15.9.2009 Opakované respirační infekce je pojem zahrnující celou řadu diagnóz. S hlediska příznaků jde především o opakovaná nachlazení, s kašlem, případně rýmou. Diagnosticky  může jít o rinitidy, faryngitidy, tracheitidy, laryngitidy či bronchitidy, sinusitidy a otitidy. Ve velké části případů má při vzniku těchto infekcí významnou etiologickou roli porucha imunity. Recidivující respirační infekce

Zásadní roli v etiopatogeneze opakovaných respiračních infekcí mají vedle virů bakterie. Například rinitidy, farygitidy a laryngitidy bývají nejčastěji způsobeny vedle virů streptokokoky , tracheitidy způsobuje Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, bronchitidy a bronchiolitidy Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria catarrhalis, pneumonie nejčastěji způsobuje např. Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, otitidy působí Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, sinusitidy Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria catarrhalis, streptokoky skupiny A a anaeroby.

Významným faktorem, přispívajícím ke vzniku recidivujících respiračních chorob či jejich protrahovanému průběhu jsou imunodeficience. Tyto stavy můžeme dělit na primární imunodeficience (nejčastější z nich je tzv. běžná variabilní imunodeficence (common variable immunodeficiency – CVID), a sekundární imunodeficience. Výskyt sekundárních poruch imunity je relativně častý a proto je důležité při opakování respiračních infekcí dýchacích cest (ale i zánětů kůže, středouší, tonzil, močových cest apod.) myslet na stavy, které mohou tyto  poruchy vyvolat. Nejběžnější příčinou sekundární imunodeficience jsou infekční nemoci – především nedoléčené a následované nedostatečně dlouhou rekonvalescencí. Další příčinou sekundárních imunodeficiencí je opakované vyčerpání, kdy organismus nemá dostatek odpočinku k regeneraci; k tomu často přispívá chybné složení stravy, s nedostatkem látek potřebných k regeneraci vyčerpaného imunitního systému. Příčinou imunodeficitu může být i neindikované nasazení antibiotik, které může zabránit plnému rozvinutí adekvátní imunitní reakce na infekci. Sekundární imunodeficience může být dále například i průvodním znakem akutního a chronického stresu a metabolických chorob.

Imunoterapie / imunomodulace

Základním léčebným postupem při recidivujících či prolongovaných infekcích je kauzální terapie, pátrání po příčině, kupříkladu odhalení infekčního ložiska a eradikace infekčního agens cíleným podáváním pečlivě indikované antiinfekční léčby (např. antibiotik nebo antimykotik). Pokud je příčinou či etiopatogenetickým faktorem imunodeficience, pak je indikována imunoterapie.

Imunoterapii můžeme podle typu zásahu do imunitního systému rozdělit na imunosupresi (účelné potlačení funkce imunity, tam, kde je nežádoucím způsobem vysoká, např. při transplantacích), a imunostimulaci (aktivace imunitního systému). Imunoterapií je například i imunosubstituce (kupř. dodávání imunoglobulinů), a hyposenzibilizační léčbu alergií (specifická alergenová imunoterapie). Pro léčbu a prevenci častých infekcí přichází v úvahu hlavně imunostimulace – především podávání látek, označovaných souhrnně jako imunomodulátory, případně imunostimulancia.

Imunomodulační látky

Do skupiny imunomodulancií patří různé látky, působící rozličnými mechanismy, například stimulace imunitní odpověď na podané antigeny, aktivace efektorových mechanismů, nespecifická aktivace složek imunitní odpovědi. Imunomodulancia jsou určena ke zlepšení imunitní odpovědi, a jsou užívána především k prevenci a terapii recidivujících infekcí. Tyto látky je možno dělit podle původu, například látky bakteriálního původu (např. bakteriální lyzáty), rostlinného původu (např. glukany),  syntetické sloučeniny (např. levamizol).  V dalším textu se zaměříme na imunomodulancia bakteriálního původu.

