7.1.2006 Alergickou rýmu definujeme jako soubor příznaků, které vznikají po působení alergenů na nosní sliznici a jejichž podstatou je eosinofilní zánět, zprostředkovaný protilátkami typu IgE. Její prevalence je v USA a Austrálii vyšší než v Evropě. Vyskytuje se více u černošského obyvatelstva než u bělochů, více ve městech než na venkově a více u obyvatel vyšších sociálních vrstev.
V dětství je alergie častější u chlapců než u děvčat. I když se nejedná o onemocnění vážné a život ohrožující, svým často chronickým průběhem významně nepříznivě ovlivňuje kvalitu života alergiků. Působí poruchy jejich koncentrace na práci ve dne a zhoršuje noční spánek. Vede ke snížení výkonnosti, zhoršuje společenské uplatnění, narušuje partnerské vztahy a má negativní odezvu v emoční sféře. Nezane- dbatelný není ani problém ekonomický, který s sebou tato nemoc přináší, ať již ve vztahu k pracovní neschopnosti postižených jedinců, nebo k výši finančních nákladů na léčbu. Při snaze o kvalitní diagnostiku a léčbu je nutná spolupráce praktických lékařů s odborníky oborů alergologie a klinická imunologie, otorinolaryngologie a pneumologie. Toto onemocnění postihuje v současnosti u nás dle odhadů více než 12 procent české populace.

Klasifikace, etiologie a diagnostika alergické rýmy

Dříve se alergická rýma dělila na rýmu sezonní a celoroční. Jako sezonní rýma byla označována především rýma pylová (senná). Toto označení však není přesné, protože sezonní výskyt může mít i rýma způsobená jinými alergeny (např. vzdušnými plísněmi), a naopak rýma pylová může probíhat celoročně (např. v těch zeměpisných oblastech, kde je celoroční pylení rostlin). Současná klasifikace vychází nejen ze symptomů, ale i z vlivu na kvalitu života a posuzuje především trvání příznaků a jejich intenzitu. Proto podobně, jako je tomu u bronchiálního astmatu, rozlišujeme dnes rýmu intermitentní a perzistující a u obou těchto typů může být průběh lehký, středně závažný a těžký.
Nejčastější příčinou této rýmy jsou vzdušné alergeny. V domácím prostředí jsou nejčastějšími zdroji alergenů především roztoči domácího prachu, domácí zvířata (kočky, psi, drobní hlodavci, ptáci) a hmyz (švábi). V zevním prostředí pak jsou to především pyly trav, jarních dřevin, plevelů a vzdušné plísně. Pravidelný kontakt s alergeny pracovního prostředí vede ke vzniku profesní alergické rýmy; alergie na latex se stává častou příčinou obtíží u zdravotníků. Pro onemocnění dýchacích cest má hlavní význam kvalita ovzduší interiérů. Nejvýznamnější škodlivinou je cigaretový kouř. Především ve vyspělých zemích se negativně uplatňuje znečištění ovzduší zplodinami automobilového provozu. Ozon, oxidy dusíku a síry zhoršují příznaky alergické i nealergické chronické rýmy. Zplodiny dieselových motorů podporují produkci IgE a rozvoj alergického zánětu.
Základem diagnostiky je anamnéza. Pouze pečlivý rozbor rodinných genetických vazeb, předchorobí, současné symptomatologie, komorbidit, dosavadní terapie i socio-ekonomických poměrů a pracovního zařazení alergika může lékaře přivést ke správné diagnóze. K průkazu alergické etiologie se používají kožní bodovací (prick) testy. Jejich pozitivita má velkou výpovědní hodnotu především u alergie pylové, roztočové, zvířecí a plísňové. Pozitivní reakce prokazují přítomnost senzibilizace vůči zkoušenému alergenu, ale nejsou jediným činitelem tvořícím diagnózu.
Pokud vznikne nesrovnalost mezi anamnézou, klinickou symptomatologií a výsledky kožních testů, popřípadě nelze--li kožní testy provést, je nutné vyšetření sérových specifických IgE protilátek, kterým prokážeme přítomnost volných cirkulujících protilátek proti jednotlivým zkoumaným alergenům. Zjišťování hladiny celkového IgE v séru má jen malý význam, jelikož zvýšení je prokazováno pouze přibližně u poloviny osob s alergickou rinitidou. Slizniční hyperreaktivitu, typickou pro toto onemocnění, lze prokázat pomocí funkčních testů (rinomanometrie). V posledních obdobích se rozšiřuje i paleta takových vyšetření, jako je provádění nazálních biopsií, laváží či stanovení koncentrace nazálního oxidu dusnatého (NO).
Při diferenciálně diagnostické rozvaze je nutno odlišit na prvním místě rýmu infekční. Léčba některými farmaky může působit nosní obstrukci. Mluvíme o rýmě indukované léky. Jedná se především o beta-blokátory, kyselinu acetylsalicylovou, nesteroidní antirevmatika a perorální antikoncepční preparáty. Stejně působí i šňupání kokainu a dlouhodobější nazální aplikace dekongestiv - alfa-sympatomimetik (rhinitis medicamentosa). Nealergická rýma s eosinofilií (NARES) je svou symptomatologií velmi podobná alergické rinitidě, ale při této formě se nikdy neprokáže přítomnost alergie. Vyloučit je třeba i rýmu atrofickou, autonomní (cholinergní) a idiopatickou. Rýma je také často součástí některých systémových chorob, např. systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, AIDS, cystické fibrózy a dalších, a provází také některé endokrinní poruchy a stavy (hypothyreóza, gravidita).

