16.9.2005 Obranyschopnost celé slizniční vrstvy v pochvě je esenciálně závislá na hladině cirkulujících pohlavních hormonů. Ty podmiňují udržení silné submukózní vrstvy, vysoký obsah glykogenu v epiteliálních buňkách i vrstvení dlaždicového epitelu. V dětství, postmenopauzálně a také po porodu jsou tyto ochranné mechanismy oslabené.
Stěny pochvy jsou vyztuženy cirkulární a longitudinální vrstvou svalových vláken. Ta jsou ukotvena kraniálně do vazivových pruhů děložního hrdla a pubocervikální fascie, laterálně a kaudálně do svalových struktur diaphragma pelvis (m. pubococcygeus) a diaphragma urogenitale (m. bulbospongiosus) a do struktur perinea. Na přední a zadní stěně pochvy se nachází podélný pruh, odkud vychází tzv. rugae vaginales (příčné záhyby sliznice).
Pochva je tvořena nerohovějícím dlaždicovým epitelem, který je bohatý na glykogen a v menoaktivním období života ženy je mimořádně odolný vůči mechanickým i chemickým vlivům. Jeho hranicí je kaudálně v oblasti hymen přechod do hlenotvorného epitelu vestibula, kraniálně na děložním hrdle pak skvamokolumnární junkce.
Obranyschopnost celé slizniční vrstvy je esenciálně závislá na hladině cirkulujících pohlavních hormonů. Ty podmiňují udržení silné submukózní vrstvy, vysoký obsah glykogenu v epiteliálních buňkách i vrstvení dlaždicového epitelu. V dětství, postmenopauzálně a také po porodu a při laktaci jsou tyto ochranné mechanismy oslabené - v důsledku hypoestrinismu jsou všechny vrstvy tenké a zranitelné. K patrným změnám struktury epitelu dochází také v průběhu menstruačního cyklu, avšak množství glykogenu se v průběhu cyklu příliš nemění (lehké zvýšení jeho obsahu nastává v luteální fázi, úbytek pak těsně před menstruací).
Pochva je před invazí patogenních mikroorganismů chráněna několika vzájemně propojenými mechanismy. První ochranou před patogeny je integrita epiteliální a submukózní vrstvy, chemické substance přítomné v pochvě a také její mikrobiální osídlení (obojí viz níže). Tyto nespecifické nástroje jsou v mnohém dány geneticky a existují nezávisle na přítomnosti antigenu. Dojde-li k jejich překonání, je aktivována soustava specifických imunitních mechanismů. Ty jsou adaptivní v závislosti na množství a druhu prezentovaného antigenu. Podobně jako v ostatních sliznicích se tvoří i v pochvě tzv. MALT (mucose-associated lymphoid tissue). Prezentací antigenu tzv. APC buňkami (antigen presenting cells) je kaskádou T-helper lymfocytů indukována buněčná imunita (hlavně cytotoxické T-lymfocyty, monocyty a makrofágy) a humorální imunita (hlavně plasmocyty produkující celé spektrum protilátek, preferenčně na sliznicích pak třídu IgA).
Jak již bylo uvedeno, za normálních okolností existuje v pochvě přirozená antibakteriální bariéra, která je tvořena především mikroorganismy a velkým množstvím chemických substancí produkovaných hostitelským organismem nebo přítomnými bakteriemi.

