoru kapa-B (který je důležitý pro produkci prozánětlivých cytokinů), snižují expresi adhezivních molekul a mají další prospěšné účinky, využitelné při potlačování alergického zánětu. Mezi tyto látky patří především levocetirizin, desloratadin a fexofenadin.

Desloratadin (Aerius), který je aktivním metabolitem loratadinu – nemusí se v organismu přeměňovat na aktivní léčivo a jeho farmakokinetika není závislá na příjmu potravy. V roce 2008 byly zveřejněny výsledky dvou klinických studií použití desloratadinu u pacientů s alergickou rinitidou. Studie ACCEPT1 a ACCEPT2 (Aerius Control: Clinical and Evaluative Profile of Treatment-1,2) jsou dvě multicentrická, prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická hodnocení účinnosti a bezpečnosti desloratadinu (přípravku Aerius) v léčbě pacientů s alergickou rinitidou, definovanou aktualizovanými směrnicemi ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Alergická rinitida a její vliv na astma) jako rinitida intermitentní a perzistující. Tyto klinické studie byly prvními klinickými hodnoceními, která posuzovala účinnost antihistaminika na podkladě klasifikace alergické rinitidy podle směrnic ARIA. Do studií byli zařazeni pacienti s alergickou rinitidou intermitentní (ACCEPT1) a perzistující (ACCEPT2). Ve studiích byla posuzována účinnost a bezpečnost léčby, ovlivnění kvality života, i farmakoekonomické aspekty léčby. V první studii desloratadin signifikantně snižoval intenzitu nosní kongesce i dalších příznaků alergické rinitidy a to již od prvního dne, po celou dobu léčby. Významně zlepšoval i ukazatele kvality života související s alergickou rinitidou, u osob s vyšším výchozím skóre příznaků byl efekt léčby desloratadinem nejvýraznější. Léčba se ukázala bezpečná, a výhodná i z farmakoekonomického hlediska. Druhá studie ukázala, že při léčbě desloratadinem signifikantně klesla nazální kongesce již v průběhu 1. dne po podání léčiva a významný pokles byl patrný při porovnání prvního a 29.dne léčby a prvního a 85.dne léčby. Totéž platí pro snížení intenzity dalších příznaků rinitidy. Desloratadin byl pacienty dobře snášen. Výsledky této studie prokázaly, že desloratadin je účinným léčivem pro terapii perzistující alergické rinitidy.

Levocetirizin (Xyzal) je farmakologicky aktivní enatntiomer cetirizinu, má oproti cetirizinu dvojnásobně vyšší afinitu k H1-receptoru. Obvyklé dávkování je jedenkrát denně. Jeho účinnost a bezpečnost byla prokázána v řadě studií. Zajímavá je studie, publikovaná v časopise Clinical Drug Investigation, v které byl levocetirizin hodnocen z hlediska spokojenosti pacienta. Výsledky této pediatrické studie jsou obdobné jako u obdobné observační studie jiných autorů, uveřejněné nedávno v témže časopise. V této dřívější studii, do které byli zařazeni dospělí, byl pacienty i lékaři také nejvýše hodnocen levocetirizin – tři čtvrtiny pacientů bylo s jeho účinností/bezpečností „velmi spokojeno“, další pětina „poměrně spokojeno“ a 95 % pacientů by preferovala toto léčivo při dalších obtížích. Pokud jde o vedlejší účinky, nejčastější byla ospalost, jejíž výskyt ve skupině levocetirizinu byl nízký (3,8 %), obdobný jako ve skupině fexofenadinu a desloratadinu a přibližně poloviční než u cetirizinu. Tuto studii uzavírají autoři konstatováním, že levocetirizin je pacienty i lékaři hodnocen jako optimálně účinné a tolerované antihistaminikum pro terapii pacientů s alergickou rýmou a urtikarií. V metaanalýze klinických studií se ukázalo, že levocetirizin se v klinických studiích projevoval jako léčivo, které v denní dávce 5 mg účinně potlačuje příznaky sezónní a perzistující alergické rinitidy a chronické idiopatické urtikarie, a zlepšuje u těchto pacientů celkovou kvalitu života při dobré snášenlivosti a bezpečnosti.

Fexofenadin (např. Ewofex) je aktivní metabolit terfenadinu, který byl vyvinut jako bezpečná alternativa terfenadinu (terfenadin měl nežádoucí kardiologické účinky). Farmakodynamický profil fexofenadinu je velmi příznivý. Selektivně se váže na periferní H1 receptory (nikoli na muskarinové), blokáda je účinná krátce po podání (do 1 hodiny), poločas vylučování je 14–18 hodin. Neprostupuje hematoencefalickou bariérou. Významně snižuje expresi adhezivní molekuly ICAM-1 epitelovými buňkami spojivky a uvolňování prozánětlivého interleukinu IL-6 fibroblasty, blokuje i další složky alergického zánětu. Fexofenadin nijak neovlivňuje draslíkové kanály myokardu, proto nemá nežádoucí kardiologické účinky. Účinnost a tolerance fexofenadinu byla prokázána v několika studiích. Vedlejší účinky byly minimální, jejich frekvence nepřesáhla 1% a byla nižší než ve skupině placeba.

