26.9.2004 Cílem sdělení je podat přehled o současných diagnostických možnostech a metodách léčby alergické rinitidy. Alergická rinitida je onemocnění, jehož prevalence za poslední desetiletí stále stoupá a její výskyt je odhadován na 10 - 20 % všeobecné populace. Náklady na léčbu se v Evropě odhadují na 1,0 - 1,5 bilionů eur.
Patologickoanatomickým podkladem alergické rinitidy je zánětlivá reakce zprostředkovaná protilátkami IgE, vyvolaná expozicí alergenu. Výsledkem zánětlivé reakce je buněčná infiltrace nosní sliznice převážně mastocyty a vyplavení řady mediátorů alergické reakce (histamin, leukotrieny, prostaglandiny, kininy apod.). Zánětlivá reakce v nosní sliznici přetrvává řadu týdnů, v závislosti na délce expozice. Během zánětu je postižena i sliznice vedlejších dutin nosních, proto přesnější formulací je termín rinosinusitida.
Klinický obraz je charakterizován nosní obstrukcí způsobenou zduřením nosní sliznice, pocity pálení, svědění a záchvaty kýchání na podkladě dráždění nervových zakončení. Častá je vodnatá sekrece z nosu. Současně se mohou vyskytovat bolesti hlavy, zhoršení čichu nebo příznaky dráždění spojivek. Morbitida závisí na geografické poloze, pylové sezoně a místním klimatu. Alergické onemocnění se vyskytuje často u několika členů rodiny.
U alergika se obvykle současně vyskytují i jiná alergická onemocnění, např. asthma bronchiale, atopický ekzém nebo známky potravinové alergie.

Alergická rinitida se dělí na perzistentní a intermitentní, podle délky trvání symptomů. Alergenem u perzistentní rinitidy jsou nejčastěji prach, plísně a roztoči nebo jiné ubikviterní alergeny. Příznaky této rýmy jsou celoroční. Naopak u intermitentní rýmy je typickým alergenem pyl a obtíže se objevují dočasně, nejčastěji v období květu rostliny, na jejíž pyl je nemocný alergický. Z těchto důvodů byl dříve používán termín sezonní rinitida.
Podle intenzity příznaků a jejich vlivu na kvalitu života je rinitida dělena na lehkou, středně těžkou a těžkou.
Za lehkou formu je považována rinitida, jejíž příznaky nenarušují spánek, denní aktivity, sport, zábavu, neobtěžuje a nepůsobí problémy ve škole nebo v zaměstnání. Z hlediska léčebné taktiky lze onemocnění dělit podle klinického obrazu. Nemocné můžeme rozdělit na kýchající a smrkající a na nemocné s ucpaným nosem. Pro první skupinu je charakteristické záchvatovité kýchání, vodnatá sekrece z nosu a svědění v nose. Pocit zhoršené nosní průchodnosti kolísá, časté je postižení spojivek. Obtíže jsou výraznější během dne.
K typickým příznakům druhé skupiny, se středně těžkou formou, patří hustý nosní sekret stékající do nosohltanu a výrazné zhoršení nosní průchodnosti. Obtíže mohou být přítomny přes den i v noci, v noci se však zpravidla zhoršují a obtěžují při spánku.

Diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě výskytu subjektivních obtíží a jejich délky. Podle užívaných diagnostických kritérií je pro rýmu rozhodující přítomnost alespoň dvou symptomů (sekrece z nosu, zhoršená nosní průchodnost a kýchání nebo svědění) trvajících déle než jednu hodinu po většinu dní.
Po odběru anamnestických dat je provedeno klinické vyšetření nosu a vedlejších dutin nosních. V současné době se dává přednost vyšetření pomocí endoskopu, jež umožňuje podrobnější morfologickou diagnostiku. Při podezření na alergickou etiologii je indikováno alergologické testování - nejčastěji kožní prick testy pomocí standardní řady alergenů. Další možností je vyšetření IgE protilátek v séru. Cílem je určení vyvolávajícího alergenu, který výrazně ovlivňuje léčebné možnosti. Zánětlivé postižení horních cest dýchacích může být provázeno i postižením dolních cest dýchacích. Asi 70 - 80 % nemocných s bronchiálním astmatem má i známky rinitidy a asi 10 - 30 % nemocných s rýmou má příznaky astmatu. Z těchto důvodů by u pacientů s alergickou rinitidou nemělo být opomíjeno cílené pneumologické vyšetření.

