23.1.2005 Alergická onemocnění představují nejen problém terapeutický (a někdy i diagnostický), ale především společenský a ekonomický. Praktický lékař se s nimi setkává denně.
V současné době, kdy prevalence alergie již u nás dosáhla 25 % procent (tab. 1), se praktický lékař setkává s těmito onemocněními denně. Nárůst výdajů na farmakoterapii nemocných s alergiemi se stále zvyšuje, např. jen ve skupině antihistaminik se jedná o částku 800 milionů Kč za rok. Přitom hospodářské ztráty způsobené nemocností těchto jedinců jsou nevyčíslitelné. Proto se nabízí otázka, jak tento neblahý vývoj zastavit, nebo alespoň zpomalit. Řešení je zatím v nedohlednu, ale to nás nesmí odradit. Je zapotřebí neustále usilovat o zlepšení diagnostiky, terapie i prevence alergických chorob a věnovat více času na edukaci - na vzdělávání pacientů i lékařů, sester a dalších zdravotníků, kteří se na péči o alergiky podílejí. Chtěli bychom především upozornit na některé novinky v této medicínské oblasti.

Tab. 1.  Výskyt alergických chorob v ČR

V České republice je:
35 % atopiků	(3,5 milionu)
25 % alergiků	(2,5 milionu)
12 % lidí s alergickou rýmou	(1,2 milionu)
10 % ekzematiků	(1 milion)
8 % astmatiků	(800 tisíc)

Diagnostika alergie

Alergie začíná už v těhotenství intrauterinní senzibilizací plodu geneticky predisponovaného pro vznik senzibilizace a také jejího důsledku, alergického zánětu. V dětství jsme pak nejčastějšími svědky klinické manifestace tohoto zánětu. Čím je člověk starší, tím riziko vzniku nových projevů alergie klesá. K tomu, aby bylo onemocnění správně pojmenováno a zařazeno mezi alergické choroby, musí být nejprve provedeno kvalitní základní vyšetření. Obvyklá rutinní diagnostika astmatu a alergií se skládá z anamnézy, fyzikálního vyšetření, alergenové testace, z laboratorního vyšetření hodnot specifického IgE a vyšetření zaměřených na průkaz bronchiální hyperreaktivity.1
Nejčastějším diagnostickým postupem jsou kožní testy s použitím alergenových zdrojů (tzv. nativních alergenů) nebo alergenových extraktů. Nejvíce používanou testovací technikou je tzv. prick (bodovací) test. Těmito testy prokazujeme alergii pylovou, roztočovou, zvířecí, plísňovou a další. Prick testy je možné provést v jakémkoliv věku, většinou se provádějí u dětí starších jeden rok. Ve srovnání s laboratorním průkazem alergie pomocí vyšetření specifického IgE mají větší výpovědní hodnotu, prokazují nejen přítomnost IgE, ale i biologickou reaktivitu organismu (např. schopnost uvolnění mediátorů). V některých případech však zůstává toto vyšetření in vitro jediným vhodným diagnostickým postupem - např. u kojenců, v těhotenství, v případě předchozí anafylaktické reakce po testech apod.
Průkaz zvýšené sérové koncentrace eozinofilního kationického proteinu (ECP) je určitým ukazatelem aktivity eozinofilního zánětu, především u bronchiálního astmatu. Avšak vyšší koncentrace nacházíme v pylové sezoně i u alergické rýmy, atopického ekzému, popř. u některých nealergických chorob.
Test aktivace bazofilů má význam především tam, kde se kožní testy neprovádějí nebo kde jsou spojeny s rizikem falešných či anafylaktických reakcí (alergie potravinová, léková, hmyzí, na latex). Test hodnotí přítomnost některých membránových znaků charakterizujících aktivované bazofily po jejich kontaktu s alergenem.
Nazální provokační test slouží k průkazu odpovědi nosní sliznice na provokaci specifickým (např. alergenem) nebo nespecifickým nosním podnětem, která je verifikována měřením nosních průtoků a odporů v pravém i levém nosním průduchu pomocí rinomanometrie. Po klidovém rinomanometrickém vyšetření a v případě jeho negativního výsledku i po nazální aplikaci kontrolního roztoku se do nosu nakape nebo vstříkne testovací alergenový extrakt. Opakovaným rinomanometrickým měřením se prokazuje a dokumentuje stupeň vzniklé nosní obstrukce. Vyšetření slouží ke zkvalitnění diagnózy alergické rinitidy, zejména při podezření na profesní onemocnění.
Zlatým standardem diagnostiky potravinové alergie je dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný potravinový provokační test. V průběhu hospitalizace po předcházející eliminační dietě a vysazení antihistaminik se aplikuje alergen a placebo v enterosolventních kapslích. Test je pozitivní tehdy, když po podání placeba k žádné reakci nedojde, ale do 2 hodin po aplikaci potraviny se objeví nějaké alergické symptomy (urtikarie, angioedém, bronchiální obstrukce, bolesti břicha, zvracení, průjem, anafylaktická reakce). Negativní výsledek se ještě ověřuje otevřeným testem.
Ke kompletizaci alergologického vyšetření slouží i další metody, např. rozbor indukovaného sputa (indukovaného proto, že se získává indukcí expektorace po inhalaci hypertonického roztoku NaCl), bronchoalveolární laváže apod. Nově se také zavádí impulsní oscilometrie jako nová možnost funkční plicní diagnostiky. Slouží k průkazu odporu dýchacích cest u malých dětí a nespolupracujících pacientů, popř. u nemocných v těžkém stavu.
Průkaz koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu bude asi již v blízké budoucnosti jednoduchým a poměrně přesným ukazatelem aktivity eozinofilního zánětu. Jedná se o vyšetření neinvazivní, pro vyšetřovaného nenáročné a výsledek je okamžitě k dispozici. Většímu rozšíření této metody zatím brání poměrně vysoká pořizovací cena analyzátoru.
V kondenzátu vydechovaného vzduchu je možno detekovat více než 200 komponent. Pro alergologickou praxi má význam především určení koncentrace leukotrienů. Na našem pracovišti jsme vyšetřili koncentrace leukotrienů LTB4 a LTE4 u skupiny 35 astmatických dětí, které doposud nebyly léčeny protizánětlivou léčbou. Druhé vyšetření bylo provedeno po třech měsících terapie buď inhalačními kortikosteroidy, nebo antileukotrieny. Prokázali jsme významné snížení původně vysokých hodnot obou zkoumaných složek vydechovaného vzduchu.

