17.12.2003 Chemizace životního prostředí, stále četnější poruchy imunitního systému a častá léčba antibiotiky jsou jedněmi z hlavních příčin recidivujících vaginálních fluorů - stále nejčastější diagnózy v gynekologické ordinaci.

Civilizační rozvoj přináší mnoho dobrého, ale má též stinné stránky. Mezi ně bezesporu patří stálé zhoršování životního prostředí, znečišťování ovzduší, poruchy ekologické rovnováhy. S tím jde ruku v ruce stále stoupající alergizace populace - od dětského až po dospělý věk. To je jeden z důvodů, proč v gynekologických ordinacích zjišťujeme rekurentní výtoky, jejichž léčba může být velmi svízelná.
Fyziologické prostředí v pochvě dospělé ženy je za ideálních podmínek udržováno řadou obranných mechanismů. Transsudací tkáňové tekutiny přes dlaždicový epitel vzniká poševní sekret, který je stejnou cestou resorbován zpět. U zdravé ženy není toto zvlhčení vnímáno jako výtok. Mezi základní obranné mechanismy vaginálního prostředí patří imunitní systém, hormonální rovnováha, stav poševní mikroflóry a s tím související adekvátní acidita vaginálního sekretu.1 Cervikovaginální sekret obsahuje imunoglobulin A i řadu dalších buněčných obranných elementů. Na optimálně vyváženou funkci tohoto sekretu má vliv mnoho faktorů. Nepříznivě ji může ovlivnit nesprávná estrogenizace buněk dlaždicového epitelu, hormonální nerovnováha, poruchy výživy, gravidita, metabolické choroby (zejména diabetes mellitus), hormonální antikoncepce, nitroděložní tělísko, časté výplachy pochvy, sexuální chování (promiskuita), opakovaná léčba antibiotiky a chemoterapeutiky, prochladnutí, přehřátí, nevhodný oděv (těsný, nedostatečně prodyšný), parfémované vložky a pěnové koupele, koupání v hygienicky závadných lokalitách (přechlorované bazény, vodní nádrže s přemnožením sinic), poruchy celkové i buněčné imunity, imunosuprese při jiném základním onemocnění, špatné hygienické návyky a mnoho dalších faktorů.
Vaginální fluor je proto často výsledkem ?součinnosti? několika negativních činitelů. Stížnost na výtok, někdy i s pálením a svěděním, představuje nejčastější důvod, proč ženy navštěvují gynekologickou ordinaci. Diagnostika a terapie fluoru (mnohdy opakovaná) zatěžuje ordinace časově i ekonomicky. Diagnóza fluoru není složitá, vyšetření pacientku nijak nezatěžuje a lékař má k dispozici laboratorní vyšetření MOP či kultivace, nicméně hledání příčiny je často svízelné. V praxi vystačíme se starším dělením výtoků do šesti skupin MOP podle Jírovce. Kultivace poskytne konkrétní diagnostickou odpověď, avšak je náročná časově i ekonomicky. Erudovaní lékaři s mikroskopem v ordinaci dovedou z nativní kapky vyčíst vše, co k rychlé diagnóze potřebují. Toto vyšetření se dnes velmi jednoduše doplňuje i stanovením poševního pH.