Specifická alergenová imunoterapie

Alergenová imunoterapie (AIT) představuje kauzální léčbu alergické rinitidy. Jejím cílem je v maximální míře zmírnit příznaky, které souvisí s vystavením senzibilizovaného pacienta vlivu alergenu. U pacienta se vyvine tolerance vůči alergenu, který vyvolává jeho onemocnění, podáváním zvyšujících se dávek příčinných) alergenů. Tato léčba byla uznána Světovou zdravotnickou organizací jako jediná léčba, schopná změnit přirozený průběh alergického onemocnění. Existují dva způsoby podání léku: subkutánní (SCIT) je referenční způsob podání desenzibilizačního prostředku; jeho účinnost byla důkladně doložena. Sublinguální způsob (SLIT) je dobře snášený a méně náročný způsob podání, jeho účinnost je stejná jako u subkutánního podání léku injekcí. Její blahodárný účinek přetrvává dlouhou dobu po ukončení léčby. Sublinguální AIT je v současnosti převládající způsob alergenové imunoterapie.

Tabletová forma SLIT

V poslední době byl dosažen další zásadní pokrok v podávání AIT zavedením tabletové formy SLIT. Nový přípravek se jmenuje Oralair, je určen k léčbě alergické rinitidy způsobené pyly trav (s konjunktivitidou či bez ní) u dospělých, dospívajících a dětí od 5 let. Jde o první sublinguální tabletu AIT na českém trhu. Obsahuje extrakt alergenů těchto druhů trav: srha, tomka, jílek, lipnice a bojínek. Vyvážené alergenové složení odpovídá zastoupení trav v celé Evropě a je vhodné pro každého „trávového“ alergika. Podávání přípravku se zahajuje 4 měsíce před začátkem pylové sezóny a užívá se bez přerušení až do konce této sezóny. Účinnost přípravku je doložena podle zásad medicíny založené na důkazech (EBM) řadou dostatečně rozsáhlých, multicentrických, randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií. Závěry uvedených studií potvrzují účinnost vakcíny ve věku od pěti let a při této léčbě nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky. První studie byla publikována v roce 2007. Zahrnovala 628 pacientů ve věku 18-45 let s alergií na pyly trav. Ve studii byla prokázána vysoká účinnost Oralairu na snížení množství a intenzity alergických symptom, snížení potřeby úlevové léčby a signifikantní zlepšení kvality života, léčba byla dobře tolerována. Obdobné výsledky přinesla další studie, do které byli zařazeni dětští pacienti. V roce 2010 byly publikovány předběžné výsledky studie dlouhodobého užívání Oralairu. Po 3 letech se ukázalo, že přípravek snižuje po 1 roce užívání symptomy o 27 %, po 2 letech o 43 % a po 3 letech užívání o 48 %. Vedlejší účinky byly přechodného charakteru. Tabletová forma AIT se ve studiích ukázala jako účinná a bezpečná.

Závěr

Možnosti léčby AR se v průběhu let stále rozšiřují a zdokonalují. Významným přínosem poslední doby jsou nesedativní, imunomodulačně působící antihistaminka a tabletová forma sublinguální imunoterapie.

Literatura

Petrů V. Antihistaminika v léčbě alergií. Postgraduální medicína 2009;11:220-223.

Golightly LK, Greos LS. Second-generation antihistamines: actions and efficacy in the management of allergic disorders. Drugs 2005;65:341-384.

Ferrer M, Morais-Almeida M, Guizova M, et al. Evaluation of Treatment Satisfaction in Children with Allergic Disease Treated with an Antihistamine: An International, Non-Interventional, Retrospective Study. Clin Drug Investig 2010;30:15-34.

De Vos C, Mitchev K, Pinelli ME, et al. Non-interventional study comparing treatment satisfaction in patients treated with antihistamines. Clin Drug Investig 2008;28:221-30.

Bachert C, et al. Desloratadine significantly reduces nasal congestion and other individual symptom scores in subjects with intermittent allergic rhinitis: the ACCEPT1 study in collaboration with GA2LEN. XXVII. Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), abstracts. Barcelona, 2008. Abstract 1760.

Bousquet J, et al. Desloratadine improves disease-specific quality of life and reduce symptom burden measures with a novel visual analog scale in patients with intermittent allergic rhinitis: results of the ACCEPT1 study in collaboration with GA2LEN. Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), abstracts. Barcelona, 2008. Abstract 1759.

Bachert C, et al. Desloratadine treatment has an early and enduring effect on nasal congestion and other symptoms in subjects with persistent allergic rhinitis: ACCEPT-2 study in collaboration with GA2LEN. American College of Allergy, Asthma & Immunology (ACAAI) annual conference (abstracts). Seattle, 2008. Abstract 356.

Singh-Franco D, Lee Ghin H, Robles GI, et al. Levocetirizine for the treatment of allergic rhinitis and chronic idiopathic urticaria in adults and children. Clin Ther 2009;31:1664-1687.

Bachert C. A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clin Ther 2009;31:921-44.

Didier A, Malling HJ, Worm M, et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1338-1345.

Wahn U, Tabar A, Kuna P, et al. Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2009;123:160-166.

Didier A, Horak F, Worm M, et al. An assessment of sustained efficacy and safety of a 300IR five-grass pollen sublingual immunotherapy tablet in adults with grass pollen induced allergic rhinoconjunctivitis during a 3-year treatment study. Allergy 2010;65(s92):172.