Terapie

Komplexní léčba alergické rýmy sestává z eliminace alergenů, farmakoterapie, specifické alergenové imunoterapie, edukace pacienta a u vybraných pacientů někdy i z chirurgického řešení.
Eliminace alergenů je nedílnou součástí léčebné strategie. Je snadněji proveditelná u alergie na zvířata, obtížněji tam, kde příčinou obtíží jsou roztoči domácího prachu, a téměř neproveditelná je u alergie pylové a plísňové. Doporučuje se častý pečlivý úklid navlhko, užití výkonných vysavačů, praček a filtrů vzduchu. Samotná režimová opatření však nepostačují. Někdy je třeba postupovat opačně a eliminovat nemocného z prostředí pro něj závadného. Pokud není možné zabránit kontaktu nemocného s alergenním prostředím, lze nosní sliznici chránit lokální aplikací ochranné vrstvy, která přímý kontakt sliznice s alergeny znemožní. Pro tento účel je vhodný například mikroprášek z celulózy, který po rozprášení na sliznici vytvoří s mucinem ochrannou vrstvu. Na našem trhu je dostupný přípravek AlerBlock s obsahem mikroprášku z celulózy v malém mechanickém rozprašovači.
Farmakoterapie je tvořena několika skupinami léků, někdy používanými i v kombinaci. Jedná se o antihistaminika, kortikosteroidy, kromony, antileukotrieny, anticholinergika a dekongestiva. Taktika léčby vychází ze stupňovitého přístupu, kde u lehké intermitentní formy se doporučuje podávat antihistaminika (perorální, nazální), popř. v kombinaci s dekongestivy (např. přípravky na bázi mírně hypertonického roztoku mořské vody). U středně závažné či těžké formy rýmy intermitentní či u lehké rýmy perzistující se terapie rozšíří o kromony nebo nazální kortikosteroidy. U středně závažné a těžké perzistující rýmy jsou základem terapie nazální kortikosteroidy, popřípadě i ve vyšších dávkách, než je obvyklé. Ty se kombinují s antihistaminiky či antileukotrieny v případě svědění nosu a kýchání, s anticholinergiky při hypersekreci nosní, občas s dekongestivy, výjimečně u dospělých s krátkodobým perorálním podáním steroidů, popř. se v indikovaných případech provede chirurgický výkon.
Specifická alergenová imunoterapie je léčebný postup, při kterém se do organismu alergika v pravidelných časových intervalech vpravují definované dávky terapeutického alergenu, na který je tento pacient přecitlivělý. Jejím cílem je snížit reaktivitu organismu na konkrétní alergen zásahem do regulačního působení T-lymfocytů. Tato imunoterapie není léčbou konkrétního alergického onemocnění, ale léčbou podstaty tohoto onemocnění, tj. alergie I. typu. Její léčebný přínos je individuální v závislosti na diagnóze a tíži onemocnění, době trvání nemoci, celkovém stavu pacienta, druhu kauzálního alergenu, mono- nebo polyvalentnosti alergie, a v neposlední řadě na volbě terapeutického alergenu a kvalitě provedení léčebné kúry. Předpokladem dobrého výsledku je včasné zahájení, které umožňuje uplatnění preventivního účinku léčby a brání progresi onemocnění a vzniku komplikací. V lehčím stadiu onemocnění je také nižší riziko nežádoucích účinků. Indikace této léčby patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistů. Terapie má probíhat po dobu 3 až 5 let formou subkutánní nebo sublinguální a za použití kvalitních, nejlépe standardizovaných, léčebných alergenů.
Edukace nemocného spočívá v jeho úplném poučení o příčinách a projevech nemoci, možných komplikacích a ve vysvětlení nutnosti dlouhodobé komplexní terapie a kvalitní spolupráce při léčbě. Je například paradoxní složitě a draze léčit alergickou rýmu u chovatele zvířat, u kterého je tato záliba prokazatelně příčinou jeho obtíží. Také je nutný zácvik správné nazální aplikace. Velká část postižených užívá nosní spreje nesprávně.