Důležité je zjištění, zda je v poševním sekretu přítomen Döderleinův acidofilní laktobacil. Tyto laktobacily představují převládající bakteriální osídlení vagíny. Döderleinův laktobacil byl objeven před více než 100 lety. Představuje nejvýznamnější faktor pro zachování zdravé vaginální flóry i její ochranu před invazí patogenů. Funkčnost této ochrany závisí na změnách pH a počtu přítomných laktobacilů. Döderleinův acidofilní laktobacil je svou metabolickou aktivitou zdrojem peroxidu vodíku, z něhož se chemickou reakcí uvolňuje kyslík, který je toxický pro jiné mikroby.2
Lactobacillus acidophilus rovněž zajišťuje optimální kyselé pH ve vagíně, a to přeměnou glykogenu štěpením přes jednoduché cukry (maltóza a dextróza) na kyselinu mléčnou, která pak dále svou aciditou brání přemnožení patogenních mikrobů. Její účinky jsou dále umocňovány produkcí antibiotických látek Döderleinovým laktobacilem. Za zvláště významný je považován i virocidní účinek mléčných bakterií vůči herpes virus hominis 2, u kterého se předpokládá kauzální vztah ke vzniku karcinomu děložního čípku. Přítomná laktóza působí pravděpodobně jako selektivní stimulátor komensálních i aplikovaných laktobacilů a spolupůsobí při produkci inhibitorů patogenních mikroorganismů. Mylná by však byla představa, že Döderleinův acidofilní laktobacil je jediným obyvatelem zdravé pochvy. V menším množství zde můžeme detekovat kvasinky (nejčastěji Candida albicans) a další gramnegativní i grampozitivní koky a tyčky. Ve vyváženém a zdravém poševním ekosystému však má laktobacil vše pod kontrolou, proto je někdy laicky nazýván ?lokální policií?.
Fyziologické pH pochvy je 3,8 - 4,5. Každá porucha pH vede ke změně koncentrace laktobacilů. Čím vyšší pH, tím je porucha celého systému větší a tím rychleji poševní sliznici kolonizují jiné typy mikroorganismů. Tomu často nahrává ještě vlhká zapářka, těsný nevzdušný oděv a špatné hygienické návyky. Nejčastěji se zde proto přemnoží kvasinky. Udává se, že nejméně 75 % všech žen se minimálně jednou v životě setkalo s mykotickou vulvovaginitidou. Druhou pozici na ?stupni vítězů? drží již mnoho let stále častěji diagnostikovaná bakteriální vaginóza. Ta je definována jako polymikrobiální klinický syndrom, charakterizovaný zvýšeným množstvím páchnoucího mléčného až šedobílého výtoku bez zjevné zánětlivé reakce. Diagnóza se opírá o klinický nález výtoku, necharakteristický obraz MOP (II. bez Döderleinova laktobacilu), přítomnost klíčových buněk (clue cells) v nátěru, pozitivní aminový pachový test s KOH a pH 4,5.3 Konkrétní léčba typických kolpitid není předmětem tohoto sdělení, proto se omezím na konstatování, že v současné době disponujeme dostatečnou škálou přípravků pro kauzální léčbu. Obtížná situace však může nastat v okamžiku, kdy ani po této léčbě nedosáhneme optimálního pH v pochvě, a tím ani dostatečné koncentrace Döderleinova acidofilního laktobacilu, takže prevence dalších rekurentních infekcí není zajištěna.