Mikrobiální osídlení pochvy

Poševní sliznici zdravých žen v menoaktivním období života kolonizuje široké spektrum aerobních i anaerobních bakterií tolerovaných imunitními systémy pochvy. V různých publikovaných pracích je četnost výskytu jednotlivých druhů udávána odlišně, nejčastěji jsou však uváděny z aerobních laktobacily, ureaplasmata, gardnerely, mykoplasmata, diphteroides, stafylokoky, veškeré druhy streptokoků, E. coli, enterokoky atd., z anaerobních pak jiné kmeny laktobacilů, peptostreptokoky, bacteroides, fusobacteria, bifidobacteria, veilonelly, clostridia atd.
V tomto bohatém výčtu jsou tedy i druhy, které byly dříve považovány za obligatorní patogeny. Evidentně však nemusí způsobovat klinicky manifestní infekci, a proto se dělení mikroorganismů na fakultativně a obligatorně patogenní zdá umělé a neodpovídající realitě. O tom, zda může konkrétní kmen vyvolat symptomatické postižení, rozhoduje tedy spíše aktuální situace v pochvě než samotné vlastnosti mikroba. Tzv. autochtonní flóra pochvy je totiž ovlivňována mnoha endogenními i exogenními vlivy, které výrazným způsobem mění jejich vztah k hostiteli. Z endogenních jsou to především výše uvedené hormonální změny, teplota prostředí, přítomnost krve apod., z exogenních vlivů pak jakákoliv komunikace pochvy se zevním prostředím (hygiena, koupání, pohlavní styk, instrumentální zásahy apod.). Nemůže proto překvapit, že u mnoha poševních zánětů je výsledkem kultivace stejné spektrum mikroorganismů, které nalezneme i u zdravých žen.
Aktuální mikrobiální zastoupení v pochvě je ovlivňováno řadou synergicko-antagonistických vlivů, kdy jeden kmen nebo skupina vytváří podmínky výhodné nebo nežádoucí pro jiný kmen. Jde například o produkci růstových faktorů, kompetici o živiny a stopové prvky (zejména Fe++), kompetici o slizniční receptory, přítomnost kyslíku nebo produkci bakteriálních toxinů (bakteriocinů). Je tedy zřejmé, že celý poševní ekosystém je značně složitý a v mnohém dosud zcela minimálně prozkoumaný. Popsanými vztahy se udržuje v dynamické rovnováze, kdy porušení jedné složky indukuje změnu ostatních součástí. Tak dochází k asymptomatickým nebo dokonce symptomatickým změnám, které žena může vnímat jako vaginální patologii. Naopak za normálních okolností je složení vaginální flóry u konkrétní ženy poměrně stabilní a po jednorázovém exogenním zásahu (například výplach desinficiencii) se rychle vrací do původního stavu.
Nejčastěji zastoupeným, nejpočetnějším a pravděpodobně nejdůležitějším mikroorganismem pochvy je Lactobacillus vaginalis. Jde o pleiomorfní, grampozitivní, aerobní nebo potenciálně anaerobní nesporulující nepohyblivou tyčku. Dosud bylo popsáno téměř 100 různých druhů laktobacilů. Každý má specifické vlastnosti, například preferenční životní podmínky, metabolismus nebo produkci látek. Většina kmenů dokáže fermentovat poševní glykogen na glukózu a dále na kyselinu mléčnou, jiné kmeny laktobacilů vytvářejí peroxid vodíku nebo specifické bakteriociny.

Hlavní chemické látky přítomné v pochvě

Vysoká koncentrace vodíkových iontů H+ (tedy nízké pH) je tradičně považována za jeden z nejsilnějších protektivních mechanismů. Ve fertilním období je normální poševní pH 3,8 až 4,5. Jeho původ však není bezezbytku objasněn. Podle klasických názorů mají hlavní podíl na jeho tvorbě některé kmeny laktobacilů. Kyselé pH pak přímo inhibuje růst některých organismů včetně anaerobů, protože udržuje vysoký oxido-redukční potenciál. Avšak i v pochvě premenarchálních dívek je pH velmi podobné, a to bez mikrobiálního osídlení. Není tedy vyloučeno, že kauzalita je obrácená - tedy že vysoká koncentrace vodíkových iontů selektuje bakterie kolonizující pochvu.
Jiným důležitým faktorem je přítomnost kyslíku a jeho aktivních forem (peroxidu, superoxidu). Parciální tenze O2 určuje schopnost přežívání anaerobních a mikroaerofilních mikroorganismů. Aktivní formy se pak podílejí na likvidaci různých mikroorganismů. Dalšími látkami ovlivňujícími chemismus pochvy je kyselina mléčná (snižuje poševní pH), specifické bakteriociny (inhibují růst mikroorganismů), bakteriální laktamázy a proteázy (zajišťují životní potřeby i pro mikroorganismy, které tyto látky neprodukují), hemoglobin (z destruovaných erytrocytů, je zdrojem železa jako jednoho z hlavních růstových faktorů bakterií), lysozym, interferony, součásti komplementu, laktoferin aj.