Léčba alergie

Léčba alergie sestává z eliminace alergenů, farmakoterapie (úlevové a preventivní) a v indikovaných případech také z imunoterapie.Velmi důležitá je edukace pacienta a jeho získání k aktivní spolupráci při léčbě.2 K farmakoterapii se užívá několik skupin léků - buď izolovaně, nebo ve vzájemné kombinaci: antihistaminika, sympatomimetika, anticholinergika, kortikosteroidy, kromony a antileukotrieny. Podrobný výčet celé problematiky léčby alergických chorob by byl příliš obsáhlý a bylo o něm opakovaně pojednáno i na stránkách tohoto časopisu, proto budou v následující části uvedeny pouze některé novější terapeutické možnosti.
Novinkou v léčbě atopického ekzému jsou lokální imunomodulátory pimecrolimus (Elidel) a tacrolimus (Protopic). Jsou to blokátory kalcineurinu, které působí stejně dobře protizánětlivě a protialergicky jako steroidy, ale nevyznačují se jejich nepříznivými účinky. Jsou účinné především tam, kde je kůže tenká, např. na obličeji, krku, v loketních a podkolenních jamkách a na genitálu. Jejich poměrně častým nežádoucím účinkem je pálení v místě aplikace, zvláště tehdy, je-li kůže vlhká. Jejich užití je kontraindikováno především při herpetické infekci u nemocného nebo v jeho rodině. V letním období se mají používat pouze na noc, ve dne je zapotřebí ošetřovanou kůži chránit oděvem a krémy s UV filtrem. Nedoporučuje se současná návštěva solárií a kombinace s fototerapií.
Vysokou účinností v rámci protizánětlivé léčby bronchiálního astmatu se vyznačují inhalační kortikosteroidy. Brzy se na našem trhu objeví zcela nová steroidní molekula, ciclesonid (Alvesco). Jedná se o lék, který má zcela inovativní bezpečnostní profil. Je inhalován ve formě aerosolu, kde hnacím plynem je nefreonový hydrofluoroalkan. Až po kontaktu se sliznicí průdušek je lék aktivován esterázami bronchiálního epitelu v účinnou formu. Vyznačuje se lipofilií a z ní plynoucí vysokou plicní depozicí (až 52 %), což umožňuje podávat velmi malé dávky (80 mig ciclesonidu odpovídá cca 200 mig budesonidu). Je to lék s rychlou plazmatickou clearancí a hepatální extrakcí a s vysokou vazebnou kapacitou na plazmatické bílkoviny. Znamená to tedy, že po vstřebání je rychle metabolizován v játrech a vylučován z organismu. Inhalované částice dosahují velikosti pouhých 1,1 až 2,1 mim, proto neulpívají v orofaryngu, takže riziko vzniku orální kandidózy je podstatně menší ve srovnání s ostatními inhalační steroidy. Podává se jednou denně v dávce 80 nebo 160 mig.3
Pro pacienty, kteří mají těžší formu astmatu a nejsou schopni inhalovat preparáty v práškové formě s kombinací inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě účinného beta-mimetika, bude k dispozici aerosolový salmeterol s fluticasonem (Seretide Inhaler) o síle 25/50, 25/125 a 25/250 mig. To přivítají především malé děti (možnost preskripce od 4 let věku) a ti, kterým inhalace léků pomocí tubuhaleru nebo diskusu nevyhovuje.
V současnosti byl již uveden na náš trh inhalační budesonid inhalovaný pomocí nového inhalačního systému (airmax) pod názvem Pulmax, o obsahu 100, 200 nebo 400 mig v jedné dávce. Jedná se o práškový nádechem aktivovaný inhalátor, který neobsahuje žádný propelent. Jednoduchým otevřením jeho krytu dojde k nasátí vzduchu z okolí a ten potom pod tlakem při nádechu uvolní v cyklonovém separátoru účinný lék. K němu je přidána laktóza jako chuťový indikátor.