Terapie

Při léčbě alergické rinitidy byl měl spolupracovat otorinolaryngolog s alergologem a pneumologem. Prvním krokem léčebné taktiky při alergické rinitidě je snaha o odstranění alergenu. Součástí tohoto opatření je edukace pacienta, seznámení s povahou onemocnění a zásadami vytváření bezalergenového prostředí:
- pravidelně větrat místnosti (s výjimkou období smogu nebo pylové sezony rostlin);
- nekouřit, používat čističky vzduchu, často vytírat podlahy navlhko, používat výkonné a kvalitní vysavače;
- odstranit lapače prachu (koberce, závěsy, záclony, kožešinové předložky apod.);
- často prát lůžkoviny, užívat speciální povlaky;
- v žádném případě nechovat domácí zvířata.

Farmakoterapie představuje symptomatickou terapii. Základem farmakoterapie jsou lokální kortikosteroidy, antihistaminika a v omezené míře dekongescenční látky, imunoprofylaktika a antileukotrieny. Cílem je stabilizace membrán žírných buněk a potlačení uvolňování mediátorů, v další fázi pak potlačení účinků vazoaktivních, spazmogenních a prozánětlivých mediátorů a cytokinů a snížení jejich tvorby. Kortikosteroidy, antihistaminika i dekongescenční látky je možné podávat celkově nebo lokálně. Výhodnější je podávání lokální, protože systémová dostupnost řady preparátů je malá a je možné cíleně ovlivňovat pouze malou část zánětem postižené tkáně. Systémové podání se uplatňuje především při postižení dalších orgánů, např. u alergické konjunktivitidy. Aplikační forma může být ovlivněna i přáním pacienta. Dávkování a délka podávání se řídí tíží onemocnění a jeho formou. U intermitentní formy lze pacienta farmakologicky zajistit jen po dobu pylové sezony. Při alergii na trvale přítomný alergen je nutná dlouhodobá terapie.

Používání antihistaminik II. generace, u nichž jsou výrazně sníženy sedativní nežádoucí účinky, je v současnosti pravidlem. K dispozici jsou i antihistaminika III. generace s imunomodulačním učinkem a vyšší účinností. Dekongescenční látky, nejčastěji aplikované ve formě nosních kapek, by se neměly podávat déle než 10 dní. Při delším podávání prudce stoupá riziko vývoje medikamentózní rinitidy. Antileukotrieny přestavují novou skupinu léčiv, do současnosti vyhrazenou pouze pro léčbu astmatu. Jejich vliv na metabolismus prostaglandinů slibuje i větší užití při léčbě některých typů alergických rinitid. Účinek příslušných farmakologických skupin na jednotlivé symptomy alergické rinitidy je shrnut v tab. 1.

Tab. 1. Charakteristika účinků jednotlivých skupin léčiv užívaných u alergické rýmy.

	P. o. antihistaminka	Lokální antihistaminika	Lokální kortikosteroidy	Nosní dekongestiva	Anticholinergika	imunoprofylaktika
sekrece z nosu	++	++	+++	0	++	+
kýchání	++	++	+++	0	0	+
svědění, pálení	++	++	+++	0	0	+
nosní obstrukce	+	+	+++	++++	0	+
oční příznaky	++	0	++	0	0	0
nástup účinku	1 hod.	15 min	12 hod.	5 - 15 min.	15 - 30 min.	variabilní
trvání účinku	12 - 24 hod.	6 - 12 hod.	12 - 48 hod.	3 - 6 hod.	4 - 12 hod.	2 - 6 hod.

Cílem specifické imunoterapie (současný název pro desenzibilizační léčbu) je snížení tvorby alergických protilátek třídy IgE. Tento typ kauzální léčby patří do rukou alergologa. Je indikována u pacientů s jednoznačně prokázanou alergickou etiologií rinitidy, pokud farmakoterapie nevede k dostatečné kontrole stavu, je odmítána nebo je spojena s výskytem komplikací.

Chirurgická léčba je u pacientů s alergickou rinitidou indikována jen ve výjimečných případech. Jedná se o výkony řešící současný výskyt jiného rinologického onemocnění, které nepříznivě ovlivňuje účinek farmakoterapie. Příkladem je řešení deformity nosní přepážky nebo prokázané hyperplazie nosní sliznice apod.

Alergická rinitida ve srovnání s bronchiálním astmatem nepředstavuje onemocnění ohrožující pacienta na životě. Symptomy rinitidy však nepříznivě ovlivňují běžné denní aktivity, vytváří společenský handicap a výrazně zhoršují kvalitu života. Kvalitní diagnostika, adekvátní výběr léčebné taktiky a mezioborová spolupráce tvoří základ pro kontrolu tohoto obtěžujícího onemocnění.

Literatura

1. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;No 55:116-134.
2. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108 No 5 (Suppl).
3. European Allergy White Paper. The UCB Institute of Allergy, 1997.
4. WHO Position Paper. Allergen Immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998;53 No 44 (Suppl):1-42.