16.12.2003 Záněty pochvy jsou nejčastější příčinou poševního fluoru. Nejběžnějším typem těchto zánětů je vulvovaginální kandidóza, následuje bakteriální vaginóza a dále trichomonóza. Ke vzniku těchto zánětů přispívá narušení rovnováhy prostředí pochvy. Udržování této rovnováhy je velmi složitým procesem, do nějž vstupuje řada faktorů, mezi které patří funkčnost imunitního systému, hormonální vlivy, acidita poševního prostředí a složení poševní mikroflóry. Mezi negativně působící vlivy, které podporují vznik zánětu, patří například hormonální antikoncepce, přítomnost nitroděložního tělíska, těhotenství, diabetes mellitus, hormonální nerovnováha, promiskuita, poruchy imunity a další faktory.

Složení poševní mikroflóry je u každé ženy individuální a je proměnlivé. Její základní součástí jsou laktobacily. Laktobacily jsou aerobní nebo fakultativně anaerobní nepohyblivé tyčky, kterých v současné době známe více než 80 druhů a některé z nich se účastní cytolýzy v odlupujících se buňkách vaginálního epitelu. Glykogen, který se při tom uvolňuje, je metabolizován laktobacily na glukózu a dále na laktát, jenž snižuje pH poševního prostředí. Fyziologické rozpětí pH v pochvě je od 3,8 do 4,2. Tyto skutečnosti jsou významné pro obranu nitrovaginálního prostředí proti infekcím. Laktobacilus tím, že zajišťuje kyselé pH pochvy, přispívá k obraně proti patogenním mikrobům, protože právě takové prostředí je nutné k průběhu reakce, ve které je z peroxidu vodíku uvolňován kyslík, toxický pro patogenní mikroby.
Terapie zánětů pochvy může být dnes, kdy lze identifikovat vyvolávající agens, etiologická. Praxe ovšem ukazuje, že úspěšnost terapie není vždy uspokojivá a relapsy onemocnění či reinfekce jsou poměrně častým jevem, a to u všech typů zánětů, tedy bakteriální vaginózy, kandidózy i trichomonózy. Z těchto důvodů se hledají nová léčiva, doplňující specifickou terapii vaginálních infekcí. Vzhledem k závažné roli, kterou v udržení zdravého prostředí v pochvě a v obraně proti infekcím hraje fyziologická mikroflóra vagíny, zaměřila se pozornost právě na ni a její podporu. Jde o skupinu přípravků označovaných jako prebiotika a probiotika, které se užívají kromě oblasti gynekologie i v léčbě a prevenci střevních onemocnění. Prebiotika ve formě potravinových doplňků stimulují kolonizaci tlustého střeva laktobacily, čímž brání růstu patogenních mikroorganismů v tomto prostředí. Probiotika jsou přípravky obsahující živé bakterie, nejčastěji laktobacily a bifidobakterie. Používají se (obdobně jako prebiotika) také v oblasti gastroenterologie, kde jsou podávána buď ve formě kysaných mléčných výrobků, nebo jako perorální přípravky. Další oblastí použití probiotik je právě gynekologie, kde se užívají živé lyofilizované bakteriální kultury ve formě vaginálních tablet, které se osvědčily nejen jako doplňující léčba základní terapie antibiotiky a chemoterapeutiky při opakovaných vaginálních infekcích, ale i v prevenci jejich recidiv. Pravidelné do- plňování mléčných bakterií zabraňuje destrukci přirozené flóry a chrání pochvu před mikrobiálními infekcemi.
Do této skupiny probiotik patří na našem trhu dostupný, široce používaný a osvědčený přípravek Fermalac vaginal (Rougier), jehož základem je lyofilizát obsahující živé bakterie, které patří mezi fyziologickou vaginální flóru (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Streptococcus salivarius subsp. thermophilus).