Závěr

Alergická rýma je onemocnění všeobecně podceňované - pacienty i lékaři. Především lehčí formy nemoci nejsou nikde evidovány, není stanovena správná diagnóza a léčba je často prováděna formou samoléčení. Ani lékaři této nemoci nepřikládají větší význam, vždyť se jedná jenom o rýmu! To spraví kapesník a nějaké kapky. Každý nemocný ví ze své zkušenosti, že dekongestiva zabírají téměř okamžitě. Nebývá ale řádně informován v tom smyslu, že nazální kortikosteroidy jsou účinné až během několika dní, díky čemuž jsou často prohlašovány za neúčinné. Zapomíná se také na riziko vývoje bronchiálního astmatu u nemocných s alergickou rýmou. Tyto dvě nemoci mají k sobě velmi blízko. Je prokázáno, že úspěšné léčení alergické rýmy snižuje riziko vzniku astmatu u pacienta s rýmou (rinitika) a v případě současného výskytu astmatu a rýmy snižuje intenzitu astmatických obtíží. A na co se zapomíná nejčastěji - alergenová imunoterapie, zahájená včas a prováděná kvalitními alergeny, významně zlepšuje zdravotní stav a může vést až k úplnému potlačení symptomů nemoci. Proto je také nutná mezioborová spolupráce mezi praktickým lékařem, otorinolaryngologem, event. pneumologem, a specialistou v oboru alergologie a klinická imunologie.

Literatura
1. Alergická rýma a její vliv na astma. Kapesní průvodce pro lékaře a zdravotní sestry. Praha: ČIPA, 2002:3-35.
2. Bousquet J, Jacquot W, Vignola M, et al. Allergic rhinitis: A disease remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004;113:43-49.
3. Horvath PC, et al. Objective monitoring of nasal airway inflammation in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S414-S441.
4. Klozar J, Petrů V. Alergická rýma: Stručné zásady diagnostiky a léčby. Praha: Mediforum, 2003:3-22.
5. Pawankar R. Allergic rhinitis and asthma: the link, the new ARIA classification and global approaches to treatment. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:1-4.
6. Seberová E. Diagnostika a léčba alergické rýmy - návrh doporučeného postupu. Alergie 2001;3:161-168.
7. Simons FER. Levocetirizine: Pharmacokinetics and pharmacodynamics in children age 6 to 11 years. J Allergy Clin Immunol 2005;116:355-361.