Poruchy poševního prostředí

Vulvovaginální infekce jsou nejčastějším onemocněním, se kterým se gynekolog setkává ve své ordinaci. Mnohdy jsou subjektivní potíže velmi výrazné a vyžadují bezodkladnou léčbu. Tomuto požadavku odpovídá také diagnostický přístup. Většinou není zapotřebí čekat na kultivační výsledky a diagnózu lze stanovit v převážné většině akutních případů přímo v ambulanci - posouzením klinické symptomatologie, stanovením poševního pH a mikroskopickým vyšetřením nátěru ve fyziologickém roztoku nebo s přidáním hydroxidu draselného. Laboratorní vyšetření (kultivace, identifikace antigenu, stanovení protilátek a jejich dynamiky apod.) pak rezervujeme pro chronické nebo recidivující formy onemocnění.

Bakteriální vaginóza

Toto nejčastější vaginální onemocnění odpovídá přibližně za 40 až 50 procent symptomatických poševních výtoků. Jde o změnu poševního prostředí charakterizovanou poklesem pH pochvy, snížením poměrného zastoupení aerobních a anaerobních laktobacilů a přemnožením jiných mikroorganismů, převážně anaerobních či fakultativně anaerobních bakterií (např. Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma, Fusobacterium apod.). Spouštěcí mechanismus vedoucí ke změnám v poševní flóře dosud není definován - primární může být změna pH, změna jiných růstových podmínek nebo dysbalance počtu laktobacilů.
Nejobvyklejším příznakem je hojný, řídký, lepkavý nedráždivý výtok, který je při vyšetření přítomen v introitu a adheruje na poševní stěnu, ale je lehce stíratelný. Výtok může mít rybí zápach, který je způsoben přítomností biogenních aminů; zápach se zvyšuje při vyšším pH - tedy po přidání KOH nebo po pohlavním styku (alkalizace spermatem).
Diagnostikuje se mikroskopickým vyšetřením nátěru, na kterém jsou klíčové buňky (clue cells), tedy epitelie s neostrými, hrbolatými okraji, na jejichž povrch adherují četné bakterie. Dalším diagnostickými kritérii je uvolňování rybího zápachu po přidání KOH (aminový test), pH >4,7 a chybění leukocytů v nátěru.
I z tohoto posledního znaku je zřejmé, že nejde o typický zánět pochvy (kolpitis), ale o poruchu dynamické rovnováhy poševního prostředí. Proto i terapeutické snahy musí usilovat o návrat poševní biocenózy k normálním podmínkám. Suverénním lékem je lokálně aplikovaný metronidazol, případně krém s klindamycinem. Alternativou je perorální aplikace zmíněných preparátů. Účinnost obou režimů je srovnatelná. Součástí léčby má být příprava podmínek pro rekolonizaci pochvy přirozenými mikroorganismy - například podáváním vaginálních preparátů s laktobacily (Fermalac vaginal, Gynoflor), výplachy kyselinou mléčnou nebo benzydaminem (Tantum rosa).
Určité kmeny laktobacilů s probiotickým působením (například Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum) působí prospěšně na normalizaci vaginální flóry i při perorálním podávání (mezi produkty tohoto typu u nás dostupné patří například přípravek Swiss Natural Sources Laktobacily 5, obsahující pět probiotických kmenů). V klinických studiích byla prokázána účinnost perorálně aplikovaných laktobacilů při normalizaci bakteriální flóry u žen se symptomatickou i asymptomatickou bakteriální vaginózou. Pokud jde o mechanismus působení těchto probiotik, předpokládá se ovlivnění vaginální slizniční imunity, případně i pasáž laktobacilů z gastrointestinálního do urogenitálního traktu v oblasti hráze.