Také ve skupině imunoterapie se objevují novinky. Specifická alergenová imunoterapie zůstává stále základním a kausálním léčebným postupem, zasahujícím úspěšně do patogeneze alergóz vznikajících na podkladě alergie zprostředkované protilátkami typu IgE (alergie I. typu). Je prokázáno, že sublinguální aplikační forma léčebného alergenu je stejně účinná jako forma injekční.4 K přípravku určenému pro sublinguální alergenovou imunoterapii, nedávno registrovanému pod názvem Pangramin, přibyl od začátku tohoto roku podobný přípravek, Staloral 300. Proti původní a již dlouhodobě u nás užívané formě kapkové (Staloral) má tento lék nový aplikátor - dávkovací pumpičku. To umožní snazší a přesnější sublinguální podávání. V případě této aplikační formy alergenových vakcín je účinnost terapie závislá na dávce. Proto také současně došlo ke zvýšení koncentrace účinné látky na 300 jednotek IR/ml proti původním 100 jednotkám IR/ml.
Možná, že už v brzké době budeme moci léčit ty nejtěžší formy obtížně léčitelného astmatu pomocí monoklonální anti- -IgE protilátky zvané omalizumab (Xolair). Tato léčba imunologickým mechanismem inaktivuje již uvolněný IgE a současně brání jeho tvorbě z B-lymfocytů.5 Terapie omalizumabem bude indikována u pacientů s těžkým perzistujícím astmatem vzniklým na podkladě alergie I. typu (zprostředkovaným IgE protilátkami), které není plně pod kontrolou při léčbě vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, v kombinaci s další antiastmatickou léčbou (event. i systémovými kortikosteroidy) pro nemocné nad 12 let věku.6 Předpokládá se, že léčba bude probíhat v centrech předem k tomu určených. Omalizumab se aplikuje subkutánně, většinou jednou za měsíc. Cena jednoměsíční léčby se pohybuje kolem 34 000 Kč.

Prevence

Primární prevence alergických chorob směřuje k zabránění vzniku senzibilizace, ať už v ve fázi intrauterinního vývoje, nebo po narození. Týká se především těhotné ženy, jejích stravovacích zvyklostí a způsobu života a pokračuje snahou o eliminaci kontaktu s alergeny.
Sekundární prevence se snaží zabránit rozvoji a klinické manifestaci eozinofilního zánětu u osob, kde již alergenová senzibilizace proběhla a byla diagnostikována. Terciární prevence je zaměřena na pacienty se symptomy onemocnění a její součástí je i farmakoterapie a imunoterapie.

Literatura
1. Petrů V. Diagnostika alergických onemocnění. Postgrad Med 2004;5:521-526.
2. Špičák V, Panzner P. Alergologie. Praha: Galén, 2004:127-144.
3. Chapman KR, et al. Maintenance of asthma control by once-daily inhaled ciclesonide in adults with persistent asthma. Allergy 2005;3:302-208.
4. Rybníček O, et al. Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií. Praha: ČIPA, 2004.
5. Holgate ST, et al. Efficacy and safe of recombinant antiimunoglobuline E antibody (omalizumab) in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004;34:632-638.
6. Bousquet J, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005;3:302-208.