19.3.2004 Málokterá z infekčních chorob je tak plná paradoxů a tolik nevypočitatelná jako chřipka, a nezáleží vůbec na tom, zda mluvíme o chřipkových epidemiích nebo o chřipce pandemické. Chřipka je vážné epidemické onemocnění napadající hromadně skupiny obyvatelstva s nízkou imunitou. Objevuje se v ohraničeném časovém úseku - v našich krajích většinou na jaře (ale i v podzimních měsících).

Nejčastějšími infekcemi podzimních a jarních měsíců jsou virová respirační onemocnění - nachlazení, ale také chřipka. Příznaky bývají velice podobné, přesto však je nutno dle projevů nemoci stanovit hned v počátku správnou diagnózu a onemocnění racionálně léčit.
Je třeba připomenout, že pro běžné virózy, které se projevují především škrábáním v krku, rýmou, teplotou, únavou a malátností, většinou dostačují antipyretika, analgetika, expektorancia nebo kombinované přípravky, jejichž výběr je dán převažující symptomatologií nemocného.
Chřipka je záludnější svým průběhem a komplikacemi. Velkým nebezpečím je pro osoby s nízkou imunitou, tj. pro děti a seniory. Ohrožuje rovněž osoby s poruchami imunity, kardiaky a diabetiky. Vyžaduje proto nejen preventivní opatření v podobě včasného očkování, ale také, je-li třeba, speciální terapii antivirotiky, a při komplikacích podávání antibiotik.
V současné době je možné určit původce onemocnění expresním testem, což je komerčně dostupný rychlý orientační test pro upřesnění diagnostiky v ordinacích praktických lékařů. (Příslušná virologická laboratoř určí z výtěru nosohltanu viry parainfluenzy, adenoviry, respiračně syncytiální virus a viry chřipky typu A a B.)
Hodnotíme-li loňskou epidemii chřipky, můžeme říci, že se jednalo o klasický průběh s vrcholem chřipky typu A. Letošní situace je však poněkud atypická. Čtvrtý kalendářní týden přinesl zvýšení počtu chřipkových onemocnění o 30 %, zatím v některých moravských oblastech. Lze předvídat, že v českých krajích se objeví koncem února.
Nyní nás mohou znepokojovat zprávy o ptačí chřipce, která není jen problémem Asie.

Co jsou ptačí viry?

Jedním z nejvážnějších problémů současnosti se staly šířící se epizootie vyvolané tzv. ptačími kmeny H5N1 a H5N2, tedy jedním z celkem 15 existujících subtypů chřipky, jejichž hlavními hostiteli jsou volně žijící vodní migrující kachny. Virus se šíří tím, že kloakální výkaly kontaminují vodu a prostředí. Z těchto zdrojů se mohou infikovat další zvířata - savci, např. prasata a koně -, a také lidé.
V Číně a dalších zemích byla infikována drůbež, která je vůči těmto virům mimořádně citlivá, takže virus se mohl rychle šířit v chovech, a rozšířit se i na další území. Epizootie v Číně způsobily znepokojení proto, že předchozí pandemie ve druhé polovině 20. století (v roce 1957 a 1968) vznikly rovněž z původních ptačích kmenů právě v této oblasti, výměnou genů mezi lidským a ptačím chřipkovým virem. K tomuto jevu dochází při společné infekci buňky oběma viry a následnou mutací, kterou vznikne virus patogenní pro člověka s možností dalšího sériového přenosu. Experimentálně se tento proces podařilo uskutečnit, neví se ale, kde a za jakých podmínek k němu dochází v přírodě. Jde zřejmě o proces náhodný, snad proto nejsou pandemie časté a neobjevují se v určitých intervalech, jak se ještě stále často traduje.
Přímý přenos mezi různými druhy zvířat není vzácný, což dokazují viry nižších savců, koní, tuleňů, velryb a norků, často identické s některým subtypem ptačích virů. Rovněž lidé pečující o prasata mají často protilátky proti prasečím kmenům, kterými se mohou infikovat. Při mezidruhovém přenosu jde ve většině případů o konečný proces, což znamená, že se virus dále nešíří a je omezen pouze tímto jediným přenosem.