Nespecifická vaginitis

Hnisavý zánět pochvy způsobený zmnožením převážně aerobních bakterií, které jsou považovány za obligatorní patogeny pochvy (i když se někdy mohou vyskytovat i u asymptomatických žen): E. coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky. Hojněji se vyskytuje u hypoestrinních (postmenopauzálních, premenarchálních) žen nebo tam, kde jsou nějakým způsobem narušeny nespecifické ochranné mechanismy (trauma, cizí tělesa, atd.).
Projevem bývá nejčastěji hustý žlutý fluor, který může zapáchat; přítomen je erytém a bolestivost (zejména dyspareunie).
Pro terapii je většinou dostačující lokální vaginální aplikace derivátu nitrofurantoinu nebo nitroimidazolů, případně volíme antibiotika podle zjištěné citlivosti patogenů. Postmenopauzálním ženám se doporučuje podat lokálně estriol, případně na přechodnou dobu stabilizovat poševní prostředí přidáním kultury laktobacila.
Trichomoniáza

Původcem je pohyblivý anaerobní prvok Trichomonas vaginalis, růstově dependentní na iontech Fe++, proto ke zhoršení průběhu nebo exacerbaci dochází v průběhu menstruace. Inkubace je 3 až 28 dní, v 50 procentech probíhá asymptomaticky. U ostatních se nejčastěji projeví pěnivým šedavým nebo žlutozeleným výtokem, který může nebo nemusí zapáchat; u mužů pak bývá výtok z uretry. Dalšími příznaky mohou být dyspareunie, pruritus a podráždění vulvy, někdy erytém vulvy, event. dysurie nebo bolesti v podbřišku. Vyšetření často odhalí zarudnutí pochvy mnohdy až do jahodově červené barvy (vzhledem k hyperemii v důsledku dilatace kapilár).
Typickým kolposkopickým nálezem je hrubé puntíčkování s dvojitou kapilární kličkou. Diagnostika akutních forem je založena rovněž na mikroskopickém vyšetření nativního preparátu - kromě pohyblivého prvoka je patrný nadbytek polymorfonukleárů a chybí klíčové buňky. Vysoké pH stejně jako aminový test s KOH jsou nespecifické. U chronické trichomoniázy je mikroskopický obraz většinou chudý, proto je nutno spoléhat na kultivaci. Lékem volby je metronidazol, v tomto případě ovšem podávaný perorálně (samotná vaginální terapie je totiž často provázena recidivami onemocnění), a to minimálně po dobu 7 dní. Alternativním preparátem je ornidazol. U chronických nebo recidivujících forem je možno léčit déle nebo vyšší dávkou, obvykle se doplňuje i lokální aplikace metronidazolu. Vhodné je stabilizovat poševní prostředí preparáty s laktobacily (např. Solchotrichovac ve třech dávkách). Samozřejmostí je nutnost léčit všechny sexuální partnery i při nálezu asymptomatické infekce.