Probiotika v praxi

Po eliminaci známého infekčního agens je proto vhodné hledat další možnosti k pozitivnímu ovlivnění kvality života pacientky. Významnou možnost v terapii i prevenci přinesla v posledních letech probiotika. Probiotika jsou nepatogenní mikro- organismy, které po aplikaci osidlují danou oblast, zlepšují její mikrobiální rovnováhu a působí prospěšně na zdraví a fyziologické pochody.4

Probiotika mají následující úlohu:
- modulují vnitřní ekosystém;
- udržují integritu slizničních buněk;
- chrání proti kolonizaci patogenními mikroorganismy;
- stimulují imunitní systém.
Probiotika musí splňovat následující kritéria:
- nemají mít žádné patogenní vlastnosti;
- mají být aplikovány v živém stavu;
- mají mít prokazatelně příznivý účinek na zdravotní stav;
- musí být bezpečné.

Probiotikem v gynekologické oblasti je živá lyofilizovaná bakteriální kultura laktobacilů ve formě vaginálních tobolek. Přípravek obsahuje:
Lactobacillus acidophilus - 85 %
Lactobacillus bulgaricus - 5 %
Streptococcus thermophilus - 10 %
s přídavkem kyseliny askorbové, magnesiumstearátu a laktózy.
Vaginální terapie acidofilním laktobacilem se osvědčila jako doplňující léčba spolu s antibiotikem či chemoterapeutikem při opakovaných specifických i nespecifických vaginálních infekcích i v prevenci jejich recidiv. Studie prováděné v České republice5,6 přinesly příznivé výsledky, a navázaly tak na zahraniční studie.7 Bylo prokázáno, že opakované infekce dolních močových cest u žen jsou velmi často doprovázeny patologickou kolonizací perinea a vagíny Escherichia coli. Současné vaginální podávání přípravku s obsahem laktobacilů snížilo významně výskyt recidiv močových infekcí. Studie prokázaly, že jako faktory s inhibičním účinkem na E. coli působí nejen kyselina mléčná a adekvátní pH, ale i optimální koncentrace laktobacilů. Bylo zjištěno, že laktobacily produkují inhibitory uropatogenních bakterií, což je důležité při léčbě recidivujících cystitid a uretritid u ženy.
Kromě podání současně s jinou kauzální léčbou poševních infekcí je velmi často živé kultury acidofilního laktobacila využíváno i preventivně. Správnou indikací je i zahájení této terapie po ukončení léčby antibiotiky či chemoterapeutiky. V těchto případech je vhodné aplikovat tobolky dvakrát týdně dlouhodobě.

Nejvýznamnějším důvodem k zahájení léčby probiotikem bude jistě prevence všude tam, kde došlo k recidivě obtíží po kauzální léčbě, např.:
- po léčení infekce vývodných cest močových;
- při poruchách imunity;
- u těhotných, kde riziko vaginálních infekcí je vzhledem k hormonálním poměrům častější;
- u žen s opakovanou léčbou bakteriální vaginózy;
- u diabetiček;
- u žen po chemoterapii;
- u pacientek po menopauze.

Bylo prokázáno, že doléčení aplikací přípravku s laktobacily statisticky významně snižuje četnost recidiv vulvovaginitid. Dojde-li k recidivě, předchozí použití laktobacilů prodlužuje interval mezi onemocněními. Po předchozí aplikaci živé kultury laktobacilů je při ?recidivě? častěji nalezen jiný, nový patogen.
Významnou indikační oblastí je fluor žen po menopauze. Téměř vždy je bakteriální nález chudý, slizniční buňky vykazují značnou až pokročilou atrofizaci. Objektivní nález nekoreluje se závažností subjektivních obtíží, které žena popisuje jako značné. Zde se kromě kauzální léčby lokálními estrogeny vhodně uplatní dlouhodobá prevence laktobacily v dávce dvakrát týdně. Z vlastních zkušeností mám ověřeno, že pak velmi často a dlouhodobě dosáhneme výsledku MOP I a plné subjektivní spokojenosti pacientky.
Úspěšnost např. přípravku Fermalac vaginal se pohybuje mezi 80 a 90 %. Snadno se aplikuje (jen u těhotných doporučujeme nepoužívat přiložený aplikátor pro možnost poranění křehčích sliznic) a nemá nežádoucí vedlejší účinky. Jeho předností je i regulační působení, udržující bakterie i kvasinky v roli přirozeného nepatogenního osídlení pochvy. Na významnou roli probiotik bychom proto v každodenní gynekologické praxi neměli zapomínat. Jde totiž o dostupnou a účinnou podpůrnou terapii, příznivě ovlivňující vaginální mikroflóru. Šetří čas pacientek i náš a v konečných důsledcích je i ekonomicky přínosná.

Literatura
1. Svárovský J. Vaginální fluor - evergreen gynekologické praxe. Edukafarm mediNews 2002; 2:148-149.
2. Fermalac vaginal vag. tobolky. Serpent, s. r. o.
3. Hatala M, Pokorný P. Klinické hodnocení přípravku Fermalac (Rougier, Canada) v prevenci a léčbě bakteriálních vaginóz. Gynekolog 1999;8:46.
4. Lukáš K. Probiotika. Edukafarm mediNews 2002;2:138-139.
Chlebeček J, Reich I. Fermalac Vaginal (Rougier Inc.) in the prevention of colpitis in pregnancy. Česk Gynekol. 1993;58:237-238.
6. Doucha J, Citterbart K. Léčba poševních zánětů přípravkem Fermalac vaginal. Praha: Gynekologicko-porodnická klinika FNM, 1997.
McGroarty JA, Reid G. Detection of a Lactobacillus substance that inhibits Escherichia coli. Can J Microbiol 1988;34:974-978.