Charakteristika

Fermalac vaginal je vysoce koncentrovaný stabilizovaný lyofilizát definovaných kmenů bakterií mléčného kvašení, rychle rostoucích při tělesné teplotě, které fermentují laktózu a sacharózu na laktát a inhibují růst širokého spektra patogenních mikroorganismů (Escherichia coli, Candida albicans, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Proteus vulgaris, Salmonella typhi murium, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa a dalších). Přípravek obsahuje v tvrdé želatinové vaginální tobolce minimálně dvě miliardy živých bakterií (Lactobacillus rhamnosus 85 %, Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus 10 %, Streptococcus salivarius subs. thermophilus 5 %), dále (jako pomocné látky) laktózu, kyselinu askorbovou a magnesium stearát.
Přípravek působí ochranně na poševní prostředí několikerým mechanismem účinku. Metabolická aktivita bakterií obsažených v přípravku je zdrojem peroxidu vodíku. Peroxid vstupuje do reakce, ve které je z něj působením myeloperoxidázy či laktoperoxidázy za přítomnosti iontů jodu, bromu a chloru v kyselém prostředí uvolňován kyslík, toxický pro patogenní mikroby. Optimální kyselé pH v poševním prostředí, bránící množení patogenních mikrobů, zajišťují laktobacily přeměnou glycidů na laktát. Za zvláště významný je považován i virocidní účinek bakterií mléčného kvašení vůči Herpes virus hominis typu 2, u kterého se předpokládá kauzální vztah ke vzniku nádorového bujení děložního čípku. Laktóza obsažená v přípravku má úlohu selektivního stimulátoru komenzálních a aplikovaných laktobacilů a spolupůsobí při produkci inhibitorů růstu patogenních mikroorganismů. Přípravek Fermalac vaginal se vyznačuje vysokou koncentrací definovaných bakteriálních kmenů, vysokou stabilitou a vitalitou bakterií.

Klinické studie

Laktobacily jsou používány v léčbě zánětů pochvy již od počátku 20. století a jejich účinnost v terapii zánětů pochvy byla předmětem řady klinických studií. Jedna z těchto studií, do které bylo zařazeno 214 pacientek s různými typy poševních zánětů, ukázala, že v podskupině pacientek s nespecifickou vaginitidou a monolia vaginalis vedl tento typ léčby k vyléčení zánětu, recidivy se neobjevovaly. Několik studií bylo provedeno přímo s přípravkem Fermalac vaginal. V jedné z nich byla zjišťována účinnost aplikace tohoto přípravku po dobu 4 až 10 týdnů při doléčování vulvovaginitid u dívek ve věku 12 až 18 let. Její výsledky ukázaly, že podávání přípravku signifikantně snížilo výskyt recidiv poševních zánětů u těchto pacientek a že tato léčba/prevence je dobře tolerována i u panen. Pokud došlo k recidivě, pak použití přípravku prodlužovalo interval mezi onemocněními, po předchozí aplikaci přípravku byl při recidivě (pokud k ní došlo) častěji nalezen odlišný patogen než při původním onemocnění. Další studie zkoumala účinnost přípravku Fermalac vaginal v monoterapii poševních zánětů. Výsledky ukázaly, že nejvhodnější indikační oblastí přípravku jsou záněty pochvy, u kterých kontrastuje jasný klinický obraz s chudým mikrobiologickým nálezem. Nárazová léčba přípravkem Fermalac vaginal s následným intervalovým doléčením představuje podle autorů studie nadějnou alternativu možnosti trvalého vyléčení torpidních recidivujících kolpitid bakteriálního původu včetně prevence recidiv. Během studie nebyly zaznamenány žádné nepříznivé vedlejší účinky léčby.
V jiné studii byla testována účinnost přípravku Fermalac vaginal v prevenci kolpitid u těhotných žen. Do studie bylo zařazeno celkem 411 žen. Přípravek byl podáván v dávce 1 kapsle dvakrát týdně po celou dobu těhotenství, kontrolní skupinu tvořily ženy bez prevence. Výsledky ukázaly, že ve skupině, ve které byl přípravek aplikován, byl signifikantně nižší výskyt kolpitid. Přípravek byl gravidními ženami dobře tolerován a prevence byla úspěšná i při relativně nízkém dávkování. Účinností přidání přípravku Fermalac vaginal ke kombinované léčbě bakteriálních vaginóz (miconazol + metronidazol) se zabývala další studie. Fermalac vaginal byl léčebně podáván 10 dnů, poté preventivně dvakrát týdně po dobu 5 až 8 týdnů. Léčba byla úspěšná u srovnatelného počtu žen v obou skupinách, ale u žen, kterým nebyl přípravek Fermalac vaginal aplikován, se v několika případech objevila v pochvě mykotická infekce, zatímco u žen, jimž byl přípravek podáván, se tato infekce neobjevovala. Jiná ze studií se zabývala účinností přidání přípravku Fermalac vaginal k fluconazolu při léčbě recidivující a chronické vulvovaginální kandidózy. Ve skupině s kombinovanou léčbou byly výsledky terapie lepší než ve skupině bez podávání tohoto probiotického přípravku.