Vulvovaginální kandidóza

Toto velmi časté onemocnění je v 85 až 90 procentech způsobeno kmeny Candida albicans. Původci zbývajících infekcí jsou tzv. nonalbicans druhy (Torulopsis glabrata, Candida tropicalis...), které jsou častěji rezistentní na běžnou léčbu a vyvolávají mnohdy recidivující infekce. Asymptomatická kolonizace pochvy kvasinkami je pravděpodobně o hodně častější, než se dříve předpokládalo. Riziko vzplanutí manifestní infekce je zvýšeno při nadbytku estrogenů (hlavně v těhotenství), při supresi specifických imunitních mechanismů (zejména pak buněčné imunity - u diabetiček, při léčbě kortikosteroidy), nebo při narušení normální poševní flóry (širokospektrá antibiotika, lokální kontraceptiva, kosmetika, pohlavní styk atd.).
Příznaky v nejtypičtějším případě začínají asi týden před začátkem menstruace. Obraz se může výrazně lišit u různých pacientek. Nejčastějším projevem je akutní pruritus; vyskytuje se téměř ve 100 % případů, není však specifický pouze pro kandidovou infekci (vyskytuje se u mnoha dalších infekčních i neinfekčních onemocnění). Výtok je typický tvarohovitý, hutný, ulpívající na poševních stěnách; může však být i vodnatý nebo hustě homogenní. Častý je také erytém pochvy, někdy je přítomna i bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie a dysurie.
Základem diagnózy je i zde mikroskopické vyšetření vaginálního sekretu - potvrdí přítomnost kvasinek a mycelií, absenci klíčových buněk a trichomonád. Senzitivitu metody zvyšuje aplikace 10% KOH - ten lyzuje všechny mikroorganismy s výjimkou kvasinek. Avšak nejméně u 1/3 žen se symptomatickou mykotickou infekcí nelze ani touto metodou kvasinky zachytit. U čistých forem těchto infekcí je pH normální. Kultivaci rezervujeme obvykle pouze pro rekurentní formy onemocnění, ostatní vyšetření mají doplňkový nebo experimentální význam. Diagnózu však nelze založit na subjektivním popisu symptomů pacientkou - to vede velmi často ke zbytečné léčbě.
Léčba antimykotiky je založena na interferenci se syntézou nebo existencí jedinečné součásti stěny hub - ergosterolu. Podle struktury se antimykotika dělí na azolová a polyenová. Léčba nekomplikovaných jednorázových infekcí obvykle nečiní problémy. Jasně dominuje lokální vaginální léčba. Doporučení pro aplikaci čípků a globulí směřují stále častěji ke krátkým, jedno až třídenním režimům. U vaginálních krémů a mastí se však doporučuje léčebný interval 7-10 dnů.
Alternativou je podání perorálních preparátů (v ČR jsou dostupné látky flukonazol a itrakonazol) - jejich účinnost je srovnatelná, lepší je však compliance pacientky; nevýhodou je jejich hepatotoxicita a riziko interakce s jinými medikamenty. Přehled dostupných preparátů je v tabulce. Obecně je třeba se řídit doporučením výrobce konkrétního preparátu. Přestože je jednorázová kvasinková infekce u žen poměrně častá, reaguje většinou velmi dobře na uvedenou léčbu a nepůsobí větší problémy. Naopak velmi nepříjemné potíže způsobují svým nositelkám rekurentní formy infekce. Jejich příčinou mohou být virulentnější kmeny kvasinek nebo snížená schopnost hostitele udržovat tyto mikroorganismy pod kontrolou. Léčba těchto pacientek může být velmi svízelná. Jejím základem je prodloužená aplikace lokálních preparátů (na 21-25 dní), dlouhodobé profylaktické podávání perorálních antimykotik (po dobu 6 až 12 měsíců) a pokus o normalizaci poševního prostředí (preparáty obsahující laktobacily - Fermalac vaginal, Gynoflor, výplachy s benzydaminem apod.). Je vhodné eliminovat predisponující faktory a léčit zároveň sexuální partnery ženy. Doporučuje se používání vzdušného oblečení, omezení toaletních přípravků, omezení koupání v bazénech a profylaktické podávání antimykotik při širokospektré antibiotické nebo imunosupresivní léčbě. Určitou roli mohou hrát i dietní opatření.

Na závěr je třeba dodat, že uvedený přehled zdaleka nezahrnuje veškeré patologie, které se mohou týkat poševního prostředí (zejména pohlavně přenosná onemocnění). Pro kompletní výčet těchto onemocnění odkazujeme na uvedenou doplňkovou literaturu.

Literatura
1. Briggs GG. Drugs in Pregnancy And Lactation. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
2. Čepický P, et al. Doporučení k diagnostice a terapii vulvovaginitis. Čes Gynek 2002;67:97.
3. Čepický P, Zwinger A, Týcová H, et al. Terapie mykotické kolpitidy terkonazolem (Gyno-Terazol). Čes Gynek 1990;55:588-590.
4. Dewhurst?s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates (6th ed.). Edinburgh: Blackwell, 1999.
5. Jedličková A. Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. Praha: Maxdorf, 1997.
6. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynec 1991;165:1168-1176.
7. Koleta F. Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada Publishing, 1995.
8. Mašata J, Jedličková A, et al. Infekce v gynekologii a porodnictví. Praha: Jesenius Maxdorf, 2004.
9. Mašata J, Jedličková A, Koleška T. Infekce v gynekologii. Forum medicinae 2001;2:23-38.
10. Unzeitig V, et al. Záněty. In: Gynekologie (Ed. Citterbart K). Praha: Galén, 2001:107.
11. Reid G, Bruce AW, Fraser N, et al. Oral probiotics can resolve urogenital infections. FEMS Immunol Med Microbiol 2001;30:49-52.
12. Reid G, Beuerman D, Heinemann C, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol 2001;32:37-41.