Kritická oblast

Epizootie ptačí chřipky se opakují v Číně od roku 1997 (18 lidských infekcí, 6 úmrtí) v roce 1998 (9 onemocnění, 0 úmrtí) a v roce 2003 (2 úmrtí). V Číně se však ptačí kmeny vyskytují, jsou monitorovány a izolovány od roku 1975, nejsou sice známy epizootie tohoto rozsahu. V tomto roce se virus H5, H7 a H9 rozšířil již do v jedenácti států jihovýchodní a východní Asie a je provázen dalšími lidskými případy onemocnění (viz tab. 1). Nápadný je u nich vyšší počet onemocnění a úmrtí u dětí než u dospělých. Epidemiologové z Vancouveru ze CDCS (Středisko kontroly a dohledu nad chorobami) to vysvětlují nižší imunitou vůči antigenu N1, popřípadě N2, než mají dospělí po opakovaných infekcích současnými lidskými kmeny. Stejně možná však je i přímá infekce dětí z kontaminované vody nebo prostředí, pokud se zdržovaly v blízkosti postižených farem.
Další možnosti šíření infekce v tomto regionu jsou zřejmě specifické pro tuto oblast. Tchai-wan zveřejnil zavlečení infekce do země pašovanými kachnami, což je zde údajně běžná praxe. Jižní Korea a Japonsko upozornily na infikované kachní maso dovážené do těchto zemí ve zmraženém stavu prostřednictvím exportní čínské společnosti. Virus H5N1 byl izolovaný ze svalů těchto kachen a má skutečně charakter kmene z roku 1997. Ve Vietnamu se z postižených chovů rozprodávala ještě živá kuřata vesničanům. Je více než pravděpodobné, že by při dodržování základních hygienických norem k tak rozsáhlým epizootiím v některých zemích vůbec nedošlo.

Preventivní opatření

Jediným opatřením, které se uplatňuje v postižených zemích velmi efektivně, je rychlá likvidace infikovaných chovů. V Číně se již v nově založených a doposud chřipkou nepostižených chovech provádí vakcinace drůbeže inaktivovanou vakcínou; vakcína pro lidi pracující v ohrožených lokalitách bude připravena k použití za delší dobu vzhledem k nutným klinickým testům. Pokud se osvědčí, máme naději, že bude sloužit jako vzor pro přípravu vakcín v případě pandemie.
Světová zdravotnická organizace doporučuje v postižených oblastech urychlenou vakcinaci lidí běžnou sezonní vakcínou, aby se zamezilo možné duální infekci lidským a ptačím kmenem, a tím vytvoření patogenní varianty.
Velká zodpovědnost leží také na lékařích, aby zjišťovali anamnézu u každého respiračního onemocnění a suspektní případy zasílali na laboratorní vyšetření. Čína má v současnosti složitou situaci, protože současně s chřipkou lidskou a ptačí se znovu vyskytly tři nové případy SARS, původně rovněž považované za běžnou chřipku. Klinicky jsou si všechny tyto infekce podobné, ale na rozdíl od epidemické má chřipka pandemická většinou těžší průběh a časté komplikace plicní a centrální nervové soustavy.

Hrozí nám nebezpečí?

Rozšíření ptačích virů je u nás nepravděpodobné, toto riziko však nelze zcela vyloučit. Zatím všechny země včetně EU a ČR řeší možnost zavlečení infekce zastavením dovozu kuřat, kachen a konzumních vajec. Ministerstvo zdravotnictví ČR neomezuje turistické cesty do těchto zemí, ale pouze doporučuje nenavštěvovat trhy a vyvarovat se kontaktu s mrtvými ptáky. V Hong Kongu byl virus H5N1 zjištěn v náhodně nalezeném uhynulém sokolovi, který se zřejmě infikoval z ulovené kachny.
Dálný východ však není jediný, kdo měl a má problémy s ptačí chřipkou. V minulém roce proběhla velká epizootie ptačího viru H7N7, zavlečeného zřejmě migrujícími vodními ptáky do slepičích farem v Nizozemsku, Belgii a Německu; kromě několika milionů kuřat zde onemocnělo 194 osob konjunktivitidou (u 83 byl virus prokázán) a jeden z veterinárních pracovníků zemřel na pneumonii. V září roku 2003 izolovali v Dánsku z epizootie u kachen kmen H5N7.
V minulosti byly různé subtypy ptačích virů chřipky izolovány v evropských zemích i v tehdejším Československu. Ve Skotsku vyvolal epoizootii v kuřecích farmách právě subtyp H5 již v roce 1959. Nejsou však známy případy onemocnění lidí v těchto zařízeních, které by jistě neunikly pozornosti.
Ptačí chřipka je sice skrytou, ale trvalou hrozbou, a to nejen v Asii; může přijít kdykoliv a odkudkoliv, protože se vyskytuje na všech kontinentech.
Je třeba zdůraznit, že jsou vypracovány programy, jak reagovat na možnost pandemie a jak čelit šíření viru (viz Národní pandemický plán ČR - chřipka: www.hygpraha.cz). Bez těchto mezinárodních programů, a především zásahů z podnětu WHO, by velmi pravděpodobně došlo k pandemickému rozšíření viru H5N1 z Hong Kongu již v roce 1997.