Imunomodulancia bakteriálního původu

V minulosti se používaly bakteriální vakcíny (např. autovakcíny), které byly individuálně připravovány v mikrobiologických laboratořích. V současnosti se užívají především firemně vyráběné perorální bakteriálními lyzáty (Boncho-vaxom, Luivac, Ribomunyl).  Mezi bakterie, nejčastěji používané k výrobě lyzátů, patří  Klebsiella pneumoniae , Mycobacterium bovis, Corynebacterium parvum, Bordetella pertussis, Streptococcus pyogenes. Řada studií prokázala, že fragmenty těl těchto bakterií (proteoglykany, lipopolysacharidy, ribosomové frakce) působí na řadu buněk, angažovaných v imunitním systému, a podporují sekreci cytokinů podporujících různé stupně imunitní kaskády (interleukin-10, interleukin-12, interferon gama a další).

Účinek bakteriálních lyzátů je jak nespecifický, tak i specifický. Bakteriální antigeny představují přirozený imunitní podnět, a bakteriální lyzáty působí obdobným způsobem. Jejich aplikace vede k aktivaci nespecifických imunitních mechanismů, jako je zvýšená produkce sekrečního IgA, lysozymu, aktivace fagocytózy, tvorba interferonů a defenzinů, aktivace NK-buněk (natural killers). Mezi specifické imunitní mechanismy, vyvolávané bakteriálními lyzáty, patří například podpora tvorby specifických protilátek. Tyto specifické mechanismy se uplatňují při dlouhodobějším podávání (týdny až měsíce).

Zatímco dříve byly imunomodulátory používány na základě empirie, v posledních letech byly provedeny kvalitní klinické studie, které staví především bakteriální lyzáty registrované v kategorii léků (u nás Luivac, Broncho-vaxom, Ribomunyl) do pozice přípravků, jejichž účinnost byla prokázána na úrovni medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM), a to nejen pokud jde o snížení počtu infekcí a jejich trvání, ale i p redukci spotřeby antibiotik a dalších léků užívaných v léčbě infekčních onemocnění a z farmakoekonomického hlediska významného snížení počtu zameškaných dní ve škole a zaměstnání.

Závěr

Prevence opakovaných respiračních infekcí je značným zdravotním i ekonomickým problémem. Terapie i prevence má být zaměřena kauzálně, odstraněna by měla být pokud možno příčina, která se na recidivách nebo chronicitě infekcí podílí. Vzhledem k významné roli, kterou u recidivujících a protrahovaných infekcí hrají poruchy imunity, mohou v prevenci hrát podle současného pojetí medicíny založené na důkazech i imunomodulátory; protože se na těchto infekcích podílejí z velké části bakterie, hodí se k touto účelu bakteriální lyzáty. Na trhu je několik imunostimulačních přípravků na bázi bakteriálních lyzátů registrovaných jako léky (Broncho-vaxom, Luivac, Ribomunyl), jejichž účinnost a bezpečnost byla prokázána kvalitními klinickými studiemi. Další imnostimulační přípravky jsou k dispozici v kategorii doplňků stravy. Za indikaci k zahájení imunomodulační léčby se považuje obvykle u dospělých výskyt dvou infekcí za 3 měsíce nebo výskyt čtyř infekcí během jednoho roku, u dětí je výskyt tří infekcí v průběhu 3 měsíců. Před jejím zahájením by mělo být provedeno imunologické vyšetření. Účinek podávání bakteriálních lyzátů se projevuje v průběhu několika měsíců. Řada klinických studií ukázala, že podávání bakteriálních lyzátů registrovaných jako léky snižuje incidenci a trvání infekcí, redukuje absence ve škole i v zaměstnání, snižuje spotřebu antibiotik a dalších léků a má proto značný farmakoekonomický význam.

Literatura 

Bartůňková J. Imunodeficience. Praha: Grada Publishing, 2002.

Bystroň J. Perorální bakteriální imunomodulátory a věda založená na důkazech. Alergie 2003;5:284-290.

Bystroň J. Imunomodulace u recidivujících infekcí. Edukafarm FarmiNews 2009, v tisku.

Meredith M, Chiavaroli C. Mechanism of action and therapeutic efficacy of the biotechnology-derived immunostimulating extract OM-85 in respiratory tract infections. Int J Biotechnolog 2007;9:344-359.