Tab. 1. Přípravky určené k lokální léčbě vaginálních mykóz

účinná látka	tablety, čípky, globule	Poč.	Kč	masti, krémy, gely	Gram	Kč
Na-tetraborát	Gl. c. natr. tetrabor. 0,6 CSC	10	81
clotrimazol	Candibene 100	6	50	Clotrimazol AL crm 1%	20	37
	Candibene 200	3	50	Clotrimazol AL crm 1%	50	79
	Clotrimazol AL 100	6	50	Canifug-creme	25	119
	Clotrimazol AL 200	3	50	Canifug-creme	50	225
	Canesten 500	1	147	Canesten crm 1%	20	96
				Jenamazol crm vag 2%	20	53
econazol	Gyno-Pevaryl 50	15	239
	Gyno-Pevaryl 150	3	149
	Gyno-Pevaryl Combipack	3	208	(+ crm 15g)
fentikonazol	Lomexin 600	2	194	Lomexin crm vag	78	260
	Lomexin 600	1	97
ciklopirox	Dafnegin 100	6	240	Dafnegin crm vag	78	295
				Batrafen crm vag	40	223
miconazol	Klion D 100 (+mtrnd.100)	10	92
nystatin				Fungicidin	10	27
	Macmiror complex 500	8	193	Macmiror complex	30	293
	(+ nifuratel 100mg)	12	293	(+ nifuratel)
	Polygynax 100 tis.IU	6	129
	(+ neomycin + polymyxin)
natamycin	Pimafucin 100	3	83	Pimafucin 2%	30	96
Lactobacillus	Fermalac vaginal	10	186
	Gynoflor	6	204
	Swiss Natural Sources Laktobacily 5	30	270

Tab. 2. Diagnostika a terapie poruch poševního prostředí

MOP	etiologie	laboratorní diagnostika		klinická diagnostika		terapie
		barvení podle Grama	specifická dg	charakter výtoku	projevy
0	neestrogenizovaný	Epitelie		0	0
1	fyziologický stav	G+ tyč (Döderlein)	pH 3,8-4,5	menší množství	0
	(fertilní období)	Epitelie		bělavého fluoru
				bez zápachu
2	bakteriální vaginóza	četné bakterie	pH 5,0-5,5	vodnatý nízkoviskózní	postkoitální zápach	lokálně:
		absence PMN	rybí zápach	(našedlý)	(alkalizace	metronidazol,
			(po KOH)	rybí zápach	spermatem)	klindamycin
			clue cells			p.o.: metronidazol, klindamycin
3	nespecifická vaginitis	bakterie	aeroby i anaeroby			lokálně: sulfonamidy,
		PMN				furantoin
						p.o.: ornidazol
4	Neisseria gonorrhoeae	G- diplokoky	kultivační půdy s ATB	purulentní	inkubace 3-5 dní	G-PNC
		v PMN n. na epiteliích	(vankomycin, nystatin);	(smetanovitý)	projev na konci	(ev.+ Probenecid)
		PMN	identifikace antigenů		menses	resistence: TTC,
					projevy asociované	spektinomycin
					s PID	alergie: EMC
						léčit všechny sexuální partnery!
5	Trichomonas vaginalis	trichomonády +	Přímá	pěnovitý	pochva, cervix	metronidazol p.o. i lok.
			imunofluorescence	zelenošedý	- erytém,	ornidazol p.o.
		PMN, bakterie,	motilita	zapáchající	jahodové skvrny;	léčit všechny sexuální partnery!
		epitelie	trichomonád		zhoršení při menses
6 a	mykóza purulentní	pseudohyfy, PMN,	10% KOH -	hrudkovitý hustý bílý	extrémní pruritus	lok.: polyeny (nystatin...)
		bakterie	pseudohyfy	tvarohovitý	erytém hovězí barvy;	azoly (ekonazol,
			pH kolem 4,5	pevně adheruje	před menses,	mikonazol,?)
				ke stěnám	v graviditě	p.o.: flukonazol,
						itrakonazol
6 b	nepurulentní	pseudohyfy, epitelie