Indikace

Přípravek Fermalac vaginal se používá k obnově fyziologických bakteriálních poměrů v pochvě. Bývá to například po předchozí léčbě kandidové, trichomonádové anebo bakteriální kolpitidy nebo jako doplnění této léčby. Další indikací je prevence patologických změn poševní flóry při aplikaci některých léčiv, která zhoršují poměry v pochvě (například antikoncepčních přípravků podávaných perorálně nebo zaváděných do vagíny, nebo při léčbě antibiotiky). Fermalac vaginal by měly užívat rovněž ženy používající kontracepční gely, poševní výplachy a vaginální přípravky, jež všechny mění poševní flóru. Přípravek lze preventivně používat i v průběhu gravidity, před gynekologickými výkony nebo kauterizací a po nich. Fermalac vaginal mohou užívat dospělé i mladistvé ženy, přípravek se může používat i v průběhu gravidity a v období kojení.

Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce

Kontraindikace přípravku Fermalac vaginal nejsou známy. Z nežádoucích účinků se může vyskytnout přecitlivělost na některou ze složek přípravku. Přecitlivělost by se projevila jako zesílení lokálního pálení v pochvě. Interakce nebyly popsány.

Dávkování a způsob podání

Fermalac vaginal je k dispozici v balení po 10 vaginálních tobolkách. Léčebně se zavádí 1 tobolka denně hluboko do pochvy po dobu 10 dnů ihned po skončení příslušné specifické léčby kolpitidy, po chirurgické léčbě nebo kauterizaci.
Profylakticky se zavádí 1 tobolka jednou až dvakrát týdně hluboko do pochvy u pacientek užívajících perorální kontraceptiva nebo antibiotika, nebo dvakrát ročně po dobu 10 dnů u pacientek užívajících perorální kontraceptiva. Tobolky se zavádějí přiloženým aplikátorem nebo rukou. V průběhu léčby se nesmějí aplikovat výplachy pochvy antiseptickými přípravky, protože by byly ohroženy bakterie obsažené v přípravku.

Literatura
Bruce AW, Reid G. Probiotics and the urologist. Can J Urol 2003;10:1785-1789.
Cadieux P, et al. Lactobacillus strains and vaginal ecology. JAMA 2002;287:1940-1941.
Hatala M, Pokorný P. Klinické hodnocení přípravku Fermalac (R-Rougier, Canada) v prevenci a léčbě bakteriálních vaginóz. Gynekolog 1999;8:46.
Chlebeček J, Reich I. Fermalac Vaginal (Rougier Inc.) in the prevention of colpitis in pregnancy. Česk Gynekol. 1993;58:237-238.
McGroarty JA, Reid G. Detection of a Lactobacillus substance that inhibits Escherichia coli. Can J Microbiol 1988;34:974-978.
Reid G, et al. Lactobacillus inhibitor production against Escherichia coli and coaggregation ability with uropathogens. Can J Microbiol 1988;34:344-351.
Reid G, Bruce AW. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J 2003;79:428-432.
Svárovský J. Vaginální fluor - evergreen gynekologické praxe. mediNews 2003,2:148-151.

Poznámka:
Statut přípravku: léčivý přípravek, není vázán na lékařský předpis. Úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění: viz Číselník VZP. Další přípravky s obdobným složením: viz databáze AISLP (léčivé přípravky) nebo aktuální verze Remedia Compendium.